Proceso de atención de enfermería en paciente terminal.

27 abril 2022

AUTORES

  1. Andrea Barrado Melero. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  2. Daniel García Muñío. Trabajador Social, Servicio Aragonés de Salud.
  3. Marta Gil Arqué. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Natalia Bueno Latorre. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Cristina Blázquez Martínez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Raquel Falcón Polo. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

El paciente terminal o enfermedad terminal es un término que se utiliza cuando una enfermedad ya no tiene cura o ya no puede tratarse de manera adecuada y lo que se espera como final es la muerte del paciente en un periodo corto de tiempo. Cuando un cáncer se encuentra en un estado muy avanzado en el cual pueden existir hasta metástasis en los órganos más próximos al tumor, el paciente presenta ciertos síntomas que son característicos de casi todo paciente que lo padece. Es importante cuando un paciente se encuentra en estado terminal conseguir paliar sus síntomas y que muera de una manera digna y sin dolor.

 

PALABRAS CLAVE

Cuidados paliativos, enfermedad terminal, cáncer, metástasis, enfermería.

 

ABSTRACT

The terminal patient or terminal illness is a term that is used when a disease no longer has a cure or can no longer be treated adequately and what is expected as the end is the death of the patient in a short period of time. When a cancer is in a very advanced stage in which there may even be metastases in the organs closest to the tumor, the patient presents certain symptoms that are characteristic of almost every patient who suffers from it. It is important when a patient is in a terminal state to palliate their symptoms and to die in a dignified and painless manner.

 

KEY WORDS

Palliative care, terminal illness, cancer, metastasis, nursing.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente viudo de 84 años de edad, hasta hace pocos meses vivía solo en su domicilio en un pueblo de Teruel aunque recientemente y debido a su empeoramiento estaba viviendo con una de las hijas en la capital de Teruel junto con el marido de ésta. Ambos con buen estado económico.

El paciente presenta hipoacusia severa bilateral y algo de deterioro cognitivo debido a la edad. Desde que vive con la hija es totalmente dependiente para todo, no es capaz de realizar ninguna de las ABVD.

En septiembre de 2021 fue diagnosticado de hepatocarcinoma metastásico en estadío terminal. Recientemente ha estado ingresado en el hospital de referencia por dolor intenso no controlado y vómitos muy frecuentes pero debido a su mal pronóstico, la familia pide el alta voluntaria, según refieren, por deseo del paciente de morir en su cama.

A la familia se le había informado en el hospital de que, a pesar del mal pronóstico, el fallecimiento podía demorarse días, durante los cuales necesitaría cuidados especiales. Es trasladado en ambulancia a su domicilio, en un pueblo a 65 kilómetros del hospital. El paciente en ningún momento expresó en el hospital su voluntad al respecto.

A la llegada al domicilio avisa la familia al médico de cabecera de su centro de salud para entregarle el informe de alta. El paciente está nervioso, desorientado y se queja mucho de dolor abdominal. La familia informa que: “no admite comida porque vomita, solo le dan líquidos y muy despacio” y que lleva tres días sin hacer deposición.

La familia pide que le den algo más fuerte para el dolor y para que esté más tranquilo.

Tras acudir al domicilio y comprobar el estado de intenso sufrimiento del paciente, comunicamos a la familia la necesidad de poner tratamiento con algo parecido a la morfina, así como sedar al paciente. Ya que el paciente necesita este tipo de medicación y no hay alternativas que ofrezcan resultados satisfactorios. La familia al principio se encuentra muy reacia a este tipo de fármacos, pero acaban entendiéndolo.

El médico les explica que como todos los medicamentos tienen riesgos, pero que se trata de quitarle el dolor y el nerviosismo al paciente; en resumen, de que muera mejor, porque no hay nada que hacer y se puede evitar que sufra. Le dicen que si le pueden adelantar la muerte, a lo que les contesta que en su estado es imposible saber cuándo es momento de morir, y que de lo que se trata es de que sufra menos.

