Proceso de atención de enfermería en paciente diagnosticado de paludismo. Caso clínico

 

AUTORES

1. María del Pilar Sáez Ruiz. Enfermera, Unidad Infecciosas, Hospital Infantil Miguel Servet, Zaragoza.
2. Rosa Isabel Rodríguez Castillo. Enfermera, Unidad Infecciosas, Hospital Infantil Miguel Servet, Zaragoza.
3. Sara Allona López. Enfermera, Unidad Infecciosas, Hospital Infantil Miguel Servet, Zaragoza.
4. África Borja Navarro. Enfermera, Unidad Infecciosas, Hospital Infantil Miguel Servet, Zaragoza.
5. Elvira María Gracia Esteve. Enfermera, Unidad Infecciosas, Hospital Infantil Miguel Servet, Zaragoza.
6. Marta Espona Vizán. Enfermera, Unidad Infecciosas, Hospital Infantil Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

El paludismo es una enfermedad febril aguda que es provocada por parásitos Plasmodium que se propagan a las personas a través de la picadura de mosquitos del género Anopheles hembra infectados. Se da principalmente en países tropicales y la picadura es más frecuente en épocas lluviosas en el amanecer y anochecer. Se cura y es prevenible, pero si no se trata a tiempo podría ser mortal.

Los síntomas pueden ser poco específicos para realizar un diagnóstico adecuado. Antes la presencia de fiebre en un viajero proveniente de estos países de riesgo en los 3 meses anteriores hay que sospechar de malaria o paludismo e instaurar tratamiento lo antes posible mientras se realizan las pruebas correspondientes.

PALABRAS CLAVE

Malaria, Plasmodium, atención de enfermería.

ABSTRACT

Malaria is an acute febrile illness caused by Plasmodium parasites that are spread to people through the bite of mosquitoes of the spread to people through the bite of infected female Anopheles mosquitoes. It occurs mainly in tropical countries and the bite is more frequent in rainy seasons at dawn and dusk. It is curable and preventable but if not treated in time, it can be fatal.

Symptoms may not be specific enough to make a proper diagnosis. Before the presence of fever in a traveler coming from these at-risk countries in the previous 3 months, malaria should be suspected and treatment should be instituted as soon as possible while the appropriate tests are carried out.

KEY WORDS

Malaria, Plasmodium, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El paludismo o malaria, es una enfermedad febril aguda que es provocada por parásitos Plasmodium que se propagan a las personas a través de la picadura de mosquitos del género Anopheles hembra infectados. Tiene un período de incubación de 7 días o más (incluso meses)^1,2. Esta picadura suele ocurrir entre el anochecer y el amanecer en temporada alta de lluvias de algunos países tropicales².

Es la enfermedad parasitaria más frecuente en el mundo, transmitiéndose en la actualidad en 85 países y poniendo en riesgo la salud de más de la mitad de la población mundial. Es responsable de más de 249 millones de casos de enfermedad y cerca de 608.000 muertes anuales³.

Es una enfermedad que se cura y es prevenible, aunque sino se realiza un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado, puede ocasionar complicaciones graves y ser potencialmente mortal¹.

Entre 4-5 especies de parásitos pueden producir paludismo en el ser humano (falciparum, vivax, knowlesi, ovale y malariae) ^1-3, siendo Plasmodium falciparum y Plasmodium vivax los más peligrosos¹.

Cuando un mosquito infectado produce la picadura a un humano, el parásito completa su ciclo vital en el hígado y en la sangre del afectado, apareciendo así, los síntomas y las complicaciones de la enfermedad³.

Los primeros síntomas suelen aparecer a los 5-10 días tras la picadura¹, y suelen ser difícilmente atribuídos a la enfermedad como son: fiebre, escalofríos, cefalea, artralgia^1,2. En niños, puede ocasionar anemia grave, dificultad respiratoria o paludismo cerebral. Además, las personas que viven en países endémicos, han podido desarrollar una inmunidad parcial por lo que pueden no tener síntomas^1,4.

El Plasmodium falciparum ubicado fundamentalmente en el continente africano, Amazonas, subcontinente indio y Oceanía, produce la forma más grave de malaria. Su clínica es muy variable: fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, dolor y debilidad muscular. También vómitos, tos, diarrea y dolor abdominal, fracaso renal agudo, convulsiones generalizadas, colapso circulatorio, seguidos de coma y muerte^2,4.

La malaria por P. falciparum puede ser mortal si el tratamiento se retrasa más de 24 horas después de la aparición de los síntomas clínicos. El riesgo de paludismo no está uniformemente distribuido en las zonas donde es prevalente. Por ello, el viajero debe tener la información adecuada sobre el riesgo que existe en esas zonas concretas, ya que el grado de transmisión del paludismo es variable².

La presencia de fiebre en un viajero procedente de un país con riesgo de esta enfermedad dentro de los 3 meses siguientes a su llegada, es una potencial emergencia médica que se ha de investigar con urgencia para excluirla. Ante la falta de acceso rápido a un diagnóstico fiable, está indicado el tratamiento de emergencia si la probabilidad de malaria es alta y el paciente está grave^2-4.

