Gangrena de Fournier: una urgencia urológica. Caso clínico

16 mayo 2024

AUTORES

  1. Erica Victoria Delgado Hynes. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. Ángela Molina Sierra. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  3. Paula Pastor Morales. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Sonia López Abia. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Ana Belén García Garrido. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. Marina Pisonero Rivero. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante causada por una infección aerobia y anaerobia que afecta a la piel y tejidos subcutáneos de región genito-perianal. En su aparición se han visto involucrados varios microorganismos: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Staphylococcus, Streptococcus, Clostridium etc los cuales son de baja virulencia, en cambio, si el paciente presenta una lesión asociada a enfermedades como: diabetes mellitus, obesidad, alcoholismo crónico, neoplasias malignas, VIH, insuficiencia renal, desnutrición o fármacos inmunosupresores, estas bacterias son elevadamente destructivas1,2,3.

Aunque se trata de una infección poco frecuente, 1,6 casos cada 100.000 hombres, es potencialmente mortal debido a su diagnóstico tardío. Para reducir la morbilidad y mortalidad es fundamental su reconocimiento temprano, resección del tejido necrótico inicial, tratamiento antibiótico de amplio espectro e injertos de piel parcial si lo precisa1,3.

PALABRAS CLAVE

Gangrena de Fournier, cuidados, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Fournier’s gangrene is a necrotizing fasciitis caused by an aerobic and anaerobic infection that affects the skin and subcutaneous tissues of the genito-perianal region. Several microorganisms have been involved in its appearance: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Staphylococcus, Streptococco, Clostridium, etc., which are of low virulence, on the other hand, if the patient presents a lesion associated with diseases such as: diabetes mellitus, obesity, chronic alcoholism, malignant neoplasms1,2,3.

Although it is a rare infection, 1.6 cases per 100,000 men, it is life-threatening due to its late diagnosis. Early recognition, resection of the initial necrotic tissue, broad-spectrum antibiotic treatment, and partial skin grafts if necessary are essential to reduce morbidity and mortality1,3.

KEY WORDS

Fournier ‘s gangrene, care, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 56 años que acude a urgencias por aumento del tamaño testicular desde hace dos días. Refiere aparición de masa en testículo izquierdo de consistencia pétrea y dolorosa. Indica antecedentes previos de quistes y abscesos purulentos en la zona que ha necesitado drenaje.

Comenta que el dolor es intermitente, mejorando en reposo y empeorando con el roce y los movimientos.

Presenta sensación distérmica. No refiere náuseas, ni vómitos, ni diarrea ni estreñimiento, no clínica miccional asociada, ni apariencia de pus o sangre en heces.

Niega relaciones sexuales de riesgo.

Datos personales:

Datos clínicos:

  • Antecedentes personales:
  • Asma.
  • VIH.
  • Obesidad.
  • Quistes y abscesos en zona afectada actualmente.
  • Fumador.

 

Alergias: No conocidas.

Exploración física:

Paciente consciente, orientado, normocoloreado, normohidratado, normoperfundido.

Zona testicular: testículos aumentados de tamaño, aumento de temperatura local, presencia de varios quistes sebáceos dispersos por ambos testículos, masa indurada y eritematosa en testículo izquierdo dolorosa al mínimo roce. Signo de Prehn no valorable por dolor.

Constantes vitales:

Tensión arterial: 146/108 mmHg, frecuencia cardiaca: 103 lpm, saturación de oxígeno: 99% basal, temperatura 39.2ºC.

Auscultación cardiaca:

Tonos rítmicos sin soplos, taquicárdico.

Auscultación pulmonar:

Eupneico.

Abdomen:

Blando, depresible, no doloroso, no focalidad renal ni irritación peritoneal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

  • Analítica sanguínea:
    • Bioquímica: PCR 8.49, creatinina 0.81, bilirrubina 1.1, Cl 99, Na 135, K 4.1, FG 99.35, GGT 89. GOT 25, GPT 18
    • Hemograma: leucocitos 13.100, neutrófilos 11.400, hematíes 4’22×10^6, plaquetas 189.000
  • Sedimento: <3 leucocitos por campo, <3 hematíes por campo, mucina abundante, flora bacteriana moderada.
  • Antígenos en orina: cuerpos cetónicos positivos, bilirrubina negativo, urobilinogeno ++, hemoglobina indicios, nitritos negativos.
  • TAC: Región perineal con edematización difusa de la grasa y colección hidroaérea de 34 x 75 x 46 mm de diámetro trasverso, anteroposterior y craneocaudal que muestra realce anular y es compatible con absceso. No se observa gas libre perineal, Se identifican otras lesiones/colecciones líquidas contralaterales al absceso perineal, en el lado derecho, de 32 mm de diámetro. Adenopatías inguinales izquierdas de probable naturaleza inflamatoria, la dominante profunda y de 16 x 25 mm de diámetros.

 

Conclusión: Hallazgos compatibles con gangrena de Fournier.

  • Ecografía escroto: Engrosamiento de cubiertas escrotales. Se visualiza una colección escrotal con detritus en su interior y burbujas de aire de 30 x 38 mm de aspecto infeccioso.

