Proceso de atención de enfermería en el puerperio inmediato

23 marzo 2024

AUTORES

  1. Ana María García-Belenguer Montón. Matrona Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Sara Gimeno Sanjuan. Matrona Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Ana del Valle Rodríguez Delgado. Matrona Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Celia Sánchez Álvarez. Matrona Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Adela Villarreal Pellegero. Matrona Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Carlota Enguita Guinovart. Matrona Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

El puerperio se entiende como el período transcurrido desde la finalización del parto hasta 40 días después de éste. Es el periodo de tiempo que transcurre desde el alumbramiento hasta la aparición de la primera menstruación.

Se entiende por puerperio inmediato las primeras 24 horas tras el alumbramiento.

Su duración aproximada es de 6 a 8 semanas y se caracteriza por la involución de las modificaciones anatómico-fisiológicas que se producen durante el embarazo y el parto.

PALABRAS CLAVE

Puerperio, hemorragia postparto, embarazo.

ABSTRACT

The puerperium is understood as the period from the end of childbirth until 40 days after delivery. It is the period of time from delivery to the onset of the first menstrual period.

The immediate postpartum period is defined as the first 24 hours after childbirth.

It lasts approximately 6 to 8 weeks and is characterised by the involution of the anatomical and physiological changes that occur during pregnancy and childbirth.

KEY WORDS

Puerperium, postpartum haemorrhage, pregnancy.

INTRODUCCIÓN

CONTEXTUALIZACIÓN DEL CASO E IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL PUERPERIO INMEDIATO Y LOS CARACTERÍSTICOS DEL CASO:

Durante el puerperio inmediato podemos distinguir un período de tiempo de 2 horas tras el parto, durante el cual el útero consigue la hemostasia definitiva. Este es el período en el que hay mayor riesgo para la mujer por peligro de hemorragia; ello hace aconsejable que permanezca este tiempo en una zona de vigilancia especial1,2. Es la etapa del puerperio inmediato de mayor cambio en la mujer1.

Involución de órganos reproductores y cambios físicos generales:

  1. Involución del útero: éste disminuye de tamaño por un proceso de contracción y retracción. Esta disminución se inicia después de la expulsión de la placenta mediante la contracción tónica del útero3. Tras el alumbramiento el fondo uterino se encuentra a 2 traveses de dedo por encima del ombligo y con consistencia firme por las contracciones. Inmediatamente después del parto el útero debe tener una forma redondeada, contraído y tener una consistencia dura4.

 

En los datos clínicos de nuestra paciente, tras el parto, se indica: una altura de fondo uterino (AFU) de 3 cm por encima del ombligo, dice estar desviado a la derecha y no contraído.