La gota gruesa seguida de la extensión sanguínea se utiliza para el diagnóstico de la enfermedad. Si no se dispone de gota gruesa, se puede utilizar un test de diagnóstico rápido (TDR) como prueba inicial del cribado⁴.

Los tratamientos combinados con artemisinina son los más eficaces en la actualidad y son el recomendado en caso de Plasmodium falciparum. En casos graves, hay que administrarlo por vía parenteral y más leves, vía oral. Se debe administrar un mínimo de 3 días para ser efectivo y prolongarse en casos más graves, y bajo supervisión médica³.

La función de este tratamiento es reducir el número de parásitos durante los tres primeros días de tratamiento, mientras que el fármaco con el que se combina elimina los parásitos restantes.

Para prevenir el paludismo y reducir su transmisión es fundamental el control de los vectores, como por ejemplo, la colocación de mosquiteros tratados con insecticida y fumigar interiores con insecticidas de acción residual en paredes, techos y otras estructuras domésticas, entre otras². Utilizar ropa larga y de colores claros, aplicación de repelentes en la piel expuesta

La quimioprofilaxis con antipalúdicos es importante y toda persona que viaje a países endémicos tiene que informarse en los centros para recibirlo. Se tiene que administrar antes de iniciar el viaje y continuarlo hasta una semana después de terminar el viaje^3,4, e incluso 4 semanas después depende de la medicación utilizada.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Niña de 12 años que acude a urgencias por fiebre y cefalea de 2 semanas de evolución y que hoy ha empezado con vómitos también. Refiere haber vuelto de viaje esta mañana desde Guinea Ecuatorial (realiza viajes a España ocasionales para visitar a su familia). En su estancia allí comenta que ha sufrido picaduras de mosquitos. Presenta astenia, cefalea frontal opresiva de intensidad moderada, que cede con administración de ibuprofeno durante la exploración. No refiere otra clínica asociada y la hermana mayor presenta síntomas similares.

La exploración física es la siguiente: Tensión Arterial: 123/60, frecuencia cardíaca: 124 latidos por minuto, temperatura: 38,5ºC, peso de 65kg. Saturación de oxígeno: 98%. Triángulo pediátrico estable. Normocoloreada y normohidratada, bien perfundida. Tampoco presenta exantemas ni petequias y no se evidencian signos meníngeos. Glasgow 15 con resto de exploración normal.

Mediante la prueba ICT (detección de antígeno de Plasmodium), da positivo en Plasmodium falciparum. Hay que descartar la doble parasitación. Mediante tinción de Giemsa se observa un 1% de hematíes parasitados por Plasmodium. A los dos días, en el estudio de parásitos por gota fina no se observan hematíes parasitados por Plasmodium. Plasmodium por PCR positivo. Los reactantes de infección en analítica sanguínea son PCR: 11,08 mg/dl, PCR: 7,89 ng/ml, dos días después ascendieron y en la analítica a los dos días empezaron a disminuir.

Se realiza en urgencias radiografía de tórax que muestra superposición de trenzas sobre región superior de ambos pulmones, más destacado sobre lóbulo superior derecho. El electrocardiograma muestra un ritmo sinusal de 120 pulsaciones por minuto con el segmento QTc 0,4.

Tras confirmación de paludismo con 1% parasitación se decide ingreso para iniciar tratamiento. El tratamiento de primera elección es dihidroartemisina-Piperaquina: Eurartesim®. 4 comprimidos cada 24 horas durante 3 días. También inicia tratamiento antibiótico intravenoso con cefotaxima por la posibilidad de coinfección bacteriana en espera de resultados de hemocultivos. No cumple criterios de malaria grave.

Ha presentado dos picos febriles el primer día del ingreso, manteniéndose afebril después. Las Ingestas fueron adecuadas con buena tolerancia. Se observa en analítica, anemia de 10,1 g/dl y trombopenia de 62.000/mm aunque presenta buena evolución de su estado general. Actividad de protrombina de 66% por lo que se pauta vitamina K intravenosa. Dada mejoría, se decide alta a domicilio con posterior control por su pediatra de atención primaria realizando control analítico.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

En este apartado organizamos la información recogida del paciente basándonos en las 14 necesidades de Virginia Henderson:

1. Respirar normalmente: No se aprecian alteraciones.
2. Comer y beber adecuadamente: No se aprecian alteraciones.
3. Eliminar normalmente: Presenta vómitos en tres ocasiones al principio del ingreso.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: No se aprecian alteraciones.
5. Dormir y descansar: No se aprecian alteraciones.
6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: No se aprecian alteraciones.
7. Mantener temperatura corporal dentro de los límites adecuados: Presenta dos picos febriles de 38,2ºC y 38,5ºC el primer día del ingreso manteniéndose afebril el resto de días.
8. Mantener higiene corporal e integridad de la piel: No se aprecian alteraciones.
9. Evitar peligros ambientales y evitar lesiones a otras personas: Refiere cefalea de 2 semanas de evolución que tras ingresar en planta con analgésicos va cediendo hasta desaparecer.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: No se aprecian alteraciones.
11. Vivir de acuerdo con sus valores y creencias: No se aprecian alteraciones.
12. Ocuparse de algo cuya labor le da un sentido de realización personal: No se aprecian alteraciones.
13. Participar en actividades recreativas: Está mucho tiempo sola y refiere aburrirse.
14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad: Pregunta sobre su estado de salud.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA/NIC/NOC^5-7

00007 Hipertermia. Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación.

NOC

• 0802. Signos vitales.
• 1922. Control de riesgo: Hipertermia.