 

MEDICACIÓN ADMINISTRADA EN URGENCIAS:

  • Meropenem 2 g intravenoso.
  • Linezolid 600 mg intravenoso.
  • Enantyum 50 mg intravenoso.
  • Paracetamol 1 g intravenoso.

 

PLAN: Dado absceso y placa violácea se decide tratamiento antibiótico y drenaje en el quirófano para desbridar probable zona necrótica. Una vez desbridado, realizaremos curas hospitalarias según indicaciones hasta mejoría cara al alta y/o pueda realizarse un injerto por parte de cirugía plástica.

TRATAMIENTO AL INGRESO:

  • Meropenem 1g intravenoso c/ 8 horas.
  • Linezolid 600 mg intravenoso c/ 24 horas.
  • Paracetamol 1g intravenoso c/ 8 horas si precisa.
  • Dexketoprofeno 50 mg intravenoso c/ 8 horas si precisa.
  • Metamizol 2 g intravenoso c/ 8 horas si precisa.
  • Actiq 200 mcg.
  • Lorazepam 1 mg si precisa.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE ENFERMERÍA BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

  1. RESPIRAR NORMALMENTE: Paciente con antecedentes de asma con tratamiento inhalado. Fumador de 12 cigarrillos al día.
  2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE: Independiente. Sin alteraciones.
  3. ELIMINAR NORMALMENTE POR TODAS LAS VÍAS: Paciente portador de sonda vesical, para prevenir la infección de la cura. Resto sin alteraciones.
  4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS: Paciente Independiente, se moviliza sin dificultad, aunque tiene una vida sedentaria.
  5. DORMIR Y DESCANSAR: Descansa a ratos dependiendo del control del dolor.
  6. ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Sin alteraciones.
  7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: Afebril durante el ingreso.
  8. HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL: Presenta edema en el pene y escroto. Precisa curas diarias en zona intervenida. Portador de vía central de acceso periférico (PICC) en flexura izquierda.
  9. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS: Sin alteraciones.
  10. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO NECESIDADES Y EMOCIONES, MIEDOS Y OPINIONES: Colaborador, expresa sus necesidades. Buen ambiente familiar.
  11. RENDIR CULTO SEGÚN LA PROPIA FE: Paciente católico.
  12. TRABAJAR DE TAL MANERA QUE EXPERIMENTE UNA SENSACIÓN DE LOGRO: carnicero.
  13. JUGAR O PARTICIPAR EN DIVERSAS FORMAS DE OCIO: Le gusta jugar a juegos de mesa.
  14. APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD: Paciente muestra curiosidad e interés sobre la evolución de la cura.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC4,5,6

00095 Insomnio relacionado con malestar físico manifestado por patrón de sueño no reparador

Objetivos NOC:

0003 Descanso.

Indicadores:

  • 000303 Calidad del descanso.
  • 000309 Energía recuperada después del descanso.

 

Intervenciones NIC:

1850 Mejorar el sueño.

Actividades:

  • Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón del sueño.
  • Comprobar el patrón del sueño del paciente y observar las circunstancias físicas.
  • Ajustar el ambiente para favorecer el sueño.
  • Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
  • Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.

 

00266 Riesgo de infección de la herida quirúrgica relacionado con aumento de la exposición ambiental a patógenos.

Objetivos NOC:

1924 Control del riesgo: proceso infeccioso.

Indicadores:

  • 192402 Reconoce las consecuencias asociadas a la infección.
  • 192405 Identifica signos y síntomas de infección.

 

Intervenciones NIC:

6540 Control de infecciones.

Actividades:

  • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
  • Usar guantes estériles.
  • Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
  • Asegurar la técnica de cuidados de heridas adecuada.
  • Administrar tratamiento antibiótico, según prescripción.

 

3584 Cuidados de la piel: tratamiento tópico.

Actividades:

  • Realizar limpieza con jabón antibacteriano.
  • Aplicar desbridante tópico en la zona afectada.
  • Inspeccionar diariamente la piel.
  • Registrar el grado de afectación de la piel.

 

3660 Cuidados de las heridas.

Actividades:

  • Limpiar con solución salina fisiológica.
  • Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
  • Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.

 

00004 Riesgo de infección relacionado con catéter central de acceso periférico.

Objetivos NOC:

1924 Control del riesgo: proceso infeccioso.

Indicadores:

  • 192402 Reconoce las consecuencias asociadas a la infección.
  • 192405 Identifica signos y síntomas de infección.

 

Intervenciones NIC:

6540 Control de infecciones.

Actividades:

  • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
  • Usar guantes estériles.
  • Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales.
  • Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al profesional sanitario.

 

4220 Cuidados del catéter central de inserción periférica (PICC).

Actividades:

  • Utilizar técnica estéril para cambiar el apósito del sitio de inserción.
  • Poner la fecha y la hora en el apósito.
  • Observar si hay signos de flebitis: dolor, enrojecimiento, piel caliente, edema.
  • Irrigar la vía después de cada uso con una solución adecuada, según protocolo del centro.
  • Enseñar al paciente a informar si hay signos de infección: Fiebre, escalofríos.

 

4054 Manejo de un dispositivo de acceso venoso central.

Actividades:

  • Utilizar técnica aséptica estricta siempre que se manipule el catéter, se acceda a él o se use para administrar medicación.
  • Comprobar la permeabilidad antes y después de administración de medicaciones prescritas.
  • Realizar un lavado con suero salino para el mantenimiento de los catéteres con válvula, pues la válvula evita el reflujo de sangre a la luz del catéter, lo que impide la oclusión trombótica.
  • Lavar los PICC de forma semanal con suero heparinizado si no se usan, con la concentración de heparina indicada por las normas del centro.
  • Cambiar los sistemas de infusión de líquidos cada 72 horas.

 

00132 Dolor agudo relacionado con agentes lesivos.

Objetivos NOC:

1605 Control del dolor.

Indicadores:

  • 160502 Reconoce el comienzo del dolor.
  • 160515 Obtiene información sobre el control del dolor.
  • 160513 Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario.

 

Intervenciones NIC:

2210 Administración de analgésicos.

Actividades:

  • Establecer patrones de comunicación efectivos entre el paciente, la familia y profesionales sanitarios para lograr un manejo adecuado del dolor.
  • Determinar la aparición, localización, duración, características, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.
  • Documentar todos los hallazgos de la observación del dolor.
  • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Comprobar las dosis anteriores y las vías de administración de analgésicos para evitar el tratamiento insuficiente o excesivo.
  • Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
  • Registrar nivel del dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.

 

1410 Manejo del dolor: agudo.

Actividades:

  • Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades.
  • Usar analgésicos combinados si el dolor es intenso.

 

00232 Obesidad relacionado con comportamiento sedentario. consumo bebidas azucaradas y comer alimentos fritos habitualmente.

Objetivos NOC:

1621 Conducta de adhesión: dieta saludable.

Indicadores:

  • 162101: Establece objetivos dietéticos alcanzables.
  • 162102 Equilibra la ingesta y las necesidades calóricas.
  • 162109 Prepara los alimentos siguiendo las recomendaciones dietéticas de grasas, sodio e hidratos de carbono.
  • 162111 Come las raciones de fruta recomendadas cada día.
  • 162112 Come las raciones de verdura recomendadas cada día.
  • 162114 Minimiza la ingesta de alimentos de alto contenido calórico y poco valor nutricional.

 

1627 Conducta de pérdida de peso.

Indicadores:

  • 162701 Obtiene información de un profesional sanitario sobre estrategias para perder peso.
  • 162703 Se compromete con un plan para comer de forma saludable.
  • 162706 Establece una rutina de ejercicio.

 

Intervenciones NIC:

5614 Enseñanza: dieta prescrita.

Actividades:

  • Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.
  • Evaluar los patrones actuales y anteriores de alimentación del paciente, así como los alimentos preferidos y los hábitos alimenticios actuales.
  • Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud general.
  • Informe al paciente sobre alimentos permitidos y prohibidos.
  • Remitir al paciente a un dietista.

 

1260 Manejo del peso.

Actividades:

  • Comentar con el paciente la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso.
  • Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima del peso saludable.
  • Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos en la alimentación.
  • Desarrollar con el individuo un método para llevar un registro diario de ingesta, sesiones de ejercicio y cambios de peso corporal.

 

00046 Deterioro de la integridad cutánea relacionado con lesión tisular manifestado por edema en pene y escroto.

Objetivos NOC:

0601 Equilibrio hídrico.

Indicadores:

  • 060112 Edema periférico.

 

Intervenciones NIC:

3584 Cuidados de la piel: tratamiento tópico.

Actividades:

  • Realizar limpieza con jabón antibacteriano.
  • Proporcionar soporte a las zonas edematosas (soporte para el escroto).
  • Inspeccionar diariamente la piel.
  • Registrar el grado de afectación de la piel.

 

Intervenciones NIC:

4120 Manejo de líquidos.

Actividades:

  • Evaluar la ubicación y extensión del edema.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Calderón O, Camacho M, Obaíd M, Moraga C, Bravo L, Calderón M. Tratamiento quirúrgico de la gangrena de Fournier. Revista de Cirugía [Internet]. 2021 [1 de abril de 2024]; 73(2):150-157. Disponible en: https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2452-45492021000200150&lang=es
  2. Larsson J, Pires R, Fioravanti A, Beolchi M., Gradel J, Oliveira M. Abordaje quirúrgico combinado como alternativa mínimamente invasiva en el tratamiento de la Gangrena de Fournier. Cirugía plástica ibero-latinoamericana [Internet]. 2017 [1 de abril de 2024]; 43(1):87-96. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-78922017000100012&lang=es
  3. Camargo L, García-Perdomo H. Gangrena de Fournier: revisión de factores determinantes de mortalidad. Revista Chilena de Cirugía [Internet]. 2016 [2 de abril de 2024] ; 68(3): 273-277. Disponible en: https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262016000300014&lang=es
  4. Herdman H, Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. 11ª edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  5. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
  6. Bucher H, Bulecheck G, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª edición. Barcelona: Elsevier; 2018.

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos