Proceso de atención de enfermería en paciente con úlcera vascular

24 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Dolores Calderón Gómez. Graduada en Enfermería. Servicio de Urgencias HMI. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Marta Benito Rodrigálvarez. Graduada en Enfermería. Servicio de Urgencias HMI Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Pablo Alcolea Guerrero. Graduado en Enfermería. Servicio de Urgencias HMI. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Rebeca Ibáñez Gracia. Graduada en Enfermería. Unidad de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  5. Sara Abdel Moros. Graduada en Enfermería. Servicio Urgencias Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  6. Susana López Ortiz. Graduada en Enfermería. Unidad de Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Plan de cuidados orientado a aplicar las intervenciones oportunas y cubrir las necesidades de una paciente con úlcera vascular.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, enfermería, úlcera vascular.

ABSTRACT

Care plan aimed at applying the appropriate interventions and covering the needs of a patient with a vascular ulcer.

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, nursing, vascular ulcer.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 83 años acude a la consulta de enfermería de Atención Primaria (AP) con una úlcera vascular indolora y superficial. En el lecho encontramos tejido de granulación y fibrina que trataremos inmediatamente. Tejido perilesional escamado, rojo e inflamado.

Durante la entrevista ella se encuentra bien, pero nos comenta que debido a la insuficiencia venosa le pesan las piernas y se cansa por lo que no puede realizar ejercicio y lleva una vida algo sedentaria.

 

VALORACIÓN:

Tras la exploración y la entrevista clínica decidimos realizar el Índice de Barthel, obteniendo un resultado de 95. Esto nos indica que tiene un grado de dependencia leve o ligera. Por otro lado, decidimos valorar el riesgo de úlcera por presión (UPP) mediante el uso de la Escala de Norton modificada, de la cual obtenemos un valor de 18 puntos que nos indica que no hay riesgo de la aparición de una UPP.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1.- Respirar normalmente: Respira con normalidad, ritmo y amplitud normal. No fumadora.

2.- Comer y beber adecuadamente: Dieta de libre elección sin sal. Nos comenta que sigue una dieta mediterránea. Buena tolerancia gástrica. Autonomía para preparar su propia comida y posteriormente ingerirla.

3.- Eliminar los deshechos corporales: No presenta incontinencia urinaria ni fecal. Una deposición al día de consistencia semi blanda. Eliminación urinaria 9 veces al día, nos comenta que ingiere mucha agua. Independiente a la hora de ir al servicio.

4.- Moverse y mantener una buena postura: Independiente para las actividades instrumentalizadas de la vida diaria, no necesita ayuda o apoyo en actividades como aseo, deambulación, comer… Nos comenta que lleva una vida sedentaria, pasea 30 minutos tres veces a la semana como máximo.

5.- Dormir y descansar: Duerme alrededor de 5 horas diarias. No hay problema a la hora de conciliar el sueño. No toma ningún tipo de medicación.

6.- Vestirse y desvestirse: No precisa ayuda.

7.- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: Temperatura dentro de los límites normales. No presenta ninguna alteración.

8.- Mantener el cuerpo limpio: Higiene adecuada. Buen aspecto general, pelo y uñas bien cuidados. Cuida su aspecto físico. Aparte del prurito en la pierna, el enrojecimiento, el edema y la úlcera vascular el resto del cuerpo presenta una coloración normal de la piel, no presenta lesiones.

9.- Prevenir los peligros ambientales: Consciente y orientada. Capaz de valorar su estado físico.

10.- Comunicarse: No hay déficit auditivo ni en el lenguaje. Capaz de mantener una conversación fluida y de mantener una comunicación activa.

11.- Vivir según las creencias: Católica.

12.- Trabajo satisfactorio: La paciente siempre ha sido ama de casa.

13.- Ocio y acciones recreativas: Vive junto a su hija. Le gusta cocinar. Mantiene diariamente conversaciones telefónicas con sus amigas y familiares.

14.- Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo: Presenta interés ante su estado de salud, quiere conocer sus cuidados y su respectivo tratamiento.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC1-5

-NANDA [00046] Integridad de la piel deteriorada r/c una insuficiencia de la circulación periférica venosa m/p alteración de la superficie de la piel y destrucción de las capas de ésta.

Definición: Epidermis y/o dermis alterada.

– NANDA [00228] Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c hipertensión.

Definición: Susceptible a una disminución de la circulación sanguínea hacia la periferia, que puede comprometer la salud.

– NANDA [00053] Aislamiento social r/c dificultad para establecer relaciones m/p auto informe por parte de la paciente y de su familiar más cercano (su hija).

Definición: Un estado en el que el individuo carece de un sentido de relación conectado a relaciones interpersonales positivas, duraderas y significativas.

– NANDA [00168] Estilo de vida sedentario r/ c motivación insuficiente para realizar actividad física m/p auto informe por parte de la paciente y de su familiar más cercano (su hija).

Definición: Un modo de comportamiento adquirido que se caracteriza por actividades durante las horas de vigilia que requieren un bajo gasto energético.

 

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

NANDA [00046] Integridad de la piel deteriorada r/c una insuficiencia de la circulación periférica venosa m/p alteración de la superficie de la piel y destrucción de las capas de ésta.

  • NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas

 

DEFINICIÓN: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

DOMINIO: 2 Salud fisiológica. CLASE: L Integridad tisular.

Indicador: [110115] Lesiones cutáneas. Valoración en la Escala 14: 2 (sustancial).

Objetivo: La paciente presentará en dos meses una disminución de la afectación de la dermis pasando del grado 2 (sustancial) a una clasificación leve.

  • NIC [3590] Vigilancia de la piel.

 

DEFINICIÓN: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.

Actividades:

-Instruir al familiar/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, según corresponda.

-Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas. Ambas actividades las realizan la hija y la propia paciente diariamente.

  • NOC [1102] Curación de la herida: por primera intención.

 

DEFINICIÓN: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado. DOMINIO: 2 Salud fisiológica. CLASE: L Integridad tisular.

Indicador: [110208] Eritema cutáneo circundante. Valoración en la Escala 23B: 2 (sustancial). Objetivo: La paciente presentará en dos semanas una disminución del eritema pasando de una clasificación de nivel 2 (sustancial) a una clasificación del mismo de nivel 4 (escaso).

  • NIC [3660] Cuidados de las heridas.

 

DEFINICIÓN: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.

Actividades:

-Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.

-Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.

-Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.

Estas actividades las realiza la enfermera de AP cada vez que la paciente va a la consulta, es decir, tres veces a la semana.

  • NIC [3584] Cuidados de la piel: tratamiento tópico.

 

DEFINICIÓN: Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de continuidad.

Actividades:

-Aplicar un desbridamiento tópico en la zona afectada, cuando se requiera.

-Inspeccionar diariamente la piel en personas con riesgo de pérdida de integridad de la misma.

-Registrar el grado de afectación de la piel.

Estas actividades las realiza la enfermera de AP cada vez que la paciente va a la consulta, es decir, tres veces a la semana.

 

NANDA [00228] Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c hipertensión.

  • NOC [1837] Conocimiento: control de la hipertensión.

 

DEFINICIÓN: Grado de conocimiento transmitido sobre hipertensión arterial, su tratamiento y la prevención de complicaciones.

DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud CLASE: GG Conocimiento sobre su condición de salud.

Indicador: [183716] Beneficios del autocontrol continuo. Valoración en la Escala 20: 3 (conocimiento moderado).

Objetivo: La paciente además de conocer los beneficios de seguir una vida saludable los debe llevar a cabo al cabo de una semana.

  • NIC [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.

 

DEFINICIÓN: Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.

Actividades:

-Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.

-Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.

-Identificar cambios en el estado físico del paciente.

-Describir las posibles complicaciones crónicas, según corresponda.

Estas actividades las realiza la enfermera de AP en una primera consulta y cada vez que le puedan surgir dudas a la paciente.

 

NANDA [00053] Aislamiento social r/c dificultad para establecer relaciones m/p autoinforme por parte de la paciente y de su familiar más cercano (su hija).

  • NOC [1210] Nivel de miedo.

 

DEFINICIÓN: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable.

DOMINIO: 3 Salud psicosocial CLASE: M Bienestar psicológico.

Indicadores: [121014] Preocupación por sucesos vitales. Valoración en la escala 14: 3 (moderado).

Objetivo: A pesar de la pandemia, queremos darle seguridad a la paciente para que salga de casa, con las medidas de seguridad oportunas, para así poder llevar unos mejores hábitos de vida y que esto se vea reflejado en dos meses.

  • NIC [5820] Disminución de la ansiedad.

 

DEFINICIÓN: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

Actividades:

-Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.

-Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.

-Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.

Las realiza la enfermera de AP a la hora de las consultas semanales mientras se mantiene una conversación en un ambiente seguro y tranquilo.

 

NANDA [00168] Estilo de vida sedentario r/ c motivación insuficiente para realizar actividad física m/p auto informe por parte de la paciente y de su familiar más cercano (su hija).

  • NOC [2013] Equilibrio en el estilo de vida.

 

DEFINICIÓN: Acciones personales para vivir una vida sana, equilibrada, coherente con los propios valores, fortalezas e intereses, mediante la adhesión consciente a hábitos saludables diarios y esfuerzos para reducir o minimizar el estrés.

DOMINIO: 5 Salud percibida CLASE: U Salud y calidad de vida.

Indicadores: [201301] Reconoce la necesidad de actividades de la vida equilibradas. Valoración en la Escala 13: 3 (a veces demostrado).

Indicadores: [201307] Evalúa las áreas de desequilibrio percibido en el estilo de vida. Valoración en la Escala 13: 3 (a veces demostrado).

Objetivo: La paciente debe adherirse a unos hábitos saludables diarios al cabo de una semana.

  • NOC [1602] Conducta de fomento de la salud.

 

DEFINICIÓN: Acciones personales para mantener o aumentar el bienestar.

DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud. CLASE: Q Conducta de salud.

Indicadores: [160221] Equilibra actividad y reposo. Valoración en la Escala 13: 3 (a veces demostrado).

Objetivo: La paciente debe empezar con unas acciones personales (pasear diariamente 30 minutos) para así beneficiar su estado de salud al cabo de una semana.

  • NIC [5510] Educación para la salud

 

DEFINICIÓN: Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de aprendizaje que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o comunidades.

Actividades:

-Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables.

-Formular los objetivos del programa de Educación para la salud.

-Utilizar sistemas de apoyo social y familiar para potenciar la eficacia de la modificación de conductas de estilo de vida o de la salud.

La enfermera de AP aportará estrategias a la paciente, en una primera consulta y semanalmente, para que las vaya incluyendo en su vida diaria y así mejorar su estado de salud.

  • NIC [0200] Fomento del ejercicio.

 

DEFINICIÓN: Facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.

Actividades:

-Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con el programa de ejercicios.

-Explorar los obstáculos para el ejercicio.

-Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.

La enfermera de AP propone determinadas actividades semanalmente a la paciente para que las vaya incluyendo en su vida diaria y así mejorar su estado de salud.

EVALUACIÓN

  • Objetivo: La paciente presentará en dos meses una disminución de la afectación de la dermis y del eritema pasando del grado 2 (sustancial) a una clasificación leve. La piel está casi íntegra en las seis semanas que han pasado. Se mantiene tratamiento durando dos semanas más hasta fin del periodo.
  • Actualmente: clasificación en el valor 4, con afectación leve o moderada.
  • Objetivo: La paciente presentará en dos semanas una disminución del eritema pasando de una clasificación de nivel 2 (sustancial) a una clasificación del mismo de nivel 4 (escaso).
    El eritema ha desaparecido completamente, descendiendo la clasificación del mismo a un valor de 5 (ninguno).
  • Objetivo: La paciente además de conocer los beneficios de seguir una vida saludable los debe llevar a cabo al cabo de una semana.
  • Objetivo: La paciente debe adherirse a unos hábitos saludables diarios al cabo de una semana.
  • Objetivo: La paciente debe empezar con unas acciones personales (pasear diariamente 30 minutos) para así beneficiar su estado de salud al cabo de una semana. Objetivo conseguido finalmente en dos semanas.
  • Objetivo: Conseguir salir del domicilio con más frecuencia para llevar una vida menos sedentaria. Objetivo conseguido en cinco semanas.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Berman A, Snyder S. Fundamentos de Enfermería Kozier & Erb, 9º edición, volumen 1, Madrid, Pearson Educación SA,2013.
  2. Cuixart L, Martínez V, Sierra V, Capmajó C, Fuentes S, Dilmé JF, Escudero JR. Modelo de aplicación del índice tobillo brazo en un centro de atención primaria. Anales de Patología Vascular 2007;1(1):36-40.
  3. Herdman TH, editora. NANDA Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2021-2023. 12ª edición. Madrid: Edit. Elsevier. 2021
  4. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM & Wagner CM. Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC). 7º ed. Barcelona: Elsevier 2019.
  5. Moorhead S, Swanson E, Johnson M & Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6º ed. Barcelona: Elsevier. 2019.

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