 

NIC

• 6680. Monitorización de los signos vitales.
• 3786. Tratamiento de la hipertermia.
• 3900. Regulación de la temperatura.
• 2300. Administración de medicación.

 

ACTIVIDADES

• Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
• Colocar acceso iv.
• Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
• Fomentar la ingesta de líquidos, según corresponda.

 

00132 Dolor agudo. Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

NOC

• 2010. Estado de comodidad: física.
• 1605. Control del dolor.
• 0004. Sueño.

 

NIC

• 2210. Administración analgésicos.
• 4430. Terapia con juegos.
• 1410. Manejo del dolor : agudo.

 

ACTIVIDADES

• Animar al niño a que comparta sentimientos, conocimientos y percepciones.
• Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación.
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
• Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
• Determinar las preferencias de alimentos del paciente considerando las preferencias culturales y religiosas.

 

00195 Riesgo de desequilibrio electrolítico. Susceptible de cambios en los niveles de electrólitos séricos, que pueden comprometer la salud.

NOC

• 0602. Hidratación.
• 0601. Equilibrio hídrico.
• 0600. Equilibrio electrolítico y ácido-base.
• 1103. Curación de la herida: por segunda intención.
• 1902. Control del riesgo.

 

NIC

• 2316. Administración de medicación tópica.
• 6540. Control de infecciones.
• 2080. Manejo de líquidos/ electrólitos.
• 3360. Cuidados de las heridas.
• 3590. Vigilancia de la piel.

 

ACTIVIDADES

• Aplicar el fármaco tópico según esté prescrito.
• Vigilar los signos vitales, según corresponda.
• Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico.
• Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
• Fomentar la ingesta de líquidos, según corresponda.

 

00097 Disminución de la implicación en actividades recreativas. Definición: Reducción de la estimulación, interés o participación en las actividades recreativas o de tiempo libre.

NOC

• 0116. Participación en juegos.
• 1301. Adaptación del niño a la hospitalización.
• 1209. Motivación.

 

NIC

• 4430. Terapia con juegos.
• 4640. Ayuda para el control del enfado.
• 5900. Distracción.
• 5320. Humor.

 

ACTIVIDADES

• Determinar las expectativas de comportamiento adecuadas para la expresión del enfado, dado el nivel de funcionamiento cognitivo y físico del paciente.
• Utilizar un acercamiento que sea sereno y que dé seguridad.
• Animar al individuo a que elija la técnica de distracción deseada como música, participar en una conversación o contar detalladamente un suceso o cuento, recordar un suceso positivo, centrarse en una fotografía o un objeto neutro, imaginación dirigida o el humor, o bien ejercicios de respiración profunda.
• Utilizar la distracción sola o junto con otras medidas o distracciones, según corresponda.
• Determinar la hora del día en la que el paciente es más receptivo.
• Fomentar las tonterías y guasas.

 

CONCLUSIONES

La presencia de fiebre en un viajero procedente de un país con riesgo de esta enfermedad dentro de los 3 meses siguientes a su llegada es una potencial emergencia médica que se ha de investigar con urgencia para excluir el paludismo o la malaria. Los cuidadores tienen el papel fundamental de acudir a profesionales para la realización de un diagnóstico precoz e instaurar tratamiento si es necesario para evitar posibles complicaciones que podrían llegar a ser letales.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Gob.es. [citado el 19 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/docs/CAPITULO-7.pdf
2. Muñoz J, Rojo-Marcos G, Ramírez-Olivencia G, Salas-Coronas J, Treviño B, Pérez Arellano JL, et al. Diagnóstico y tratamiento de la malaria importada en España: recomendaciones del Grupo de Trabajo de Malaria de la Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional (SEMTSI). Enferm Infecc Microbiol Clin [Internet]. 2015; 33(6):e1–13. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2013.12.014
3. Malaria o paludismo [Internet]. Aeped.es. [citado el 19 de julio de 2024]. Disponible en: https://enfamilia.aeped.es/temas-salud/malaria-paludismo-0
4. Guía-ABE – paludismo-(profilaxis-en-ninos-viajeros) [Internet]. Guia-abe.es. [citado el 19 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.guia-abe.es/temas-clinicos-paludismo-(profilaxis-en-ninos-viajeros)
5. NAND: North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. [Internet]. Madrid: Elsevier; 2018-2020. [Citado el 8 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda
6. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. [Internet]. Madrid: Elsevier; 2018. [Citado el 8 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc
7. Bulecheck G, Butcher H, Dochtermen J, Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. [Internet]. Madrid: Elsevier; 2018. [Citado el 8 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic