Proceso de atención de enfermería en el tromboembolismo pulmonar. Caso clínico.

AUTORES

1. Vanesa Jiménez Millán. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
2. Raquel Cristina Egea González. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
3. Mirian Sarrablo Iranzo. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
4. Ana Cristina Angulo Palacín. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
5. Esther María Martínez Laborda. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
6. Verónica Costa Navascués. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

RESUMEN

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la consecuencia de la migración de un trombo venoso que produce la oclusión de uno o más vasos de la circulación pulmonar. En el 90-95 % de los casos se produce por la migración de un émbolo del territorio ileo-femoral. Es la tercera causa de muerte cardiovascular, tras la enfermedad coronaria y los accidentes cerebrovasculares. La manifestación clínica más frecuente es la disnea de aparición brusca e inexplicable. También puede cursar con taquipnea, dolor torácico pleurítico, hemoptisis, y en los casos más graves, puede manifestarse con síncope, shock e hipotensión. El diagnóstico debe combinar la sospecha clínica, los resultados del Dímero D y las pruebas de imagen.

Tras la presentación de un caso clínico de un paciente con diagnóstico de TEP, y su valoración según las catorce necesidades de Virginia Henderson, se realizará un Proceso de Atención de Enfermería mediante la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Tromboembolismo pulmonar, proceso de atención de enfermería, NANDA, NIC,NOC.

ABSTRACT

Pulmonary thromboembolism (PE) is the consequence of the migration of a venous thrombus that causes the occlusion of one or more vessels of the pulmonary circulation. In 90-95% of cases it is produced by the migration of an embolus from the ileo-femoral territory. It is the third leading cause of cardiovascular death, after coronary heart disease and strokes. The most common clinical manifestation is sudden and unexplained dyspnoea. It can also present with tachypnea, pleuritic chest pain, hemoptysis, and in the most severe cases, it can manifest with syncope, shock and hypotension. The diagnosis should combine clinical suspicion, D-Dimer results, and imaging tests.

After the presentation of a clinical case of a patient with a diagnosis of PTSD, and its assessment according to the fourteen needs of Virginia Henderson, a Nursing Care Process will be carried out using the NANDA, NIC and NOC taxonomy.

KEY WORDS

Pulmonary thromboembolism, nursing care process.

INTRODUCCIÓN

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la consecuencia de la migración de un trombo venoso que produce la oclusión de uno o más vasos de la circulación pulmonar. Dependiendo de la localización, grado y extensión de esta obstrucción se producen distintas alteraciones en la función cardiovascular y pulmonar. Aunque el origen del émbolo puede ser una trombosis venosa de cualquier localización, el 90-95% de los casos procede del territorio ileo-femoral.

Es la tercera causa de muerte cardiovascular, tras la enfermedad coronaria y los accidentes cerebrovasculares.

El análisis siempre debe empezar por la probabilidad clínica del diagnóstico TVP/TEP, basándose en los factores de riesgo presentes: antecedentes de TEV anteriores, edad avanzada (70 años), cáncer activo (especialmente pulmón, páncreas, colorrectal, riñón y próstata), poca movilidad por trauma o cirugía reciente, daño neurológico o uso de férulas de inmovilización, viajes prolongados, portadores de catéteres intravenosos, embarazo, anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal con estrógenos, obesidad, trombofilias adquiridas (mutación de factor V Leiden o gen de protrombina y deficiencias de proteína S, C o antitrombina), síndrome antifosfolípidos, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome nefrótico, hiperhomocisteinemia, policitemia vera, trombocitosis esencial o hemoglobinuria paroxística nocturna¹.

La epidemiología del TEP es difícil de determinar porque puede permanecer asintomática o su hallazgo puede ser accidental. En algunos casos, la primera presentación suele ser la muerte súbita. Según lo estimado sobre la base de un estudio epidemiológico, más de 317.000 muertes se relacionaron con TEV en seis países de la Unión Europea (con una población total de 454,4 millones) en 2004. De estos casos, el 34% presentó TEP mortal súbito y el 59% fueron muertes por TEP que permanecen sin diagnosticar durante la vida. Solo el 7% de los pacientes que fallecieron precozmente fueron correctamente diagnosticados de TEP antes de la muerte².

Se estima una incidencia aproximada de TEP de un caso por cada 1.000 habitantes al año, aunque es probable que la incidencia real sea mayor. Según datos del Ministerio de Sanidad, en España durante el año 2010 se diagnosticaron 22.250 casos de TEP, con una mortalidad durante el ingreso del 8,9% ³.

La manifestación clínica más frecuente y a menudo la única, es la disnea de aparición brusca y causa inexplicable. La disnea, la taquipnea o el dolor torácico se presentan en más del 90% de los pacientes con TEP. El síncope es raro, pero es una presentación importante de TEP, ya que puede ser indicio de una reducción grave de la reserva hemodinámica. En los casos más graves, puede haber shock e hipotensión arterial. El dolor torácico pleurítico, combinado o no con disnea, es una de las presentaciones más frecuentes. Suele estar causado por la irritación pleural debida a émbolos distales, y puede estar acompañado por hemoptisis⁴.

Ninguna prueba aislada es lo suficiente sensible y específica como para confirmar o descartar la presencia de TEP agudo sintomático. El diagnóstico debe combinar la sospecha clínica, los resultados del Dímero D y las pruebas de imagen.

• Dímero D. Elevación del Dímero D en presencia de trombosis aguda debido a la activación simultánea de la coagulación y la fibrinolisis. Tiene alta sensibilidad, pero baja especificidad, porque su elevación también se asocia a otras situaciones clínicas.
• Angiografía torácica por tomografía computarizada multidetector. Es la prueba de imagen de elección.
• Gammagrafía pulmonar. Se reserva a pacientes con alergia a contraste yodado, insuficiencia renal o mujeres embarazadas.
• Ecografía venosa de extremidades inferiores. Es el método de elección para la detección de TVP concomitante en pacientes con TEP. Aproximadamente el 50% de los pacientes con TEP agudo sintomático presentan TVP concomitante en el momento del diagnóstico, de las cuales solo la mitad son sintomáticas.
• Angiorresonancia pulmonar. Utiliza como contraste el gadolinio, por lo que se podría reservar para pacientes con alergia al contraste yodado⁵.
• Ecocardiografía. Se pueden observar hallazgos de sobrecarga y disfunción de la presión del VD.

Existen diversos tipos de tratamientos para el TEP. El tratamiento inicial tiene como objetivo la estabilización médica del paciente y el alivio de los síntomas, la resolución de la obstrucción vascular y la prevención de las recurrencias. La prioridad a la hora de conseguir estos objetivos depende de la gravedad del paciente. En la mayoría de las ocasiones, todos los objetivos se alcanzan con el tratamiento anticoagulante convencional, que evita la progresión del trombo mientras el sistema fibrinolítico endógeno resuelve la obstrucción vascular y se desarrolla la circulación colateral⁵.

• Tratamiento anticoagulante:
• Antagonistas de la vitamina K (Sintrom o Warfarina). Se toma por vía oral y son muy seguros y eficaces, pero tienen el inconveniente de que requieren controles periódicos para ajustar las dosis.
• Heparina de bajo peso molecular. Se inyecta por vía subcutánea. Son eficaces y seguras pero tienen el inconveniente de que no todos los pacientes lo toleran de forma adecuada y se debe plantear alternativas a largo plazo (cuando el paciente lleva inyectándose diariamente durante meses o años). Asimismo, se tiene que tener en cuenta que son caras.
• Anticoagulantes orales de acción directa. Se denominan “nuevos anticoagulantes”. Se administran por vía oral, son igual de eficaces que el Sintrom, tienen la ventaja de que no requieren controles para ajustar las dosis y son más seguros que el Sintrom y la Warfarina, ya que producen menos hemorragias. No están financiados para los pacientes con TEP o TVP⁶.
• Trombolisis: los fármacos utilizados son estreptoquinasa, urokinasa y alteplasa, siendo éste último el trombolítico de elección por ser el que menor tiempo de infusión requiere (dos horas). El mayor beneficio se observa cuando el tratamiento se inicia en las primeras 48 horas desde el inicio de los síntomas. Es el tratamiento de elección en pacientes con TEP de alto riesgo que se presentan con shock cardiogénico o hipotensión arterial persistente, con muy pocas contraindicaciones absolutas. El tratamiento trombolítico no debe utilizarse en pacientes con TEP de bajo riesgo.
• Embolectomía pulmonar quirúrgica: se utiliza en pacientes con TEP que pueden necesitar reanimación cardiopulmonar, en pacientes con contraindicaciones o con respuesta inadecuada a la trombolisis, y en aquellos que tienen un foramen oval persistente y trombos intracardiacos.
• Embolectomía y fragmentación percutánea con catéter: aunque la evidencia disponible se limita a algunos casos clínicos, este tipo de procedimiento puede realizarse como una alternativa a la trombolisis cuando haya contraindicaciones absolutas, como tratamiento coadyuvante cuando la trombolisis ha fallado para mejorar el estado hemodinámico o como una alternativa a la cirugía cuando no se pueda realizar un bypass cardiopulmonar de forma inmediata⁷.

