Proceso de atención de enfermería en paciente con infección del tracto urinario.

18 septiembre 2022

AUTORES

  1. Marta Gordillo González. Diplomada en Enfermería en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza (España).
  2. Mireia Sanz Gómez. Graduada en Enfermería en la Universidad Sant Joan de Déu de Barcelona (España).
  3. Belén Pérez Moreno. Diplomada en Enfermería en la Escuela Universitaria de Ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. (España).
  4. María de Gracia Varela Muñoz. Diplomada en Enfermería en la Universidad Europea de Madrid. (España).
  5. Carla Gracia Gabete. Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge (España).
  6. Vanessa Soriano Paños. Graduada en Enfermería en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza (España).

 

RESUMEN

Este plan de atención de enfermería se basa en un paciente que acude a urgencias por fiebre y debilidad generalizada.

Se le realizan varias pruebas complementarias como analíticas de sangre y de orina, radiografía, ecografía, hemocultivos y, según resultados, compatible con infección de origen urológico.

Tras administrar la primera dosis de antibiótico, deciden colocación de derivación urinaria e ingreso en planta.

 

PALABRAS CLAVE

Derivación urinaria, nefrostomía, educación sanitaria, cuidados de enfermería, terminología normalizada de enfermería.

 

ABSTRACT

This nursing care plan is based on a patient who comes to the emergency room with fever and generalized weakness.

Several complementary tests are carried out such as blood and urine tests, radiography, ultrasound, blood cultures and, according to results, compatible with infection of urological origin.

After giving the first dose of antibiotic, they decide to place an urinary diversion and be admitted to the ward.

 

KEY WORDS

Urinary diversion, nephrostomy, health education, nursing care, standardized nursing terminology.

 

INTRODUCCIÓN

Las infecciones del tracto urinario asociadas al catéter son comunes en pacientes quirúrgicos1.

El uso inadecuado del catéter y la duración prolongada del catéter son los principales factores de riesgo1.

La etiología de la ITU relacionada con el catéter es variable y, a menudo, se aíslan microorganismos multirresistentes, lo que hace que la terapia empírica sea compleja2.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente que ingresa procedente de urgencias diagnosticado de infección del tracto urinario.

Portador de sonda vesical y nefrostomía izquierda.

Datos personales:

Alergias: pirazolonas.

Datos clínicos: hipertenso.

Medicación actual: Amlodipino 5 mg.

Como es protocolo de ésta unidad, el paciente ingresa en planta y se llevan a cabo las siguientes tareas al ingreso:

  • Toma de constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y temperatura).
  • Protocolo de valoración cumplimentando las necesidades de Virginia Henderson que veremos a continuación.
  • Administración de medicación según tratamiento pautado.
  • Registro en historia clínica de:
    • Vía periférica canalizada en extremidad superior derecha para administración de sueroterapia.
    • Sonda vesical conectada a sistema lavador.
    • Nefrostomía izquierda.

Al día siguiente, se le saca analítica de sangre urgente. Se le coloca analgesia por dolor. No ha orinado por la nefrostomía, se le hace lavado y es permeable.

El segundo día de ingreso mantiene la febrícula con lo que se le siguen poniendo antitérmicos y modifican tratamiento antibiótico por resultado de hemocultivos positivos.

No se quiere levantar de la cama por malestar.

Durante el resto de los días, va disminuyendo la temperatura hasta estar afebril varios días seguidos. Se le va realizando analíticas de control para intentar desescalar el antibiótico.

Al cabo de una semana tras una buena evolución durante el ingreso, se le da el alta a domicilio retirándole la sonda vesical previamente y con control en consultas para seguir evolución.

 

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  • Necesidad de oxigenación.

Sin alteración observada.

  • Necesidad de nutrición e hidratación.

Hay que insistir en la necesidad de ingesta hídrica.

  • Necesidad de eliminación.

Sin alteración observada.

  • Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Es autónomo para sus actividades básicas de la vida diaria.

  • Necesidad de descanso y sueño.

Durante el ingreso el paciente prefiere tomar pastilla para dormir ya que no descansa adecuadamente. Se le da Lorazepam 1 mg si precisa según pauta médica hasta el día del alta.

  • Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Lleva pijama del hospital ya que resulta más cómodo.

  • Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Durante el ingreso el paciente tuvo episodios de febrícula y fiebre, necesitando la extracción de hemocultivos.

  • Necesidad de higiene y protección de la piel.

No precisa ayuda.

  • Necesidad de evitar los peligros del entorno.

Se dejan barandillas subidas por seguridad.

  • Necesidad de comunicarse.

Tiene poca familia. En ocasiones viene un amigo a visitarlo.

  • Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Sin alteración observada.

  • Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Vive en su casa y comenta que no tiene mucha vida social.

  • Necesidad de participar en actividades recreativas.

Comenta el paciente que es muy casero. Cuando va a pasear habitualmente prefiere ir sólo. En ocasiones va con un amigo.

  • Necesidad de aprendizaje.

Al alta no precisa ningún cuidado especial o que tenga que aprender.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS. NANDA, NIC Y NOC3-5

00004 Riesgo de infección r/c proceso invasivo.

Objetivos NOC:

(0703) Severidad de la infección.

  1. Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.
  2. Respuesta a la medicación.

Intervenciones NIC:

Control de infecciones.

Actividades:

  • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
  • Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.
  • Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
  • Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
  • Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

Cuidados de las heridas.

Actividades:

  • Rasurar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
  • Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
  • Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
  • Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
  • Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
  • Enseñar al paciente y a la familia los procedimientos del cuidado de la herida.
  • Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.

Manejo de la medicación.

Actividades:

  • Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
  • Observar si se producen interacciones farmacológicas no terapéuticas.
  • Desechar medicaciones antiguas, suspendidas o contraindicadas, según corresponda.
  • Facilitar los cambios de medicación con el médico, si procede.
  • Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación.
  • Enseñar al paciente cuando debe solicitar atención médica.

Cuidados del catéter urinario.

Actividades:

  • Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
  • Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.
  • Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
  • Evitar inclinar las bolsas o sistemas de medición de orina para vaciar o medir la diuresis (es decir, medidas preventivas para evitar la contaminación ascendente).
  • Mantener la permeabilidad del sistema del catéter urinario.
  • Realizar cuidados rutinarios del meato uretral con agua y jabón durante el baño diario.
  • Observar las características del líquido drenado.
  • Vaciar el dispositivo de drenaje urinario con regularidad a los intervalos especificados.
  • Vaciar la bolsa de drenaje antes de cualquier traslado del paciente.
  • No colocar la bolsa de drenaje entre las piernas del paciente durante el traslado.
  • Limpiar el equipo del drenaje urinario siguiendo el protocolo del centro.
  • Instruir al paciente y a la familia sobre los cuidados adecuados del catéter.

(3440) Cuidados del sitio de incisión.

Actividades:

  • Inspeccionar el sitio de incisión, por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
  • Observar las características de cualquier drenaje.
  • Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
  • Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
  • Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia.
  • Observar si hay signos o síntomas de infección en la incisión.
  • Mantener la posición de cualquier tubo de drenaje.
  • Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.

(3590) Vigilancia de la piel.

  • Valorar el estado de la incisión, según corresponda.
  • Vigilar el color y la temperatura de la piel.

 

00007 Hipertermia r/c disminución del estado de salud m/p piel caliente al tacto.

Objetivos NOC:

(0800) Termorregulación.

(0802) Signos vitales.

(1922) Control del riesgo: hipertermia.

(2301) Respuesta a la medicación.

Intervenciones NIC:

(3900) Regulación de la temperatura.

Actividades:

  • Observar el color y la temperatura de la piel.
  • Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos.
  • Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

(3740) Tratamiento de la fiebre.

Actividades:

  • Controlar la temperatura y otros signos vitales.
  • Administrar medicamentos o líquidos IV (p. ej. antipiréticos, antibióticos y agentes antiescalofríos).
  • Fomentar el consumo de líquidos.
  • Aplicar un baño tibio con esponja con cuidado (es decir, administrarlo a los pacientes con fiebre muy alta, pero no durante la fase de defervescencia y evitar en los pacientes que tengan frío).

(2380) Manejo de la medicación.

Actividades:

  • Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirles y/o el protocolo.
  • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
  • Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
  • Desechar medicaciones antiguas, suspendidas o contraindicadas, según corresponda.
  • Facilitar los cambios de medicación con el médico, si procede.

 

00198 Trastorno del patrón del sueño r/c alteraciones del entorno m/p dificultad para mantener el estado del sueño.

Objetivos NOC:

(0004) Sueño.

(3007) Satisfacción del paciente/usuario: entorno físico.

Intervenciones NIC:

(1850) Mejorar el sueño.

Actividades:

  • Determinar el patrón del sueño/ vigilia del paciente.
  • Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón del sueño.
  • Ajustar el ambiente (luz, ruidos, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
  • Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, según corresponda.
  • Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.

(2300) Administración de medicación.

Actividades:

  • Seguir las cinco reglas de administración correcta de medicación.
  • Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
  • Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia.
  • Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.
  • Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrar, según sea apropiado.
  • Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
  • Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.

(6482) Manejo ambiental: confort.

Actividades:

  • Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente.
  • Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.

 

00250 Riesgo de lesión del tracto urinario m/p uso de catéter urinario de gran calibre.

Objetivos NOC:

(0503) Eliminación urinaria.

(1902) Control del riesgo.

Intervenciones NIC:

(1876) Cuidados del catéter urinario.

Actividades:

  • Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
  • Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.
  • Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
  • Evitar inclinar las bolsas o sistemas de medición de orina para vaciar o medir la diuresis (es decir, medidas preventivas para evitar la contaminación ascendente).
  • Utilizar bolsas o sistemas de medición de la orina con dispositivos de vaciado situados en el fondo del dispositivo.
  • Mantener la permeabilidad del sistema del catéter urinario.
  • Realizar cuidados rutinarios del meato uretral con agua y jabón durante el baño diario.
  • Observar las características del líquido drenado.
  • Limpiar la parte externa del catéter urinario a nivel del meato.
  • Limpiar la zona cutánea circundante con regularidad.
  • Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario (es decir, asegurar que la bolsa de drenaje está por debajo del nivel de la vejiga).
  • Vaciar el dispositivo de drenaje urinario con regularidad a los intervalos especificados.
  • Vaciar la bolsa de drenaje antes de cualquier traslado del paciente.
  • No colocar la bolsa del drenaje entre las piernas del paciente durante el traslado
  • Limpiar el equipo del drenaje urinario siguiendo el protocolo del centro.
  • Instruir al paciente y a la familia sobre los cuidados adecuados del catéter.
  • Asegurarse de retirar el catéter en cuanto esté indicado por el estado del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ramanathan R, Duane TM. Urinary tract infections in surgical patients. Surg Clin North Am. [Internet]. 2014 [Consultado 22 May 2022]; 94 (6): 1351-68. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25440128/
  2. Pigrau C. Infecciones del tracto urinario nosocomiales [Nosocomial urinary tract infections]. Enferm Infecc Microbiol Clin. [Internet]. 2013 [Consultado 22 Jun 2022]; 31(9):614-24. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23375744/
  3. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros; definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio de 2019.
  4. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
  5. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.

 

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