  1. Entuertos: contracciones uterinas intermitentes y dolorosas que favorecen la involución del cuerpo uterino, siendo más frecuentes las primeras horas del postparto y siendo estos acentuados con la lactancia4.
  2. Loquios: constituyen la principal secreción uterina. Están formados por sangre, células residuales necróticas, moco, tejido decidual… Los primeros días son de color rojo debido a su mayor contenido hemático y de un olor fuerte. El primer día (puerperio inmediato) deben tener un color rojo4. La observación de los loquios, su cantidad, duración, color y olor es esencial para identificar un proceso infeccioso.
  3. Cambios endometriales: tras el parto, la decidua inicia su desprendimiento desde la parte superior del útero, dando origen a los loquios. La capa basal de la decidua, en contacto con el miometrio, inicia esta regeneración, mediante la proliferación de glándulas que cubren toda superficie uterina, incluyendo el lecho placentario y favoreciendo la cicatrización de dicha zona5.
  4. Cuello uterino o cérvix: después del parto el cuello uterino está descendido, edematoso y blando. Inicia su personal involución, volviéndose grueso y reduciendo su dilatación, lo que favorece la evacuación de los loquios. El orificio cervical externo no consigue involucionar y restituirse a sus condiciones previas a la gestación, adoptando una forma más elíptica y menos redondeada4.
  5. Vagina, vulva y periné: la vagina disminuye de calibre después del parto. El himen queda reducido a restos cicatrízales, denominados carúnculas mirtiformes, que son propios de la mujer que ha tenido un parto vaginal. Las mujeres que lactan presentan un retraso mayor en la regeneración de la vagina debido a la falta de estrógenos, lo que produce sequedad. Los músculos del suelo pélvico se quedan laxos tras el parto, por lo que se recomienda hacer ejercicios de Kegel. Las hemorragias irán desapareciendo progresivamente4. La paciente presenta una episiorrafia medio lateral derecha sin signos de hematoma. También se observan presencia de hemorroides.
  6. Piel: desaparecen las alteraciones cutáneas, como las hemorragias capilares, las petequias, etc. Las estrías rojo-azuladas palidecen con el tiempo, y disminuye la pigmentación oscura de la línea alba y de los pezones, aunque este proceso es muy lento2. Nuestra paciente, tiene palidez de piel y mucosas. Tiene la piel fría y sudorosa y ligeras varices en las piernas.
  7. Peso: durante el puerperio se pierde peso, aunque no todo el que se ha incrementado durante la gestación. Con la evacuación total del útero en el parto se pierden unos 5 kg a los que se añaden durante el puerperio unos 3-4 kg perdidos por el aumento de la diuresis tras el parto 4. En el parto de la paciente, la placenta peso 800 gramos. En la hemorragia tras el alumbramiento perdió más de 400 ml.
  8. Función renal: tras el parto hay un aumento de la diuresis. A nivel vesical es importante destacar la posible presencia de atonía del útero, sobre todo después de partos prolongados, fetos macrosómicos o partos instrumentados. Esto puede derivar en la aparición de un globo vesical doloroso. Este globo vesical imposibilita la involución del útero, pudiendo provocar una hemorragia postparto4. La paciente no tiene reflejo miccional debido a parto prolongado (15 horas), feto macrosómico (4150 gramos) y parto instrumentado mediante aplicación de fórceps. No se realizó sondaje vesical en paritorio.
  9. Aparato digestivo: durante los primeros días, puede producirse hipoperistaltismo intestinal por la recolocación de los órganos y normalización del funcionamiento2. El estreñimiento es el principal síntoma que sufren la mayoría de las puérperas, mediado por factores como la presencia de hemorroides o el miedo al dolor por la presencia de la episiotomía. En el parto vaginal, la tolerancia a líquidos debe empezar a los 1-2 horas tras el. Parto y desués instaurar dieta normal
  10. Nuestra paciente refiere estreñimiento crónico exacerbado con el parto4.
  11. Pared abdominal: debido a la distensión durante el embarazo podrán aparecer estrías cutáneas. Pierde su tonicidad y se observa diástasis de los músculos rectos4.
  12. Constantes vitales: La frecuencia cardiaca (FC) y la tensión arterial (TA) disminuye tras el parto, hasta llegar a los valores normales. La temperatura debe ser vigila en las primeras horas tras el alumbramiento ya que nos puede indicar complicaciones como infección, hemorragia, deshidratación4. Las constantes de la paciente tras el parto son: TA 140/85; FC: 95 lpm. Pulso débil y filiforme. Respiración rápida y superficial.
  13. Cambios en las glándulas mamarias: Tras el parto es importante el comienzo temprano de la lactancia, si la madre así lo desea. Se debe poner al recién nacido al pecho de la madre, ya que la succión será la que estimula la secreción de prolactina para la producción de la leche materna, y de esta manera la crecida de la leche será más temprana.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO DE LA PACIENTE SEÑALANDO LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS TENIDOS EN CUENTA:

Nos encontramos ante un caso de puerperio inmediato en el que el principal diagnóstico de la paciente es la hemorragia postparto.

La hemorragia postparto se define como la pérdida de sangre que supera los 500 ml en un parto vaginal. La hemorragia postparto primaria es aquella que se produce dentro de las primeras 24 horas posteriores al parto. Un número elevado de casos se producen debido a la atonía uterina. Se define como atonía del útero a la incapacidad del útero de contraerse adecuadamente antes del nacimiento3,4.