La prevención del tromboembolismo pulmonar irá encaminada a la prevención de la trombosis venosa profunda. En el paciente ambulatorio se aconseja realizar ejercicio, evitar la obesidad, no fumar y evitar los anticonceptivos orales, si hay más factores de riesgo asociado. En el paciente hospitalizado en situación de riesgo como la cirugía, fracturas, reposo en cama o arritmias, prevenir con un tratamiento anticoagulante para evitar la formación de trombos, favorecer la deambulación precoz, uso de medias compresivas etc.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es elaborar un plan de cuidados de enfermería en el paciente con tromboembolismo pulmonar, a través del estudio de un caso clínico.

Una vez realizada la valoración del paciente según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, se han establecido los principales diagnósticos, y se han elaborado unos objetivos e intervenciones, orientados en el tratamiento y evolución del paciente.

METODOLOGÍA

Se han revisado las publicaciones más recientes de las diferentes bases de datos como Pubmed, Medline, Cuiden y Science Direct.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes personales:

• Síndrome ansioso-depresivo.
• IQ: Histerectomía y doble anexectomía por miomatosis uterina (febrero 21).
• Ex fumador (IAP 33).

Antecedentes familiares:

• Hermana con TEP antes de los 30 años en relación a fractura pélvica.
• Madre con TVP de repetición y TEP.
• Padre con neoplasia y TEP en menos de 60 años.
• Tías con ETV.

Alergias:

• No conocidas.

Medicación actual:

• Paroxetina 20 mg (1-0-0).

Exploración general:

• TA 143/96, FC 113 lpm, SatO2 100% basal.
• Escala Glasgow: 15.
• Escala dolor EVA: 4.
• Escala Barthel: 20.
• Escala Norton: 100.
• Consciente, orientado, normohidratado, normocoloreado. Eupneico y sin disnea en reposo. Signos meníngeos negativos. No rigidez de nuca.
• AC: tonos cardiacos rítmicos a 102 lpm.
• AP: normoventilación.
• Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. Peristaltismo normal.
• EEII: sin edemas ni signos de TVP.

Pruebas diagnósticas:

• ECG: ritmo sinusal a 102 lpm, sin alteraciones agudas de la repolarización.
• AS: BQ: glucosa 114, urea 30, CR 0.56, FG 111, Na 138, K 4.1, ProBNP 40,2. Hemograma: leucocitos 8700 (77% neutrófilos), hematíes 4,59, HB 11.5, Hto 35.3%, VCM 76,8, plaquetas 236. Coagulación: Dimero D 3988, resto sin alteraciones.
• Rx tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas.
• Rx parrilla costal: sin lesiones óseas agudas.
• TAC pulmonar: Se observan defectos de repleción en las arterias lobar inferior derecha y sus ramas segmentarias y en arteria lobar inferior izquierda y sus ramas segmentarias en relación con tromboembolismo pulmonar bilateral. No se observan signos de sobrecarga cardíaca derecha. En el lóbulo inferior derecho, segmento basal-anterior, se observa una consolidación de localización subpleural y con vidrio alrededor sugerente de pequeño infarto pulmonar. No se observan otras alteraciones parenquimatosas significativas.

Diagnóstico: TEP bilateral sin signos de sobrecarga cardíaca derecha. Pequeño infarto pulmonar en lóbulo inferior derecho.

• Doppler de miembros inferiores: Estudio ecográfico Doppler de sistema venoso profundo de ambas EEII desde vena femoral común hasta tramo inicial de tronco tibioperoneo. Ambos sistemas venosos profundos permeables, comprensibles y sin signos de ocupación trombótica en todos sus segmentos visualizados. Ambas VSI permeables en su cayado.
• Ecocardiograma: sin alteraciones significativas.

Evolución:

Paciente de 48 años que acude a urgencias por dolor costal derecho y disnea súbita, con diagnóstico de Tep Bilateral y pequeño infarto pulmonar. Consciente y orientada, independiente para las actividades de la vida diaria.

Mantiene saturaciones basales de oxígeno en 98%. Refiere dolor a punta de dedo en hemitórax derecho, que aumenta con la inspiración profunda y algunos movimientos. Refiere dificultad para la inspiración y algún esputo escaso con restos hemáticos.