El médico de cabecera les pregunta si el enfermo ha dejado escrita su voluntad y se la ha ofrecido a algún miembro de la familia. A lo que le comentan que no.

El paciente presenta un estado de mínima conciencia, se encuentra desorientado e inquieto, ofreciendo claras muestras de dolor abdominal. Es capaz de obedecer órdenes sencillas, responde afirmativa o negativamente, con sentido, a las estimulaciones verbales. Mantiene respuesta frente a estímulos emocionales. Vocaliza y gesticula con dificultad ante preguntas. Portador de pañal ya que presenta tanto incontinencia urinaria como fecal.

Lleva semanas sin moverse prácticamente de la cama, debido a su estado general. Presenta UPP en sacro estadio II y talones ligeramente enrojecidos. La hija con ayuda de su marido le van haciendo cambios posturales, para que no esté siempre en la misma posición.

La familia nos comenta que no ha tomado nunca ninguna pastilla ya que no ha querido nunca ir al médico y que ahora le estaban dando analgesia para el dolor, primperan para los vómitos y le ponen un enema cada 3 días si no hace deposición.

El paciente se alimenta mediante líquidos y triturados ya que vomita casi todo. No presenta alergias conocidas.

Por las noches duerme muy mal, no para de moverse en la cama debido al dolor generalizado que tiene por todo el cuerpo.

En cuanto a la medicación actual:

Paracetamol: 12h- 4h- 20h.

Nolotil: 8h-16h-24h.

Codeína: Alternando con paracetamol y nolotil, dándoselo entre horas si presentaba mucho dolor

Primperan: 8h-16h-24h.

Enema C/72h si no deposición.

El médico de cabecera modifica el tratamiento. Debido a la situación terminal, lo deja en dieta absoluta, canalizamos vía periférica y pauta 1500 ml de suero glucosalino al día, calmantes IV , primperan IV y bolos de morfina. Como el centro de salud es de referencia de unos cuantos pueblos, las enfermeras van mañana, tarde y noche a administrarle la medicación. Además todas las mañanas se acerca su médico de cabecera y ante cualquier urgencia se acerca al domicilio el médico que esté de guardia.

 

VALORACIÓN MEDIANTE LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON

PATRÓN 1 Percepción manejo de la salud:

El paciente es capaz de percibir como es su estado de salud pero no de manejarse a sí mismo. No alergias ni hábitos tóxicos.

A la exploración presenta una TA de 93/45, Fc 116 y Fr de 17 rpm. No presenta fatiga en reposo.

Recientemente se encuentra en la cama, no se levanta para nada. Descansa mal, debido a los fuertes dolores que presenta, esto le impide descansar y por lo tanto duerme a ratos.

PATRÓN 2 Nutricional-metabólico:

Pesa 60 kg y mide 1.83cm, un IMC 17,91, lo que nos indica que tiene desnutrición moderada. La hija nos comenta que le hace purés con carne y verdura pero que todo lo que come lo vomita.

Podemos decir que la ingesta de líquidos es insuficiente ya que el paciente ha dejado de querer comer y beber con tal de no estar continuamente vomitando. Nos comenta la hija que intenta darle agua a sorbitos cortos y que así parece que no llega a vomitarla.

Vemos que presenta una úlcera por presión en sacro estadio II, y los talones enrojecidos de la fricción con las sábanas.

Aunque nos comenta la familia que le van haciendo cambios posturales, le insistimos en ello. Además de insistirles en que tienen que ponerle calcetines de algodón para evitar que esos talones vayan a peor, les dejamos un bote de Mepentol para que le vayan aplicando en los talones.

PATRÓN 3 Eliminación:

Actualmente lleva pañal, presenta incontinencia tanto urinaria como fecal. Al estar encamado y debido a la poca ingesta e hidratación presenta estreñimiento. Cuando lleva 3 días sin hacer deposición le ponen un enema.

