Posoperatorio en UCI de un trasplante ortotópico de hígado (TOH).

8 diciembre 2023

AUTORES

  1. Amparo Altarejos Salido. Enfermera de UCI del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  2. Marta Biota Pérez. Enfermera de UCI del Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Noelia Andrés Castel. Enfermera de UCI del Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Adrián Muñoz Ruiz. Enfermero de UCI del Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Natalia Becerril Ramírez. Enfermera de UCI del Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Adrián Manteiga Pablo. Enfermero de UCI del Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Varón de 65 años con múltiples antecedentes, entre ellos, consumo perjudicial de alcohol hasta agosto del 2022, varices esofágicas y encefalopatía hepática, que, tras estar ingresado en digestivo durante 8 días por una colangitis aguda, se realiza un TOH programado, precisando intubación orotraqueal y aporte de drogas vasoactivas, por tanto, ingreso en UCI.

 

PALABRAS CLAVE

Trasplante hepático, Colangitis, Quirófano, NANDA.

 

ABSTRACT

A 65-year-old man with multiple history, including harmful alcohol consumption until August 2022, esophageal varicose veins and hepatic encephalopathy, who after being admitted to the digestive tract for 8 days for acute cholangitis, underwent scheduled OLT, requiring orotracheal intubation and administration of vasoactive drugs, therefore, admission to the ICU.

 

KEY WORDS

Liver transplant, cholangitis, operating room, NANDA.

 

INTRODUCCIÓN

El trasplante hepático es un procedimiento quirúrgico en el cual se reemplaza un hígado dañado o enfermo por un hígado sano y funcional de un donante. Este tipo de trasplante es una opción de tratamiento para personas cuyos hígados ya no pueden realizar sus funciones esenciales debido a enfermedades hepáticas graves, como cirrosis, hepatitis fulminante, tumores hepáticos, entre otras1.

Aquí hay una descripción general del procedimiento:

 

  • Evaluación del receptor y donante:

 

– Evaluación del Receptor: El paciente receptor es sometido a una exhaustiva evaluación médica y psicológica para determinar si es un candidato adecuado para el trasplante hepático. Esto incluye pruebas de función hepática, pruebas de compatibilidad tisular y evaluación de la gravedad de la enfermedad hepática2,3.

– Selección del donante: El donante puede ser un cadáver (trasplante de hígado de un donante fallecido) o un donante vivo (generalmente un familiar cercano). En el caso de un donante vivo, se evalúa su salud y se selecciona cuidadosamente.

 

  • Procedimiento quirúrgico:

 

Extracción del hígado donante: En el caso de un trasplante de donante fallecido, el hígado se extrae quirúrgicamente del donante fallecido. Para un donante vivo, se extrae una porción del hígado2.

 

  • Implantación en el receptor: El hígado donado se coloca en el receptor y se conecta a los vasos sanguíneos y conductos biliares del receptor. La cirugía puede llevar varias horas.
  • Recuperación y cuidado postoperatorio:

 

– Cuidados intensivos: Después de la cirugía, el receptor es monitoreado en cuidados intensivos durante un período inicial crítico2,3.

Seguimiento a largo plazo: El paciente debe tomar medicamentos inmunosupresores de por vida para prevenir el rechazo del nuevo hígado. También se realizan consultas regulares para evaluar la función hepática y ajustar la medicación según sea necesario.

El trasplante hepático es un procedimiento complejo y exitoso que ha mejorado significativamente la calidad de vida y la supervivencia de muchos pacientes con enfermedades hepáticas graves1,3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 65 años con un consumo perjudicial del alcohol hasta agosto del 2022, exfumador, EPOC, DM II insulinodependiente, varices esofágicas, encefalopatía hepática, TBC latente y úlcera duodenal intervenida hace 20 años, que se encuentra actualmente ingresado a cargo de digestivo por una colangitis aguda secundaria a coledocolitiasis no resuelta que se tratará durante la cirugía del trasplante.

Se realiza de forma programada un TOH, como profiláctico se administra Augmentine 2g y Gentamicina 320mg, para la inmunosupresión del paciente, se utilizará solumoderin 1g. Previamente se ha canalizado una yugular derecha y una arteria radial. Se han administrado 3 concentrados de hematíes, 1 pool de plaquetas y 4gr de fibrinógeno.

Se realiza una hepatectomía Piggy-Back (exéresis del hígado dejando la VCI retrohepática del receptor in situ). Anastomosis término-terminal cava receptor (plastia boca común con muñón VSH derecha y TCVSH media-izquierda extirpando el tejido hepático que queda adherida)- cava donante.

Se dejan 2 Jackson- Pratt: uno izquierdo subfrénico sobre injerto y el derecho subhepático sobre anastomosis biliares/portal/arterial.

Ingresa en UCI sedoanalgesiado y relajado con Midazolam, Fentanest y Cisatracurio. Adaptado al respirador en modo IPPV al 50%, mantiene saturaciones en torno a 98%. Abdomen globuloso, tinte ictérico, sin edemas ni signos de TVP.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente:

Para someterse al trasplante es necesaria la intubación del paciente y el uso de respirador. Por lo tanto, esta necesidad se ve alterada. El paciente es incapaz de expulsar las secreciones y de tener una correcta higiene.

Comer y beber de forma adecuada:

Dieta absoluta para la intervención. No prótesis dental. Paciente intubado.

Eliminar los desechos corporales:

Continente en su vida diaria, pero al estar bajo los efectos de la sedación, se coloca SV de silicona nº 14 y se deja puesto un pañal.

Moverse y mantener una postura adecuada:

Ayuda total debido al estado comatoso.

Dormir y descansar:

Sedoanalgesiado y relajado, no se puede valorar.

Elegir la ropa adecuada:

No se puede valorar.

Mantener la temperatura corporal:

Hipotérmico después de salir del quirófano, con la colocación de mantas convencionales recupera la temperatura sin incidencias.

Mantener la higiene corporal:

Piel íntegra, mucosas con buena coloración, aspecto limpio e higienizado.

Evitar los peligros del entorno:

No se puede valorar.

Comunicarse con los otros:

No se puede valorar.

Actuar con arreglo a la propia fe:

No se puede valorar.

Trabajar para sentirse realizado:

No se puede valorar.

Participar en diversas formas de entretenimiento:

No se puede valorar.

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad:

No se puede valorar.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA: TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC4-6

[00266] Riesgo de infección de la herida quirúrgica r/c procedimiento quirúrgico extenso.

Def. Susceptible de sufrir una invasión de organismos patógenos de la herida quirúrgica, que puede comprometer la salud.

NOC: [1924] Control del riesgo: proceso infeccioso.

Indicadores:

  • [192401] Reconoce los factores de riesgo personales de infección.
  • [192403] Reconoce las conductas asociadas a la infección.

 

NIC:

[6540] Control de infecciones.

– Lavado de manos pertinente antes de entrar a la habitación, entre intervenciones y a la salida.

– Cambiar los equipos de gotero según protocolo.

– Cumplir las normas de aislamiento entre pacientes, para evitar transmisiones.

– Establecer un límite de visitas, para evitar contagios de infecciones comunitarias.

[6550] Protección contra las infecciones.

– Valorar si existe sintomatología y signos de infección.

– Valorar el nivel de vulnerabilidad del paciente a contraer una infección.

– Revisar niveles de granulocitos, leucocitos y células sanguíneas.

NOC [0702] Estado inmune.

Indicadores:

  • [70201] Infecciones recurrentes.
  • [70204] Estado respiratorio.
  • [70208] Integridad cutánea.

 

NIC:

[6610] Identificación de riesgos.

– Revisar los antecedentes del paciente, consultando en la historia clínica y eventos adversos anteriores.

– Revisar los datos recogidos en escalas de evaluación de riesgos realizadas previamente.

