AUTORES
- Laura Sanz Moreno. Enfermera Servicio Urgencias en HCULB. Zaragoza.
- Paula Sánchez Tornos. Enfermera Servicio Medicina Interna en HCULB. Zaragoza.
- Sandra Madrigal González. Enfermera Servicio Medicina Interna en HUMS. Zaragoza.
- Ana García Sanz. Enfermera Servicio Cardiología en HUMS. Zaragoza.
- Jara García Gimeno. Enfermera Servicio Medicina Interna en HUMS. Zaragoza.
- Marta Pastor Pueyo. Enfermera Servicio Urología HUMS. Zaragoza.
Plan de cuidados estandarizado en paciente de 68 años que es trasladado desde domicilio en ambulancia al servicio de urgencias por síncope, tras toma de constantes y valoración integral en servicio de vitales de urgencias se determina shock hipovolémico. Inmediatamente después es trasladado a la UCI, donde se obtiene además el diagnóstico de cirrosis hepática. Tras confirmar el ingreso, la enfermera responsable del paciente realiza una valoración integral según las Necesidades de Virginia Henderson, y se plantea un plan de cuidados con NANDA, NIC y NOC.
PALABRAS CLAVE
Choque, cirrosis hepática, terminología normalizada de enfermería.
Standardized care plan in a 68 year old patient who is transferred from home by ambulance to the emergency department due to syncope, after taking vital signs and comprehensive assessment in the emergency department, hypovolemic shock is determined. Immediately afterwards he is transferred to the ICU, where the diagnosis of liver cirrhosis is also obtained. After confirming admission, the nurse responsible for the patient performs a comprehensive assessment according to Virginia Henderson’s Needs, and a care plan is proposed with NANDA, NIC and NOC.
KEY WORDS
Shock, liver cirrhosis, standardized nursing terminology.
La cirrosis es un proceso patológico que consiste en pérdida del tejido normal del parénquima hepático, siendo sustituido por fibrosis y nódulos, alterando la fisiología, anatomía y la vascularización normal del hígado. Se trata del estadio final de la mayoría de las afectaciones hepáticas crónicas.
Mientras se desarrolla la enfermedad aumenta progresivamente la hipertensión portal, pudiendo ser la causa de una descompensación hemodinámica del paciente1.
En Europa y Norteamérica, la etiología principal es el consumo enólico crónico, con una incidencia de un 40-60%. Mientras que un 25-30% de los casos son por la afectación vírica crónica de hepatitis C2.
Se pueden diferenciar dos tipos de cirrosis según la fase de la enfermedad. Se trata de cirrosis compensada y descompensada, siendo esta última con peor pronóstico y mayor mortalidad, puesto que suele encontrarse el proceso ya avanzado.
La complicación más frecuente es la ascitis, desarrollándose en un 60% de los pacientes, aunque el sangrado digestivo es el principal motivo de hospitalización3.
El paciente tiene 68 años, el 12 mayo de 2022 sufre síncope en domicilio en presencia de la mujer, quien avisó al 061 y es trasladado al servicio de urgencias. Se deriva a vitales con TA 65/35 mmHg, FC 190 lpm, SatO2 90%, habiéndo recuperado el nivel de conciencia.
Se coloca vía periférica calibre 16 en antebrazo derecho, se cursa analítica urgente de sangre completa, Gafas Nasales a 3lx’, sonda vesical Foley siliconada del calibre 16 y se inicia fluidoterapia con suero Fisiológico a pasar 500 cc en 15 minutos. A los 10 minutos se traslada a UCI.
En urgencias se determina el diagnóstico de shock hipovolémico, aunque en UCI, tras resultados de la analítica y tras valorar la clínica del paciente, se considera la cirrosis hepática como diagnóstico principal.
El paciente se encuentra en un estudio pretrasplante, pendiente de realización de la prueba Mantoux, entre otras, para entrar en lista de candidatos.
Sufre aparición de hematomas cutáneos espontáneos desde agosto de 20121 debido a su hepatopatía. Una semana previa al ingreso comienza con dolor interescapular y dorsal izquierda, dependientes de la postura y del movimiento, con inflamación de dicha zona. El día 18 de abril acude a urgencias por síncope de segundos de duración y recuperación completa y espontánea.
Alergias: No conocidas.
Antecedentes personales: Infarto Agudo de Miocardio (IAM) en 2012, alcoholismo hasta 2019.
Hábitos tóxicos: Fumador 12 cigarrillos/día, último consumo enólico en junio 2019.
Antecedentes familiares:
- Padre: HTA, alcoholismo, artrosis reumatoide. Fallecido en 1984 por cirrosis hepática y consecuente fallo multiorgánico.
- Madre: HTA. Fallecida en 1999.
- Hermana: DM II, fallecida 2002 de cáncer de mama.
Al ingreso en UCI se monitoriza al paciente y se realiza la entrevista clínica, a través de la cual identificamos cierta ansiedad por su traslado a la unidad. Teme por su evolución clínica, comparándola con la de su padre.
VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. Respirar normalmente. El paciente presenta una SatO2 de 86%. Es una ventilación con tiraje significativo. En la llegada a la unidad, porta unas GN a 3 litros, que son sustituidas inmediatamente por orden médica, por una mascarilla Ventimask a 12 litros, consiguiendo de esta manera una SatO2 de 98% en 5 minutos aproximadamente. A lo largo de su estancia, se demuestra que el paciente pierde saturación con facilidad, siendo necesaria finalmente la utilización de un respirador externo en modo soporte. Se realizan intentos de volver a las GN, sin éxito.
El paciente es dependiente en esta necesidad.
2. Comer y beber adecuadamente. Los primeros 4 días en la unidad, el paciente lleva una dieta blanda, sin incidencias en la deglución. Poco a poco, esta capacidad va deteriorándose y al 5º día de ingreso, se coloca una sonda nasogástrica, a través de la cual se administra la nutrición a 30 cc/h, consiguiendo débitos adecuados. La nutrición es hiperproteica, para favorecer la regeneración de la integridad de la piel.
Se realiza la Escala Mini-Nutritional Assessment (MNA), con un resultado de 22 puntos y un consiguiente riesgo de desnutrición.
El paciente es dependiente en esta necesidad.
3. Eliminar los deshechos corporales. El paciente porta una SV Foley siliconada del calibre 16, que se cambia a los 5 días de ingreso. Durante los primeros días, realizaba buenas diuresis, las cuales van disminuyendo progresivamente en cantidad a lo largo de los días. El color es claro y no presenta infección.
El paciente no ha precisado enemas para realizar deposición durante la estancia.
El paciente es dependiente en esta necesidad.
4. Moverse y mantener una buena postura. El paciente se encuentra encamado por protocolo de la unidad, y los primeros días se realiza levantamiento al sillón, sin precisar de grúa. Refiere constantes dolores de espalda, piernas y brazos. Estos últimos se encuentran muy inflamados por el edema, lo que dificulta su movilidad.
El paciente es dependiente parcialmente en esta necesidad.
5. Dormir y descansar. El paciente refiere que descansa bien, y no precisa en toda la estancia de medicación para dormir.
El paciente es independiente en esta necesidad.
6. Vestirse y desvestirse. El paciente va desnudo por protocolo de la unidad. Sin embargo, cuando se levanta del sillón se le pone un camisón, y colabora en su colocación.
El paciente es dependiente parcialmente.
7. Mantenimiento de la temperatura corporal. El paciente presenta una febrícula mantenida a lo largo de la estancia, que comienza en el segundo día de ingreso. Se trata de una temperatura de 37,5ºC.
Avisa cuando siente frío y pide más mantas.
El paciente es dependiente parcialmente en esta necesidad.
8. Higiene/Piel. El paciente porta un drenaje torácico Pleur-Evac en aspiración, en el lado izquierdo del tórax, para drenar un hematoma con contenido hemático con coágulos al principio, y posteriormente de aspecto seroso.
La piel de los brazos y de las piernas se encuentra muy edematizadas, presentando múltiples ampollas.
La zona del sacro se encuentra enrojecida, sin llegar a presentar lesión o falta de integridad en la piel. Tiene un alto riesgo de presentar Úlceras por presión (UPP), ya que presenta una puntuación de 7 en la Escala Norton.
El paciente es dependiente en esta necesidad.
9. Prevenir los peligros ambientales. El paciente no realiza ningún hábito enólico desde junio de 2016. Aunque es fumador, por normativa del Hospital, no se le permite consumir tabaco.
No tiene ninguna alergia.
Presenta un riesgo de caídas moderado, con una puntuación de 7 en la Escala Downton.
El paciente es dependiente parcialmente en esta necesidad.
10. Comunicación. El paciente vive con su mujer y su hija de 28 años, quienes acuden en el horario de visitas todos los días a verle.
El paciente es independiente en esta necesidad.
11. Vivir según las creencias. El paciente muestra ansiedad moderada, con un 23 en la Escala de Hamilton. Le preocupa tener un final como el de su padre. Es muy consciente de su enfermedad, y se muestra colaborador en la mayoría de los procedimientos y consultas.
Refiere “haberse cuidado poco”, y no culpabiliza a nadie más de ello.
El paciente es dependiente parcialmente en esta necesidad.
12. Trabajo satisfactorio. El paciente está jubilado desde hace 5 años. Es independiente en esta necesidad.
13. Ocio y actividades recreativas. El paciente no solicita ningún elemento de ocio (libros, tabletas…). El paciente es independiente en esta necesidad.
14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo. El paciente solicita información sobre los cuidados y la evolución de su enfermedad.
Es independiente en esta necesidad.
PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NIC Y NOC4-6
1. NANDA: 00046 Deterioro de integridad cutánea, relacionado con deterioro de la circulación e inmovilidad. Manifestado por edemas en extremidades superiores e inferiores.
NOC:
- 0407 PERFUSIÓN TISULAR: PERIFÉRICA:
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos de las extremidades para mantener la función tisular.
Clase: E. Cardiopulmonar.
Indicador: [40712] Edema periférico grave, al presentar una puntuación 1 en la escala N.
Objetivo: El paciente X presentará una mejoría de los edemas periféricos de las EESS y EEII en dos semanas, hasta conseguir una clasificación leve.
- 1101 INTEGRIDAD TISULAR DE PIEL Y MUCOSAS:
Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
Clase: L Integridad tisular.
Indicador: [110121] Eritema moderado, con puntuación 3 en Escala N.
Objetivo: El paciente X presentará en tres semanas una eliminación del eritema que presenta en el sacro.
NIC:
- 3584 CUIDADOS DE LA PIEL: TRATAMIENTO TÓPICO:
Definición: Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de continuidad.
Actividades: La enfermera y la Auxiliar de Enfermería aplicarán hidratación por todo el paciente después del aseo por turno, y se aplicarán Ácidos Grasos Hiperoxigenados en la zona de eritema del sacro una vez al día.
- 3500 MANEJO DE PRESIONES:
Definición: Minimizar la presión sobre las partes corporales.
Actividades: La enfermera, la auxiliar y la celadora, colaborarán en los cambios de posición del paciente dos veces por turno. Se le proporcionará un colchón antiescaras. Se aplicarán protectores de talones.
2. NANDA: 00004 Riesgo de infección, relacionado con posible invasión y multiplicación de organismos patógenos en el punto de inserción del drenaje torácico.
NOC:
- 1902 CONTROL DEL RIESGO:
Definición: Acciones para evitar, eliminar o reducir las amenazas de salud que supone la infección del punto de inserción del drenaje torácico.
Clase: T Control del riesgo y seguridad.
Indicador: [190220] Identificar los factores de riesgo, con un 5 en las Escala m, de siempre demostrado.
Objetivo: El paciente no desarrollará signos de infección en el punto de inserción del drenaje torácico, durante su estancia en la unidad.
NIC:
- 3662 CUIDADOS DE LAS HERIDAS: DRENAJE:
Definición: Mantenimiento de un sistema de drenaje en una herida.
Actividades: El personal de enfermería realizará una cura del punto de inserción del drenaje con suero fisiológico, clorhexidina, gasas limpias y un apósito. La cura se realizará una vez al día, además de cuando se identifique el apósito manchado.
3. NANDA 00114 Síndrome de estrés del traslado, relacionado con traslado a la UCI. Manifestado ansiedad y preocupación por su evolución.
NOC:
- 1402 AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD:
Definición: Acciones personales para reducir sentimientos de ansiedad y preocupación.
Clase: O Autocontrol.
Indicador: [140207] Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad. Con una puntuación 1, nunca demostrado en la Escala m.
Objetivo: El paciente aprenderá técnicas de relajación en una semana, consiguiendo reducir la ansiedad.
- 1311 ADAPTACIÓN AL TRASLADO:
Definición: Respuesta emocional y conductual adaptativa de un individuo.
Clase: N Adaptación psicosocial.
Indicador: [130821] Obtiene información sobre la discapacidad.
Objetivo: El paciente X obtendrá la información suficiente acerca de su enfermedad, sus cuidados y su evolución, siempre que lo precise.
NIC:
- 5240 ASESORAMIENTO:
Definición: Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus allegados para fomentar o apoyar el afrontamiento, la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales.
Actividades: La enfermera establecerá una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto, y proporcionará la información objetiva que le corresponda, cuando sea necesario. Siempre se mantendrá una escucha activa y un apoyo emocional hacia el paciente.
- 7560 FACILITAR LAS VISITAS:
Definición: Estimulación de las visitas beneficiosas por parte de la familia y amigos.
Actividades: La enfermera y las auxiliares de enfermería, flexibilizar el horario de visitas cuando sea necesario.
4. NANDA: 00025 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos relacionado con micción escasa y pérdida importante de líquido a través de drenaje y edema.
NOC:
- 0601 EQUILIBRIO HÍDRICO:
Definición: Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.
Clase: G Líquidos y electrólitos.
Indicador: [60107] Entradas y salidas diarias equilibradas.
Objetivo: El paciente recuperará en dos semanas un buen balance hidroelectrolítico.
- 0603 SEVERIDAD DE LA SOBRECARGA DE LÍQUIDOS:
Definición: Gravedad de los signos y síntomas del exceso de líquidos intracelular y extracelular
Clase: G Líquidos y electrólitos.
Indicador: [60319] Disminución de la diuresis sustancial, con puntuación 2 en escala n.
Objetivo: El paciente realizará una micción de cantidad y coloración adecuada en dos semanas.
NIC:
- 4129 MANEJO DE LÍQUIDOS:
Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.
Actividades: La enfermera y la auxiliar revisarán dos veces por turno el balance hídrico realizado por el paciente, y comunicarán al médico si las cifras no son adecuadas.
- 1872 CUIDADOS DEL DRENAJE TORÁCICO:
Definición: Actuación ante un paciente con un dispositivo externo de drenaje torácico.
Actividades: La enfermera realizará una valoración de la cantidad y aspecto del contenido recogido en el drenaje torácico dos veces por turno, y avisará al médico si los resultados no son adecuados o llaman la atención.
5. NANDA: 00034 Respuesta ventilatoria disfuncional al destete relacionado con disminución de la capacidad pulmonar. Manifestado por fatiga, uso intenso de los músculos accesorios de la respiración y bajada de la SatO2.
NOC:
- 0415 ESTADO RESPIRATORIO:
Definición: Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.
Clase: E Cardiovascular.
Indicador: [41508] Saturación de oxígeno gravemente comprometida con un 3 en la Escala A.
Objetivo: El paciente conseguirá mantener una buena saturación de oxígeno durante el nuevo intento de destete, que se realizará en cinco días.
- 0007 NIVEL DE FATIGA:
Definición: Gravedad de la fatiga generalizada prolongada.
Clase: A Mantenimiento de la energía.
Indicador: [724] Saturación de oxígeno gravemente comprometida con un 3 en la Escala A.
Objetivo: El paciente no presentará fatiga durante el nuevo intento de destete, que se realizará en cinco días.
NIC:
- 3310 Destete de la ventilación mecánica.
Definición: Ayudar al paciente para que respire sin la asistencia del ventilador mecánico.
Actividades: El médico y la enfermera, estarán pendientes de signos de desadaptación al destete, en el momento de retirar el ventilador, quince minutos después y posteriormente dos veces por turno.
- 3350 Monitorización respiratoria.
Definición: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.
Actividades: El médico pasará unos parámetros para la nueva ventilación del paciente, sin embargo, será el personal de enfermería el que comprobará en el paciente si este nuevo método es efectivo, avisando al médico si lo considera modificable, por el confort del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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