Proceso de atención de enfermería en paciente intervenida de resección transuretral de vejiga.

18 mayo 2022

AUTORES

  1. Marta Gordillo González. Diplomada en Enfermería en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza (España).
  2. David Mata Charle. Graduado en Enfermería en la Universidad de Granada (España).
  3. Mireia Sanz Gómez. Graduada en Enfermería en la Universidad Sant Joan de Déu de Barcelona (España).
  4. Belén Pérez Moreno. Diplomada en enfermería en la Escuela Universitaria de Ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. (España).
  5. Lidia Aranda Calonge. Diplomada en Enfermería en la Escuela Universitaria de Enfermería de Cordiales (España).
  6. Carla Gracia Gabete. Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge (España).

 

RESUMEN

Este plan de atención de enfermería se basa en una paciente diagnosticada de tumores vesicales y, a la que finalmente se le va a realizar una resección transuretral de vejiga (RTU vesical).

Tras un postoperatorio dificultoso, y la imposibilidad de cerrar el suero lavador, se decide dejar más tiempo ingresada en planta para valorar evolución.

 

PALABRAS CLAVE

Tumor vesical, educación sanitaria, cuidados de enfermería, NANDA, NIC, NOC, necesidades de Virginia Henderson.

 

ABSTRACT

This nursing care plan is based on a patient diagnosed with bladder tumors who is finally going to undergo a transurethral resection of the bladder (RTU).

After a difficult postoperative period, and the impossibility of closing the lavage serum, it was decided to leave more time admitted to the ward to assess evolution.

 

KEY WORDS

Bladder tumor, health education, nursing care, NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson’s needs.

 

INTRODUCCIÓN

La resección transuretral de la vejiga urinaria es la intervención estándar en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de vejiga sin invasión muscular1.

Consiste en la utilización de un resector transuretral conectado a una fuente de corriente alterna que genera energía de alta frecuencia y alta intensidad, lo cual produce una temperatura óptima para cortar y cauterizar el tejido2.

Se considera diagnóstica, ya que se obtiene el material suficiente para su análisis histopatológico y posterior estadiaje, y es terapéutico, ya que reseca (extirpa) el tejido tumoral2.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente que ingresa de forma programada en el servicio de Urología diagnosticada de un tumor vesical para la realización de una RTU vesical, la cual es llevada, evidenciando, al menos cuatro tumores, de aspecto superficial.

Tras un postoperatorio dificultoso, con imposibilidad de cerrar completamente el lavador, pero, sin sangrado activo importante que requiera revisión quirúrgica y tras un hallazgo en una analítica de un descenso de la hemoglobina tras un episodio de malestar general, se le transfunden dos concentrados de hematíes.

Datos personales:

Alergias: no conocidas.

Datos clínicos: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, insuficiencia respiratoria aguda.

Medicación actual: Valsartán 160 mg 1-0-0, Amlodipino 10 mg 1-0-0, Metformina 1-0-0.

 

DESARROLLO:

Como es protocolo de esta unidad, la paciente ingresa en planta el día previo a la intervención quirúrgica y se llevan a cabo las siguientes tareas al ingreso:

  • Toma de constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y temperatura).
  • Protocolo de valoración cumplimentando las necesidades de Virginia Henderson que veremos a continuación.
  • Administración de heparina subcutánea según tratamiento pautado.
  • Durante el preoperatorio se le permite cenar una dieta quirúrgica y beber sólo agua hasta las 24 horas, tras lo cual se quedará en ayunas.
  • Se le canaliza vía periférica en extremidad superior izquierda para administración de sueroterapia ya que es diabética y se queda en ayunas. A las 7 horas se le realizará una glucemia.
  • Comprobación de la hoja de verificación preoperatoria (check- list) cumplimentada por el médico facultativo, enfermería y técnico de cuidados auxiliares de enfermería.
  • Preparación de antibiótico que se le pondrá en quirófano.

