Proceso de atención de enfermería en paciente con quemaduras de segundo grado superficial y profunda.

AUTORES

1. Naiara Gaudioso Vidal. Enfermera en Neumología Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Sandra Sorrosal Arjona. Enfermera en Traumatología Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3. Susana Navarro Granados. Enfermera en Neumología Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
4. Silvia Fernández Bañón. Enfermera Docente en CFP Valle de Tena. Zaragoza. España.
5. Irene Juan Joven. Enfermera en UCI Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. Izarbe Martin Gálvez. Enfermera en UCI Hospital Royo Villanova. Zaragoza. España.

RESUMEN

Se va a realizar un Plan de Cuidados de Enfermería a un paciente de 53 años que acude al servicio de urgencias por una quemadura de segundo grado. La valoración y recogida de información se lleva a cabo a través de las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson.

Según la información obtenida con las diferentes necesidades básicas y utilizando la taxonomía NANDA/NOC/NIC (diagnósticos, resultados e intervenciones) se va a efectuar una serie de cuidados de enfermería individualizados de manera biopsicosocial para favorecer la continuidad, asegurarnos de la buena adhesión al tratamiento con el fin de evitar posibles complicaciones en el futuro derivadas de esta quemadura.

PALABRAS CLAVE

Quemadura. NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

A Nursing Care Plan will be carried out on a 53 years old patient with second degree burn.. The assessment and collection of information is carried out through the Virginia Henderson’s fourteen basic needs.

Based of the information obtained from the different basic needs and using the NANDA/NIC/NOC taxonomy (diagnoses, results and interventions), we want to carry out a series of individualized nursing care in a biopsychosocial way to promote continuity and good adherence to treatment with in order to avoid possible complications in the future.

KEY WORDS

Burns, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

Las quemaduras son lesiones que se producen en la piel y otros tejidos producidas por el calor en cualquiera de sus diversas formas (debidas a agentes biológicos, físicos, químicos y eléctricos) ¹.

Es muy importante hacer una buena valoración de la quemadura para adecuar correctamente su tratamiento, debiendo prestar especial atención a la profundidad, extensión, mecanismo lesional, zonas de afectación, afectación multisistémica, presencia de patologías previas y edad del paciente.

Las quemaduras según la profundidad se clasifican en:

• Primer grado: afectan sólo a la epidermis. La piel está enrojecida y son dolorosas. No aparecen ampollas y no se acompaña de sintomatología general. Tienen una satisfactoria evolución y cicatrizan en unas semanas. Suelen ser muy exudativas.
• Segundo grado: afectan a la dermis.
  • Dermis superficial: presentan lesiones ampollosas con fondo rosado. Son dolorosas y muy exudativas. Curan espontáneamente en dos semanas.
  • Dermis profunda: menos dolorosas por la destrucción de las terminaciones nerviosas. Presentan ampollas con fondo blanquecino, menos exudativas. Pueden curar de forma espontánea en dos o tres semanas o requerís exéresis e injertos.
• Tercer grado: afectan a todas las capas de la piel. Son indoloras, secas y de color amarillento-marrón con aspecto apergaminado y en su fondo se ven vasos trombosados. Siempre requieren injertos para su curación.

Por tanto, el abordaje terapéutico de enfermería sobre las quemaduras mediante intervenciones eficaces, basado en su propio juicio clínico y sus conocimientos es necesario para que el paciente consiga una evolución óptima.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 53 años, acude al servicio de urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, tras quemarse con agua caliente al intentar purgar el radiador; sufre quemaduras de 2º grado superficial y profundo en ambas manos.

Se decide derivar ese mismo día al servicio de quemados del mismo Hospital Universitario para valoración, debido al aspecto y zona de la quemadura. Se vigila la perfusión distal 1º,2º,3º dedo de la mano derecha.

Tras el ingreso en esta unidad se confirma el diagnóstico de quemadura de 2º grado superficial y profundo, con una extensión del 4% de la superficie corporal. Se pauta curas diarias con silvederma.

DATOS CLÍNICOS:

Alergias: NOLOTIL, nos comenta su mujer enfermera que con el nolotil le ha dado alguna reacción vagal.

Antecedentes clínicos: Apendicitis, operado de hemorroides, difteria.

Sigue algún régimen terapéutico: No.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Talla: 1,73

Peso: 78 kg.

FC: 64 por minuto en reposo.

TA: 130/70 mmHg.

Respiración: 22 por minuto. Respiración normal, sin esfuerzos, silenciosa y rítmica.