Nuestra paciente sufre una hemorragia postparto ya que ha sufrido sangrado mayor a 400 ml. Los signos y síntomas que nos han llevado a pensar en que el diagnóstico principal sea la hemorragia postparto son: parto prolongado, parto instrumental con fórceps, feto macrosómico, gestación pretérmina, episiotomía y anemia.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA, VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar normalmente.

La paciente respira por sí misma, sin ayuda mecánica, respiración rápida y superficial.

Recomendable administrar oxigenoterapia con gafas nasales. La FC se encuentra ligeramente aumentada, teniendo en cuenta que es una situación de postparto, posiblemente por los esfuerzos del corazón por compensar la hemorragia.

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente/hidratación.

Su IMC es normal: 20 Kg/m.

Dice tener mucha sed una hora después del parto. Administración de sueroterapia para evitar la administración.

3. Necesidad de eliminación.

Estreñimiento crónico exacerbado en el embarazo. Pendiente micción espontánea (no sondaje vesical en el paritorio).

Hemorragia postparto abundante (más de 400 ml) que cede tras masaje uterino continuado y la administración rápida Oxitocina 20 UI en 500 ml de suero fisiológico. No tiene reflejo miccional tras el parto.

4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas.

La paciente apenas puede movilizar las piernas debido a la analgesia epidural. Presenta ligeras varices en las piernas.

5. Necesidad de dormir y descansar.

Verbaliza sentirse muy cansada.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse.

Sin alteración observada.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.

Temperatura normal: 36ºC.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Palidez de piel y mucosas; piel fría y sudorosa.

Cuidados de la episiorrafia mediolateral derecha sin signos de hematoma.

9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

Presenta alergia a la penicilina y derivados.

Lleva canalizada vía con Abocath nº 18 en extremidad superior derecha y perfusión de 10 UI oxitocina, colateral: suero Ringer Lactato.

Tratamiento prescrito: Oxitocina 10 UI en 500 cc SF durante 3 horas postparto, Voltaren retard 1 c/12 horas, Nolotil s/dolor y hielo en periné.

10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

Se encuentra consciente, orientada, nerviosa y agitada, con la mirada perdida. Le cuesta mantener la atención.

11. Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.

Sin alteración observada.

12. Necesidad de ocuparse de algo de manera que su labor tenga un sentido de realización personal.

Sin alteración observada.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas.

Sin alteración observada.

14. Necesidad de aprender, descubrir, satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.

La paciente dice no precisar educación maternal debido a dos embarazos anteriores6.

 

DIAGNÓSTICOS (NANDA), OBJETIVOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC)

Riesgo de infección (00004) r/c procedimiento invasivos (episiotomía).

Objetivos (NOC).

  • Control del riesgo.
  • Curación de la herida: por primera intención.

 

Intervenciones (NIC).

  • Técnicas adecuadas de higiene, protección personal y lavado de manos.
  • Cuidados del catéter venoso periférico, catéter epidural y episiorrafia.

 

Riesgo de shock (00205) r/c hemorragia postparto.

Objetivos (NOC).

  • Prevención del shock hipovolémico.

 

Intervenciones (NIC).

  • Comprobar el estado circulatorio, presión sanguínea, color y Tº de la piel, sonidos cardiacos, frecuencia y ritmo cardiaco, presencia/calidad de pulsos periféricos.
  • Observar si hay signos de oxigenación tisular inadecuada, intranquilidad, aumento de la ansiedad y cambios en el estado mental.

 

Deterioro de la integridad tisular (00044) r/c alteración de la circulación sanguínea r/c episiorrafia.

Objetivos (NOC).

  • Curación de la herida: por primera intención.

 

Intervenciones (NIC).

  • Higiene de los genitales.
  • Cura de la herida quirúrgica (episiorrafia).
  • Protección contra las infecciones.

 

Déficit de volumen de líquidos (00027) r/c pérdida activa del volumen de líquidos m/p hemorragia abundante en el parto.

Objetivos (NOC).

  • Equilibrio electrolítico y ácido-base.
  • Equilibrio hídrico.
  • Hidratación.

 

Intervenciones (NIC).

  • Terapia intravenosa. Manejo de líquidos/electrolitos.
  • Monitorización de signos vitales. Vigilancia.
  • Disminución de la hemorragia.

 

Retención Urinaria (00023) r/c  obstrucción urinaria m/p globo vesical postparto.

Objetivos (NOC).

  • Vaciado de la vejiga.

 

Intervenciones (NIC).

  • Sondaje vesical evacuatorio.

 

Estreñimiento (00011) r/c Disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal m/p incapacidad para eliminar las heces.

Objetivos (NOC)

  • Conseguir la eliminación intestinal.

 

Intervenciones (NIC).

  • Dieta rica en residuos y fibra.
  • Si hay estreñimiento acusado y no se consigue la evacuación se instaurará un tratamiento higiénico-dietético, consultar con el médico la posibilidad de usar laxante o enema.

 

Ansiedad (00146) r/c estrés posparto m/p sensación de ahogo.

Objetivos (NOC).

  • Autocontrol de la ansiedad.

 

Intervenciones (NIC).

  • Explicar cuidados y actividades programadas, así como las sensaciones que puede experimentar.

 

Fatiga (00093) r/c trabajo de parto m/p falta de aire.

Objetivos (NOC).

  • Conservación de la energía.

 

Intervenciones (NIC).

  • Fomentar el descanso.
  • Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.

 

EVALUACIÓN

Tras el control de constantes colocamos mascarilla de oxígeno al 100%, reponemos la saturación de oxígeno en 5 minutos.

Al haber perdido gran cantidad de sangre reponemos líquidos con una fluidoterapia agresiva, evitando así el riesgo de shock hipovolémico.

Realizamos sondaje vesical evacuatorio ya que ha perdido el reflejo miccional por la larga duración del parto. Vaciamos la vejiga para dejar espacio al útero. Se realiza la maniobra de Credé favoreciendo la involución uterina. Con la aplicación de Oxitocina a chorro el útero comienza a contraerse progresivamente llegando a controlar la hemorragia en 10 minutos.

 

CONCLUSIONES

El papel de la enfermería y en este caso de la matrona es clave para la adaptación al nuevo rol materno. Existen multitud de cambios tanto corporales como psicológicos tras un parto. Los cuidados necesarios deben de ser implementados en todos los casos, por ellos es necesario realizar un plan de cuidados estandarizado en el hospital, así después se podrá adaptar de manera individualizada a cada mujer.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Cárdenas GB, Fierro BEC, Contento VRG. Atención de enfermería durante el puerperio en un hospital de Machala, Ecuador. Enferm Investiga Investig Vincul Docencia Gest [Internet]. 2018 [citado el 15 de enero de 2024];3(1):21–5. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=6538727
  2. Usandizaga JA, De la Fuente P. Tratado de Obstetricia y Ginecología, Vol 1. Obstetricia, Madrid: MacGraw-Hill. Interamericana, 1997. [citado el 15 de enero de 2024
  3. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Puerperio normal y patológico [Internet]. Sego.es. [citado el 15 de enero de 2024]. Disponible en: https://bibliotecavirtual.sego.es/uploads/app/1297/elements/file/file1681377837.pdf.
  4. Núñez G, Llanos M, Monedero G, Chua JM. PROTOCOLO DEL PUERPERIO NORMAL [Internet]. Chospab.es. [citado el 15 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/03c948ec17532bbc15a8c229f2f0a77a.pdf
  5. Guía de Práctica Clínica de Atención al embarazo y puerperio Guiasalud.es. [citado el 15 de enero de 2024]. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2020/11/gpc_533_embarazo_aetsa_compl_en_caduc.pdf
  6. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de cuidados de Enfermería. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 16 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/

 

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