– Reconocer cuales son los recursos del centro para poder abordar una situación de riesgo.

[2380] Manejo de la medicación.

– Determinar cuál es la medicación que corresponde, la dosis, la velocidad de administración…etc.

– Monitorizar y observar los efectos de la medicación en el paciente.

– Conocer los límites del margen terapéutico de la medicación.

[00006] Hipotermia r/c temperatura ambiental baja en la sala de quirófano m/p piel fría al tacto, vasoconstricción periférica, cianosis distal y disminución de la ventilación.

Def. Temperatura corporal central inferior al rango normal diurno en individuos mayores de 28 días de vida.

NOC: [0407] Perfusión tisular: periférica.

Indicadores:

  • [40727] Presión sanguínea sistólica.
  • [40715] Llenado capilar de los dedos de las manos.
  • [40743] Palidez.

 

NIC:

[4066] Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.

– Valorar la coloración de la piel de forma exhaustiva.

– Evaluar edemas y pulsos periféricos para determinar la insuficiencia.

– Inspeccionar la piel en busca de úlceras arteriales o de solución de continuidad tisular.

[3584] Cuidados de la piel: tratamiento tópico.

– Realizar una correcta desinfección de la piel de forma aséptica.

– Utilizar medidas de protección de prominencias óseas.

– Evitar las arrugas en la ropa de cama.

 

CONCLUSIONES

A su llegada a UCI comienza cuadro de hipotensión, se inicia administración de drogas vasoactivas y reposición de líquidos. Se mantiene al paciente sedoanalgesiado y relajado con una FiO2 que se sube hasta 60% por desaturación hasta 75% al intentar pasar el respirador a modo espontáneo.

Abdomen sin dolor espontáneo, ausencia de peristaltismo, herida quirúrgica con leve exudado hemático y drenajes productivos contenido serohemático.

Plan a seguir: iniciar tratamiento inmunosupresor con tacrolimus y realizar los niveles de fármaco en sangre correspondientes, disminuir el aporte de drogas vasoactivas buscando medias de 75 mmHg, ir en descenso con la sedación para intentar que vaya despertando y poder extubar.

Analíticas de control a las 13h, 19h y 1h. Solicitud de Doppler de forma preferente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Díliz PHS, Rossano GA. Trasplante hepático. Cir Gen. 2012;34 (Suplemento: 1):8-11.
  2. Santos Óscar, Marín Juan, Muñoz Octavio, Mena Álvaro, Guzmán Carlos, Hoyos Sergio et al. Trasplante hepático en adultos: Estado del arte. Rev Col Gastroenterol [Internet]. Marzo de 2012 [consultado el 5 de noviembre de 2023]; 27(1): 21-31. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-99572012000100004&lng=en.
  3. Cerron Cabezas Carmen Ana, López Martínez Rosa Luz, Salcedo Bermúdez Gino, Padilla Machaca Pedro Martin, Cárdenas Ramírez Bertha Eliana, Bacilio Calderón Wilmer et al. Liver transplantation in the Intensive Care Unit: twenty year’s experience in a center medium income on Peru. Rev. Gastroenterol. Perú [Internet]. 2021 Oct [citado 2023  Nov  05] ;  41( 4 ): 227-232. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1022-51292021000400227&lng=es.  http://dx.doi.org/10.47892/rgp.2021.414.1231.
  4. Listado de diagnósticos NANDA. Enfermería actual [Internet]. [citado 2023 nov 5]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/listado-de-diagnosticos-nanda-2/
  5. Indicadores de los resultados NOC. [Internet]. 2009 Mar [citado 2023 4 sept]. Disponible en: http://cuidados20.san.gva.es/documents/16605/18131/Resultados+de+Enfermer%C3%ADa+4%C2%AA%20edici%C3%B3n+(NOC).pdf
  6. Listado de resultados NOC. Enfermería actual [Internet]. [citado 4 Jun 2021]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/listado-criterios-noc/

 

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