Temperatura: 36.6ºC axilar.

Balance hídrico: equilibrado.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

• NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

El paciente no padece dificultad al respirar, ni ayuda de oxigenoterapia, ni aerosoles. Por tanto la respiración es normal, saturación 99%.

• NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN Y DE HIDRATACIÓN:

Sus necesidades nutricionales y de hidratación se mantienen equilibradas con una dieta normal oral, por lo que no se precisa ningún tipo de suplemento proteico.

• NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

Mantiene diuresis normales y deposiciones de consistencia normal y regular en el tiempo. Por tanto decimos que su patrón urinario e intestinal son normales, por lo que no padece dependencia en la eliminación.

• NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

Autónomo, se puede mover y caminar sin realizar demasiados esfuerzo.. Aunque se aprecia gran limitación en actividades minuciosas que requieran labor manual, debido a su lesión en ambas manos.

• NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR:

Duerme bien, no necesita medicación.

• NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

No necesita ayuda para realizar estas actividades. Necesita más tiempo pero puede realizarlas perfectamente de manera independiente; su aspecto físico es limpio.

• NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL:

Normotermia. Se sabe adaptar a los cambios de temperatura.

• NECESIDAD DE HIGIENE Y MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Para realizar la higiene de la piel no necesita ayuda. Su higiene por tanto es adecuada y no dependiente. El estado de la piel es lesionada, debido a la quemadura.

• NECESIDAD DE EVITAR EL RIESGO:

Consciente, sin ansiedad. Por tanto no se aprecia riesgo de autolesión, ni de lesión. Ocasionalmente siente dolor en las manos, incrementando su disminución con analgesia.

• NECESIDAD DE COMUNICACIÓN:

Se comunica con el personal sanitario perfectamente, al igual que con sus familiares. No se prevé problemas al alta, ni déficit sensorial.

• NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES:

Nos ha manifestado que es católico no practicante.

• NECESIDAD DE ESTAR OCUPADO Y SENTIRSE REALIZADO:

El paciente explica sentirse muy a gusto en el centro, sin embargo, quiere recuperar su vida diaria cuanto antes. Nos ha manifestado que el hecho de subirse a su tractor en el campo es lo que más le relaja. Además como nos ha comentado, al ser autónomo tiene gran interés en el alta hospitalaria para supervisar lo realizado en el campo.

• NECESIDAD DE RECREARSE:

El paciente en sus tiempos libres sale con su mujer a tomar algo por el pueblo o la ayuda con la compra. También nos ha confesado que tiene ganas de repetir diversos viajes realizados con su mujer y amigos de la pareja.

• NECESIDAD DE APRENDER:

Precisa información de su lesión e ingreso. En esta situación el paciente se ha planteado cuidar más su salud, llevando al pie de la letra las instrucciones dadas por el personal sanitario.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC) ^2-4

NANDA [00004] Riesgo de infección relacionado con la destrucción tisular producida por la quemadura

NOC [1902] Control del riesgo.

Indicadores:

• 190220 Identifica factores de riesgo.
• 190221 Reconoce los factores de riesgo personales.
• 190202 Controla los factores de riesgo ambientales.
• 190207 Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas.
• 190213 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades.

NOC [1101] Integridad tisular piel y membranas mucosas.

Indicadores:

• 110101 Temperatura de la piel.
• 110102 Sensibilidad.
• 110104 Hidratación.
• 110111 Perfusión tisular.
• 110113 Integridad de la piel.
• 110105 Pigmentación anormal.

NIC [6540] Control de infecciones.

Actividades:

• Mantener técnicas de aislamiento necesarias.
• Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
• Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.
• Poner en práctica precauciones universales.
• Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuadas.
• Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

NIC [6550] Protección contra infecciones.

Actividades:

• Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localización.
• Observar la vulnerabilidad del paciente a infecciones.
• Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
• Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
• Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo o exudados en la piel y mucosas.
• Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
• Fomentar el descanso.

NANDA [00132] Dolor agudo relacionado con el proceso de la quemadura.

NOC [1605] Control del dolor.

Indicadores:

• 160502 Reconoce el comienzo del dolor.
• 160503 Utiliza medidas preventivas.
• 150505 Utiliza los analgésicos en forma apropiada.
• 160508 Utiliza los recursos disponibles.
• 160509 Reconoce síntomas asociados al dolor.
• 160511 Refiere dolor controlado.

NOC [2102] Nivel del dolor.

