Proceso de atención de enfermería en paciente con fractura de tobillo cerrada en el servicio de urgencias.

22 noviembre 2021

AUTORES

Isabel Sancho Sarria. Enfermera en el Servicio de Urgencias en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Xabier Mato Hierro. Enfermero en el Servicio de Urgencias en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Laura Bermejo Pastor. Enfermera en el Servicio de Radiología Vascular Intervencionista del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Adriana Máñez Giménez. Enfermera en el Servicio de Urgencias en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Irene Cueto Torres. Enfermera en el Servicio de Urgencias en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Helena Ayala Vallejo. Enfermera en el Servicio de Urgencias en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

Un tobillo roto o fracturado es una lesión en el hueso. Puedes tener una fractura de tobillo por una lesión por torsión a causa de un simple paso en falso o una caída, o por un traumatismo directo durante un accidente de coche, por ejemplo¹.

OBJETIVO: En este trabajo el objetivo principal es realizar un proceso de atención de enfermería (PAE) a través de los diagnósticos (NANDA), los listados de criterios (NOC) y la clasificación de actividades de enfermería (NIC).

METODOLOGÍA: Realizamos una primera valoración y esta nos servirá para desarrollar los diagnósticos de enfermería (NANDA) que emplearemos para plantear los objetivos (NOC) y las actividades que tendremos que realizar (NIC) para mejorar el estado de salud del paciente.

CONCLUSIONES: Tras la evaluación final se consiguió completar los objetivos que se plantearon durante la estancia del paciente en urgencias. Tras este proceso se mejoró el estado de salud del paciente y se le dieron pautas para evitar efectos indeseados a lo largo de su proceso de recuperación completa.

PALABRAS CLAVE

Fractura, tobillo, enfermería, urgencias, enfermera.

ABSTRACT

A broken or fractured ankle is an injury to the bone. You can have a broken ankle from a twisting injury from a simple misstep or fall, or from direct trauma during a car accident, for example.

OBJECTIVE: In this work, the main objective is to carry out a nursing care process (PAE) through diagnoses (NANDA), criteria lists (NOC) and the classification of nursing activities (NIC).

METHODOLOGY: We carry out a first assessment and this will help us to develop the nursing diagnoses (NANDA) that we will use to establish the objectives (NOC) and the activities that we will have to carry out (NIC) to improve the patient’s health status.

CONCLUSIONS: After the final evaluation, it was possible to complete the objectives that were set during the patient’s stay in the emergency room. After this process, the patient’s health status was improved and guidelines were given to avoid unwanted effects throughout their complete recovery process.

KEY WORDS

Ankle, education nursing, emergencies, nurse.

INTRODUCCIÓN

La gravedad de una fractura de tobillo varía. Las fracturas pueden abarcar desde pequeñas fisuras en los huesos hasta quebraduras que perforan la piel ¹.

El tratamiento de una fractura de tobillo depende del lugar exacto y de la gravedad de la fractura. Una fractura grave de tobillo puede requerir una cirugía para implantar placas, varillas o tornillos en el hueso roto para mantener la posición adecuada durante la curación¹.

Una fractura de tobillo suele ser el resultado de una lesión por torsión, pero también puede ser causada por un golpe directo en el tobillo¹.

Estas fracturas pueden²:

Ser parciales (el hueso está solo parcialmente fisurado, no del todo)².
Ser completas (el hueso está perforado y está en 2 partes)².
Se produce en uno o ambos lados del tobillo².
Producirse en donde el ligamento se lesionó o desgarró².

Las causas más comunes de una fractura de tobillo incluyen lo siguiente:

Accidentes automovilísticos. Las frecuentes lesiones por aplastamiento en accidentes automovilísticos pueden provocar fracturas que requieren reparación quirúrgica¹.
Caídas. Tropezar y caer puede romper los huesos de los tobillos, así como aterrizar de pie después de saltar desde una altura moderada¹.
Traspié. A veces, el hecho de pisar mal el suelo puede provocar una lesión por torsión que puede causar un hueso roto¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

VALORACIÓN

El paciente acude al servicio de Urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa a las 15:00 h y entrega sus datos personales en admisión.

Datos generales

Nombre: XXXXX.
Sexo: Masculino.
Fecha de nacimiento: XX/XX/1980.
Número de historia: XXXXXX
Hora de llegada a urgencias: 15:00 h.

Valoración en Triaje:

Se llama al paciente por nombre y apellidos. Cuando entra al triaje se le pone pulsera identificativa.

El paciente llega cojeando. Se le pregunta qué le ocurre y nos comenta que se ha torcido el tobillo al pisar un bordillo.

Se toman las constantes:

Tensión arterial: 143/75 mmHg.
Frecuencia cardiaca: 78 lpm.
Temperatura: 36,5ºC.
SatO2: 98%.

Tras valorar el estado de la paciente seleccionamos como síntoma “TRAUMATISMO DE RODILLA, PIERNA, TOBILLO, PIE, NO ESPECIFICADO “y se establece un nivel III. Se le ubica en la zona de traumatología. Tras hablar con el paciente se decide pasarlo en silla de ruedas, ya que refiere dificultad para caminar. Se le pregunta si tiene alergias conocidas, HTA o diabético y refiere que no.

Se registran todos los datos en el programa informático empleado en la unidad (PCH).

Valoración durante la estancia en el servicio de traumatología:

El paciente espera en el área de traumatología hasta que es llamado por nombre y apellidos, y se pasa al box donde lo valora el médico.

Pruebas complementarias realizadas: radiografías TIBIA-PERONÉ AP Y LA, TOBILLO AP Y LAT.

Tras realización de las radiografías se diagnóstica fractura infrasindesmal cerrada no desplazada de maléolo externo derecho. Se coloca férula posterior suropédica 7/10 días.

DIAGNÓSTICOS de ENFERMERÍA

NANDA:

Código: 00132.

Diagnóstico: Dolor agudo.

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular o potencial, o descrita en tales términos (International Association fourth Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

Características y factores:

Alteración de los parámetros fisiológicos.
Expresión facial de dolor.
Postura de evitación del dolor.

NOC:

Código: 1605.

Resultado: control del dolor.

Definición: acciones personales para eliminar o reducir el dolor.

Indicadores:

160502. Reconoce el comienzo del dolor.
160503. Utiliza medidas preventivas para evitar el dolor.
160505. Utiliza analgésicos como se recomienda.
160508. Utiliza los recursos necesarios.
160509. Reconoce los síntomas asociados al dolor.
160514. Describe los factores que son responsables del dolor.
Código: 0208.

Resultado: movilidad.

Definición: capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

Indicadores:

20802. Mantenimiento de la posición corporal.
20814. Se mueve con facilidad.
20801. Mantenimiento del equilibrio.
20809. Marcha.
Código: 0004.

Resultado: Sueño.

Definición: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.

Indicadores:

401. Horas de sueño.
404. Calidad del sueño.
405. Eficiencia de sueño.
406. Sueño interrumpido.
419. Cama confortable.

NIC:

Código: 2210.

Intervención: administración de analgésico.

Definición: utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:

Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiado.
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de los analgésicos.
Administrar analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor intenso, según corresponda.
Administrar analgésicos antes de procedimientos o actividades que produzcan dolor
Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
Código: 1850.

Intervención: Mejorar el sueño.

Definición: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

Actividades:

Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.

NANDA:

Código: 00088.

Diagnóstico: Deterioro de la deambulación.

Definición: Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.

Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno relacionado con el dolor.

NOC:

Código: 0213.

Resultado: Movimiento articular: tobillo.

Definición: Rango de movilidad activa del tobillo con movimiento iniciado por uno mismo.

Indicadores:

21301. Flexión dorsal de 20° (d).
21302. Flexión plantar de 45° (d).
21303. Inversión de 30° (d).
21304. Eversión de 20° (d).
21305. Rotación (d).
Código: 0208.

Resultado: Movilidad.

Definición: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

Indicadores:

20801. Mantenimiento del equilibrio.
20802. Mantenimiento de la posición corporal.
20803. Movimiento muscular.
20804. Movimiento articular.
20810. Marcha.
20814. Se mueve con facilidad.

NIC:

Código: 0224.

Intervención: Terapia de ejercicios: movilidad articular.

Definición: Realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular.

Actividades:

Determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto sobre la función.
Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento articular.
Determinar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad.
Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el movimiento articular pasivo/activo.
Fomentar la realización de ejercicios de rango de movimiento de acuerdo con un programa regular, planificado.
Proporcionar al alta instrucciones escritas sobre los ejercicios.
Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios activos de rango de movimiento
Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites del dolor, resistencia y movilidad articular.
Fomentar la deambulación, si resulta oportuno.
Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios articulares.
Código: 1801.

Intervención: Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.

Definición: Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.

Actividades:

Considerar la cultura del paciente al fomentar las actividades de autocuidado.
Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado.
Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a la cabecera del paciente o en el baño.
Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño, champú, loción y productos de aromaterapia).
Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
Facilitar que el paciente se bañe él mismo, según corresponda.
Controlar la integridad cutánea del paciente.
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
Facilitar el mantenimiento de las rutinas del paciente a la hora de irse a la cama, indicios de inicio de sueño y objetos familiares (para los niños su manta o juguete favorito, ser mecidos, chupete o cuento; para los adultos leer un libro o disponer de una almohada de su casa), según corresponda.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

000132. Dolor agudo:

Cuando el paciente llega a urgencias refiere dolor en la zona afectada.

Se realiza una valoración antes y después de la colocación de la férula.

A través de las intervenciones enfermeras, 2210. Administración de analgésicos y 1605. Control del dolor: se establece el tratamiento adecuado para paliar el dolor del paciente.

0208: movilidad:

Cuando el paciente llega a urgencias el paciente no puede caminar. Se le proporciona una silla de ruedas.

Tras la colocación de la férula se le proporcionan muletas para poder caminar.

EVALUACIÓN

Tras las atenciones realizadas en urgencias por parte del médico, la enfermera y la auxiliar de enfermería, se realiza una atención completa al paciente mejorando su estado de salud.

BIBLIOGRAFÍA