Al día siguiente va a quirófano, se le realiza una resección transuretral sin complicaciones.

Tras la cirugía, sube a la unidad estando hemodinámicamente estable.

Al llegar a planta recibimos a la paciente siendo portadora de:

  • Sonda vesical conectada a un suero lavador a ritmo rápido con orina hematúrica.
  • Vía periférica en extremidad superior izquierda con suero Ringer Lactato.

El primer día empieza la tolerancia a dieta líquida que va aumentando según tolerancia. Al tercer día, tras episodio de malestar y mantener orina hematúrica, se decide realización de analítica urgente y se le transfunden dos concentrados de hematíes. Durante estos días no se puede retirar el suero lavador. Se le hacen varios lavados de la sonda vesical extrayendo abundantes coágulos. Al quinto día tiene un mareo sin pérdida de conciencia mientras está levantada con episodio de hipotensión que recupera al echarla a la cama. Se deja en ayunas por la noche para revisar en quirófano al día siguiente.

Se le realiza una revisión endoscópica en la que se observa una vejiga coagulada con coágulos vesicales mínimamente sangrantes que se reseccionan y extraen.

Durante los próximos días, no tiene hematuria y mejoría del estado general. Terminan dando el alta con sonda vesical que deberá llevar al menos siete días y reposo relativo a domicilio. Seguirá con controles por urología en consultas.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

  • Necesidad de oxigenación.

Insuficiencia respiratoria aguda.

Sube de quirófano con GN a 2 litros que se mantienen durante casi todo el ingreso.

  • Necesidad de nutrición e hidratación.

En domicilio, lleva dieta sin sal y sin azúcar.

Tras subir de quirófano, inicia dieta líquida y según su evolución se va progresando la dieta oral.

  • Necesidad de eliminación.

Estreñimiento ocasional en domicilio.

Durante el ingreso, es necesario tomar Lactulosa para su estreñimiento.

  • Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Tras subir de quirófano, se levanta por primera vez al borde de la cama y es bien tolerado con lo cual progresivamente se va levantando a sillón todos los días hasta caminar por la habitación.

  • Necesidad de descanso y sueño.

Durante el ingreso la paciente verbaliza que está preocupada por su situación actual, por lo que no consigue dormir por la noche. Se le da Lorazepam 1 mg si precisa según pauta médica hasta el día del alta.

  • Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Lleva bata de hospital ya que resulta más cómodo por el suero lavador.

Al alta se le ofrecen bolsas recolectoras de orina sujetas a pierna para su comodidad ya que va a tener que irse durante un tiempo con sonda vesical.

  • Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Durante el ingreso la paciente se mantuvo afebril.

  • Necesidad de higiene y protección de la piel.

Dependiente en el aseo debido a su estado general.

  • Necesidad de evitar los peligros del entorno.

Se dejan barandillas subidas por seguridad.

  • Necesidad de comunicarse.

Vienen cada día sus hijas y otros familiares a visitarlo.

  • Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Sin alteración observada.

  • Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Vive en una residencia y parte del verano va a su pueblo natal con sus hijas y sus nietos.

  • Necesidad de participar en actividades recreativas.

Comenta la paciente que durante su estancia en la residencia realiza actividades en grupo con otros residentes y con la terapeuta, pero cuando va a su pueblo dice que todos los días se va a caminar una hora con su vecina.

  • Necesidad de aprendizaje.

Al alta tiene motivación con la idea de realizar su propio autocuidado en el manejo de la sonda vesical.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS. NANDA, NIC Y NOC3-5

00004 Riesgo de infección r/c retención de los fluidos corporales:

Objetivos NOC:

(703) Severidad de la infección.

(2305) Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.

(2301) Respuesta a la medicación.

Intervenciones NIC:

(6540) Control de infecciones.

Actividades:

  • Fomentar la ingesta de líquidos, según corresponda.
  • Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.

(6545) Control de infecciones: intraoperatorio.

Actividades:

  • Verificar que se han administrado los antibióticos profilácticos adecuados.
  • Aplicar precauciones universales.
  • Mantener la integridad de los catéteres y las vías intravasculares.
  • Administrar la antibioterapia adecuada.

(1876) Cuidados del catéter urinario.

Actividades:

  • Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
  • Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.
  • Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
  • Evitar inclinar las bolsas o sistemas de medición de orina para vaciar o medir la diuresis (es decir, medidas preventivas para evitar la contaminación ascendente).
  • Utilizar bolsas o sistemas de medición de la orina con dispositivos de vaciado situados en el fondo del dispositivo.
  • Mantener la permeabilidad del sistema del catéter urinario.
  • Observar las características del líquido drenado.
  • Instruir al paciente y a la familia sobre los cuidados adecuados del catéter.

 

00011 Estreñimiento r/c deterioro de la movilidad física m/p eliminación de menos de tres defecaciones por semana:

Objetivos NOC:

(501) Eliminación intestinal.

(2109) Nivel de malestar.

(0601) Equilibrio hídrico.

(2301) Respuesta a la medicación.

Intervenciones NIC:

(0430) Control intestinal.

Actividades:

  • Anotar la fecha de la última defecación.
  • Informar si hay disminución de los sonidos intestinales.

(0450) Manejo del estreñimiento/ impactación fecal.

Actividades:

  • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
  • Vigilar la existencia de peristaltismo.
  • Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
  • Instruir al paciente/ familia sobre el uso correcto de laxantes.
  • Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.

(1020) Etapas en la dieta.

Actividades:

  • Determinar la presencia de sonidos intestinales.
  • Comprobar si el paciente evacua las flatulencias.
  • Hacer avanzar la dieta desde la dieta líquida absoluta, dieta líquida espesa, dieta blanda, a dieta normal o especial, según la tolerancia, para adultos y niños.
  • Observar la tolerancia a la progresión de la dieta.

(4120) Manejo de líquidos.

Actividades:

  • Realizar sondaje vesical, si es preciso.
  • Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
  • Administrar terapia IV según prescripción.
  • Administrar líquidos, según corresponda.
  • Administrar los diuréticos prescritos, según corresponda.
  • Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, según corresponda.
  • Organizar la disponibilidad de hemoderivados para transfusión, si fuera necesario.
  • Preparar al paciente para la administración de hemoderivados (comprobar la sangre con identificación del paciente y preparar el equipo de transfusión), según corresponda.
  • Administrar los hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado), según corresponda.

(2304) Administración de medicación: oral.

Actividades:

  • Seguir los cinco principios de la administración de medicación.
  • Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente.
  • Comprobar las posibles interacciones y contraindicaciones de los fármacos.
  • Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
  • Informar al paciente de las acciones y posibles efectos adversos esperados de los medicamentos.
  • Documentar los medicamentos administrados y la respuesta del paciente, de acuerdo con el protocolo del centro.

 

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c disminución de la movilidad física m/p inmovilidad:

Objetivos NOC:

(1101) Integridad tisular.

Intervenciones NIC

(3540) Prevención de úlceras por presión.

Actividades:

  • Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
  • Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
  • Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
  • Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.

(3590) Vigilancia de la piel.

Actividades:

  • Observar si hay zonas de presión y fricción.
  • Documentar los cambios en la piel y las mucosas.

(740) Cuidados del paciente encamado.

Actividades:

  • Explicar las razones del reposo en cama.
  • Mantener la ropa de cama limpia, seca, y sin arrugas.
  • Subir las barandillas, según corresponda.
  • Vigilar el estado de la piel.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Jahnen M, Kirchhoff FP, Gschwend JE, Straub M. Transurethral Resection of the urinary bladder: Status quo and outlook on new developments. Epub. 2021; 60(11): 1416-1423.
  2. Bella A. Resección transuretral del tumor vesical. Enfuro. 2001; 80:31-34.
  3. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros; definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio de 2019.
  4. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
  5. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M.Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.

 

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