Indicadores:

• 210201 Dolor referido.
• 210204 Duración de los episodios de dolor.
• 210206 Expresiones faciales de dolor.
• 210208 Inquietud.
• 210212 Presión arterial.
• 210214 Sudoración.

NIC [1400] Manejo del dolor.

Actividades:

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
• Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
• Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
• Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica un plan de seguimiento.
• Proporcionar información acerca del dolor, como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
• Enseñar los principios del manejo del dolor.

NIC [2210] Administración de analgésicos.

Actividades:

• Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
• Comprobar el historial de alergias medicamentosas.
• Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor.
• Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
• Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor intenso.

NANDA [00118] Riesgo de alteración de la imagen corporal relacionada con el desconocimiento del resultado del proceso de cicatrización y la posibilidad de aparición de cicatrices.

NOC [1106] Curación de quemaduras.

Indicadores:

• 110402 Proliferación celular.
• 110601 Porcentaje de zona del injerto curada.
• 110602 Porcentaje de zona de la quemadura curada.
• 110603 Granulación tisular.
• 110605 Perfusión tisular en la zona de la quemadura.
• 110606 Dolor.
• 110607 Infección.

NOC [2303] Estado de recuperación posterior al procedimiento.

Indicadores:

• 230301 Vías aéreas permeables.
• 230328 Frecuencia cardiaca apical.
• 230307 Presión arterial sistólica.
• 230329 Presión arterial diastólica.
• 230312 Responde a preguntas.
• 230313 Totalmente despierto.

NIC [3660] Cuidados de las heridas.

Actividades:

• Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
• Medir el lecho de la herida, según corresponda.
• Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no toxígeno, según corresponda.
• Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión según corresponda.
• Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
• Reforzar el apósito, si es necesario.
• Colocar de manera que se evita la tensión sobre la herida, según corresponda.

NIC [3661] Cuidados de las heridas: quemaduras.

Actividades:

• Enfriar la herida con agua templada (20ºC) o solución salina en el momento de la lesión, si es posible.
• Mantener permeables las vías áreas para asegurar ventilación.
• Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección.
• Informar al paciente del procedimiento que se va a seguir para vendar la herida.
• Realizar el desbridamiento de la herida, según corresponda.
• Proporcionar un control adecuado del dolor con medidas farmacológicas y no farmacológicas.
• Proporcionar cuidados cutáneos en los sitios donante e injerto.

NANDA [00146] Ansiedad relacionado con el cambio en el estado de salud manifestado por la incertidumbre ante su situación actual.

NOC [1402] Autocontrol de la ansiedad.

Indicadores:

• 140202 Elimina precursores de ansiedad.
• 140204 Busca información para reducir la ansiedad.
• 140205 Planea estrategias para superar situaciones estresantes.
• 140206 Planifica estrategias de superación efectivas.
• 140217 Controla la respuesta de ansiedad

NIC [5820] Disminuir la ansiedad.

Actividades:

• Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
• Escuchar con atención.
• Crear un ambiente que facilite la confianza.
• Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.

NANDA [00120] Baja autoestima situacional relacionado con cambios de aspectos personales.

NOC [1300] Aceptación del estado de salud.

Indicadores:

• 130008 Reconoce la realidad de la situación de salud.
• 130020 Expresa autoestima positiva.
• 130026 Mantiene relaciones.
• 130017 Se adapta al cambio en el estado de salud.
• 130010 Afrontamiento de la situación de salud.
• 130019 Clarifica las prioridades vitales.

NOC [5230] Mejorar el afrontamiento.

Actividades:

• Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
• Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
• Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
• Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
• Proporcionar un ambiente de aceptación.
• Fomentar un dominio gradual de la situación.

CONCLUSIÓN

Se realiza una valoración a nuestro paciente, con sus correspondientes 14 necesidades básicas.

Conseguimos saber cuáles son las necesidades afectadas para poder formular los diagnósticos que más se ajusten al perfil de nuestro paciente, seguido de los objetivos e intervenciones.

El plan de cuidados es una herramienta muy eficaz para que nuestro paciente mejore.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ledo García MJ, Crespo Llagostera T, Martí Romero MP, Sacristán Vela JL, Padilla Monclús MP, Barniol LLimós N. Enferm Dermatol. 2010;4(9):42-53.
2. Heather Herdman T, KAmitsuru S. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2018-2020. 11ª ed. Elsevier;2019.
3. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ªed. Elsevier; 2018.
4. Butcher H, Bulechek G, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ªed. Elsevier;2018.