La paciente permanece los dos primeros días en reposo absoluto, posteriormente tolera la deambulación por la habitación sin disnea.

Se inicia el tratamiento con anticoagulantes orales (Sintrom) y heparina de bajo peso molecular según pauta de hematología hasta INR en rango, sin complicaciones.

Además, durante el ingreso, se administra analgésicos, benzodiazepinas para conciliar el sueño, el antidepresivo de tratamiento domiciliario y laxantes para resolver el estreñimiento debido al reposo en cama.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración: disnea al movimiento de aparición súbita.

2. Alimentación/Hidratación: escaso apetito.

3. Eliminación: continencia urinaria y fecal.

4. Movilización: en la fase aguda está en reposo. Una vez comenzado el tratamiento anticoagulante, se favorece la sedestación.

5. Sueño/Descanso: insomnio debido al dolor. Durante el ingreso, toma medicación para conciliar el sueño.

6. Vestirse/desvestirse: al ingreso totalmente independiente, durante los primeros días mientras permanezca en reposo, necesita ayuda. Barthel al ingreso: 100, Barthel al 1º día: 70, Barthel al alta: 100.

7. Temperatura corporal: sin alteraciones. Afebril.

8. Higiene y estado de la piel: piel normocoloreada y normohidratada. Ausencia de lesiones. Escala de Norton al ingreso: 20. Escala de Norton durante el ingreso: 17. Escala de Norton al alta: 20. Escala de Braden 1º día 20, Braden al alta 23.

9. Seguridad en el entorno: Glasgow 15.

10. Comunicación: consciente y orientado, preocupado por su situación.

11. Religión/creencias: no se valora.

12. Realización personal y autoestima: diagnosticada de síndrome ansioso-depresivo en tratamiento con paroxetina 20 mg.

13. Actividades recreativas/ocio: no se valora.

14. Aprendizaje: conocimientos deficientes de la enfermedad.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CON TEP

A partir de los datos obtenidos con los principales diagnósticos (NANDA) se elabora unos objetivos (NOC) e intervenciones (NIC), orientados en el tratamiento y la evolución ^{9, 10, 11}.

NANDA (00030) Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio ventilación-perfusión m/p disnea.

NOC (00403) Estado respiratorio: Ventilación.

• Indicador (040303) Profundidad de la respiración: 4 Levemente comprometido.
• Indicador (040314) Ausencia de disnea de esfuerzo: 3 Moderadamente comprometida.

NIC (3350) Monitorización respiratoria.

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico).
• Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
• Observar si hay disnea y sucesos que la mejora o empeoran.
• Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
• Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
• Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

NANDA (00024) Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar r/c reducción mecánica del flujo venoso o arterial.

NOC (0408) Perfusión tisular pulmonar.

• Indicador (040806) Ausencia de roce de fricción pleural: 3 Moderadamente comprometida.
• Indicador (040807) Ausencia de hemoptisis: 4 Levemente comprometida.

NIC (4104) Cuidados del embolismo pulmonar.

• Obtener información sobre factores de riesgo o predisponentes de tromboembolismo pulmonar (TEP).
• Administrar anticoagulantes o tratamiento fibrinolítico.
• Vigilar signos de alarma.

NIC (3320) Oxigenoterapia.

• Obtener niveles de gases en sangre arterial, si procede.
• Instruir al paciente respecto de los procedimientos.
• Mantener la permeabilidad de la vía aérea.

NANDA (00102) Déficit de autocuidado, alimentación r/c dolor m/p ingerir alimentos suficientes.

NOC (303) Cuidados personales : comer.

• Indicador (030314) Finaliza la comida: 5 completamente independiente.

NIC (1050) Alimentación.

• Registrar la ingesta, si resulta oportuno.
• Realizar la alimentación sin prisas, lentamente.
• Facilitar la higiene bucal después de las comidas.
• Proporcionar alivio adecuado para el dolor antes de las comidas, si procede.

NIC (1100) Manejo de la nutrición.

• Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento.
• Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento.

NANDA (00015) Riesgo de Estreñimiento r/c actividad física insuficiente.

NOC (501) Eliminación intestinal.

• Indicador (050101) Patrón de eliminación en el rango esperado: 2 Sustancialmente comprometido.
• Indicador (050110) Ausencia de estreñimiento: 2 Sustancialmente comprometido.

NIC (450) Manejo del estreñimiento/impactación.

• Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
• Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
• Administrar laxantes o enemas, si procede.

NANDA (00092) Intolerancia a la actividad r/c reposo en cama.

NOC (1080) Manejo de la Energía.

• Indicador (000201) Equilibrio entre actividad y descanso: 3 Moderada magnitud.
• Indicador (000203) Reconoce limitaciones de energía: 3 Moderada magnitud.
• Indicador (000205) Adapta el estilo de vida al nivel de energía: 4 Gran magnitud.

NIC (0180) Manejo de la energía.

• Asegurar el reposo en fase aguda.
• Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, disnea, frecuencia respiratoria).

NIC (1801) Ayuda con los autocuidados: baño/higiene.

• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.

NIC (5612) Enseñanza actividad/ejercicio prescrito.

• Evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de la actividad/ejercicio prescrito.
• Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito.
• Ayudar al paciente a alternar correctamente los periodos de descanso y actividad.

NIC (4040) Cuidados cardiacos.

• Observar signos vitales con frecuencia.
• Establecer ejercicios y períodos de descanso para evitar la fatiga.

NANDA (00095) Deterioro del Patrón de Sueño r/c ansiedad m/p quejas verbales de dificultad para conciliar el sueño.

NOC (4) Sueño.

• Indicador (000401) Horas de sueño: 2 Sustancialmente comprometidas.
• Indicador (000403) Patrón de sueño: 3 Moderadamente comprometido.

NIC (5230) Aumentar el afrontamiento.

• Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Valorar las necesidades/deseos del paciente de apoyo social.
• Instruir al paciente en técnicas de relajación, si resulta necesario.

NIC (2380) Manejo de la medicación.

• Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

NANDA (00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p informe verbal.

NOC (1605) Control del dolor.

• Indicador (160509) Reconoce los síntomas del dolor: 4 Con frecuencia.
• Indicador (160511) Refiere dolor controlado: 3 En ocasiones.

NIC (1400) Manejo del dolor.

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
• Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).

NANDA (00146) Ansiedad r/c amenaza de cambio en estado de salud m/p temor.

NOC (01402) Control de la ansiedad.

• Indicador (140204) Busca información para reducir la ansiedad: 4 Con frecuencia.
• Indicador (140214) Refiere dormir de forma adecuada: 3 En ocasiones.

NIC (5230) Aumentar el afrontamiento.

• Proporcionar información objetiva del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Valorar el impacto en la situación vital del paciente.
• Disponer de un ambiente de aceptación.

NIC (5270) Apoyo emocional.

• Ayudar al paciente a que exprese sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
• Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.

NANDA (00126) Conocimientos deficientes r/c falta de exposición.

NOC (1803) Conocimiento: proceso de la enfermedad.

• Indicador (180302) Descripción del proceso de la enfermedad: 2 escaso.

NOC (1813) Conocimiento: régimen terapéutico.

• Indicador (181305) Descripción de la dieta prescrita: 2 escaso.
• Indicador (181306) Descripción de la medicación prescrita: 3 moderado.

NIC (5510) Educación Sanitaria.

• Ayudar al paciente y su familia a valorar actividades o actitudes adecuadas para él.
• Centrarse en los beneficios de salud positivos inmediatos a corto plazo para conductas de estilo de vida positivas.

NIC (5602) Enseñanza del proceso de la enfermedad.

• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con la patología.
• Explicar la fisiopatología de la enfermedad.
• Describir los signos y síntomas de la enfermedad.

NIC (5616) Enseñanza de los medicamentos prescritos.

• Instruir al paciente acerca de la dosis, vías de administración y duración de los efectos.
• Informar al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una dosis.
• Informar al paciente sobre posibles interacciones de fármacos/comidas, si procede.

NIC (7370) Planificación del alta.

• Ayudar al paciente a preparar el alta.
• Formular un plan de mantenimiento para el seguimiento posterior al alta.
• Ayudar al paciente en la planificación de los ambientes de apoyo necesarios para proveer los cuidados fuera del hospital.

CONCLUSIONES

Dada la buena evolución se decide dar el alta hospitalaria a los 4 días para continuar convalecencia domiciliaria y control por su médico de atención primaria. Se citará en consultas de neumología para revisión en el plazo de 3 meses. La paciente recibirá información y educación acerca del tratamiento anticoagulante prescrito.

Con la elaboración de este proceso de atención de enfermería se pretende homogeneizar los criterios de actuación de enfermería en los pacientes con TEP, mejorando la organización y la planificación de los cuidados del paciente, disminuyendo así su variabilidad.

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