En cuanto a la orina, nos comenta la familia que hasta hace unos días mojaba bastante los pañales pero que lleva 3-4 días que apenas moja el pañal.

PATRÓN 4 Actividad ejercicio:

La movilidad se encuentra alterada puesto que está encamado y lo único que se le hace son cambios posturales. Comenta la familia que intentan sentarlo al borde de la cama, pero que no aguanta, no tiene fuerzas en las piernas para aguantar su propio peso.

El índice de Katz está alterado puesto que es dependiente para la realización de las ABVD. El Barthel de serie menos de 20 por lo que la consideramos una persona con dependencia total.

PATRÓN 5 Sueño-descanso:

Se pasa todo el día prácticamente despierto, el dolor le impide poder dormir. La familia nos cuenta que descansa mal, que está muy cansado durante todo el día y que el no poder dormir le hace estar inquieto continuamente. Le ponen la televisión durante el día y así está un poco más distraído.

PATRÓN 6 Cognitivo-perceptivo:

Este patrón se encuentra también alterado ya que presenta un deterioro cognitivo moderado debido a la edad, actualmente se encuentra desorientado en tiempo y espacio y presenta dificultad para la comprensión.

PATRÓN 7 Autopercepción:

Este patrón no es valorable por el deterioro del paciente.

PATRÓN 8 Rol-Relaciones:

Nos comenta la familia que el paciente siempre ha sido una persona muy social y le ha gustado mucho ayudar a los demás. Actualmente no se relaciona con nadie, los amigos del pueblo van a verlo algún día a la semana, pero él es incapaz de comunicarse con ellos aunque sí que notan que los reconoce y sonríe cuando están allí.

PATRÓN 9. Sexualidad-reproducción:

Patrón no valorable por el deterioro del paciente.

PATRÓN 10. Adaptación- tolerancia al estrés

Es imposible valorar este patrón a través del propio paciente, pero la hija si que nos comenta que esta situación le tiene muy nervioso y que, al haber sido una persona tan activa, el estar encamado y llevar una vida tan sedentaria le está afectado mucho.

PATRÓN 11. Valores-Creencias:

La hija del paciente nos cuenta que nunca ha sido muy creyente, que en el pueblo hacen misa todos los domingos pero que él nunca iba y siempre estaba trabajando en el campo, solamente fue a misa cuando falleció su mujer hace ya unos cuentos años.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

ESTILO DE VIDA SEDENTARIO r/c pérdida de la condición física y edad avanzada.

NOC: Estado de salud.

  • Ejercicio físico.
  • Ejecución de actividades de la vida diaria.

NIC: Fomento del ejercicio.

  • Explorar los obstáculos para el ejercicio.
  • Evaluar las creencias de salud del individuo sobre el ejercicio físico.
  • Ayudar al individuo/familia a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
  • Informar al individuo/familia acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.

 

DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS r/c disminución de la sensación de sed, edad avanzada y vómitos frecuentes.

NOC: Hidratación.

  • Hidratación cutánea.
  • Ausencia de fiebre.

NIC: Manejo de líquidos.

  • Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, si procede.
  • Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta fresca / zumo de frutas con frecuencia), si procede.
  • Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea), según sea el caso.

 

ESTREÑIMIENTO r/c disminución de la movilidad, disminución de la ingesta de líquidos y cambios ambientales recientes.

NOC: Eliminación intestinal.

  • Facilidad de eliminación de las heces.
  • Control de la eliminación de las heces.

NIC: Manejo del estreñimiento.

  • Instruir al paciente / familia acerca de la dieta rica en fibras, si procede.
  • Evaluar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales secundarios.
  • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
  • Administrar laxantes o enemas, si procede.
  • Pesar al paciente regularmente.

 

DÉFICIT DE AUTOCUIDADO, VESTIDO / ACICALAMIENTO r/c enfermedad y dificultad de movimiento.

NOC: Cuidados personales/ vestir.

  • Escoge la ropa.
  • Se quita la ropa.
  • Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo.
  • Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo.

NIC: Vestir.

  • Identificar las áreas en las que el paciente necesita ayuda para el vestir.
  • Observar la capacidad del paciente para vestirse.
  • Fomentar su participación en la elección de la vestimenta.
  • Vestir al paciente con ropas que no le aprieten.

 

DÉFICIT DE AUTOCUIDADO, BAÑO / HIGIENE r/c dificultad para la movilización, deterioro cognitivo y edad avanzada.

NOC: Cuidados personales/ higiene.

  • Se limpia la zona perineal.
  • Se limpian las extremidades inferiores.
  • Se limpia las extremidades superiores.
  • Mantiene la higiene bucal.

NIC: Ayuda con los autocuidados baño/higiene.

  • Facilitar que el paciente se bañe él mismo, si procede.
  • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado
  • Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios en el baño.

 

DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN r/c deterioro cognitivo.

NOC: Estado de deglución.

  • Mantiene la comida en la boca.
  • Capacidad de masticación.
  • Capacidad para limpiar la cavidad oral
  • Duración de la comida con respecto a la cantidad consumida.

NIC: Terapia de deglución.

  • Enseñar al paciente que abra y cierre la boca en preparación para la manipulación de la comida.
  • Comprobar la boca para ver si hay restos de comida después de comer.
  • paciente
  • Ayudar al paciente a colocar la comida en la parte posterior de la boca y en el lado no afectado.

 

INCONTINENCIA URINARIA FUNCIONAL r/c déficit sensorial o cognitivo, factores psicológicos o problemas de movilidad.

NOC: Eliminación.

  • Estado neurológico: función sensitiva/motora medular.
  • Cognición.
  • Marcha.
  • Movilidad.

NIC: Cuidados de la incontinencia urinaria.

  • Identificar las causas de los múltiples factores que producen incontinencia (producción urinaria, esquema de eliminación, función cognoscitiva, problemas urinarios anteriores, residuo después de la eliminación y medicamentos).
  • Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
  • Proporcionar prendas protectoras, si es necesario.

 

INCONTINENCIA FECAL r/c deterioro de la cognición.

NOC: Continencia intestinal.

  • Cognición.
  • Conocimiento: dieta prescrita.
  • Conocimiento: dieta saludable.
  • Movilidad.

NIC: Cuidados de la incontinencia intestinal

  • Determinar la causa física o fisiológica de la incontinencia fecal.
  • Controlar la dieta y las necesidades de líquidos.
  • Lavar la zona perianal con jabón y agua y secarla bien después de cada deposición.
  • Proporcionar pañales de incontinencia, si es necesario.
  • Mantener la cama y la ropa de cama limpias.

 

DETERIORO DE LA BIPEDESTACIÓN r/c trastorno neurológico.

NOC: Equilibrio.

  • Mantiene el equilibrio al levantarse desde la posición de sentado.
  • Mantiene el equilibrio en bipedestación.
  • Temblor.

NIC: Terapia de ejercicios: equilibrio.

  • Colaborar con los terapeutas ocupacionales en los apartados físico, de reeducación y de recreación, y realizar un programa de ejercicios, si procede.
  • Ayudar con programas de estiramiento de tobillos y caminar.
  • Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, barra de andar, almohadas o colchones de ejercicios) como apoyo del paciente al realizar los ejercicios.
  • Ayudar al paciente a moverse hasta la posición de sentado, estabilizar el tronco con los brazos colocados al lado de la cama/silla, y balancear el tronco apoyándose en los brazos.
  • Ayudarle a ponerse de pie (o sentarse) y balancear el cuerpo de lado a lado para estimular los mecanismos del equilibrio.

 

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA r/c trastorno musculoesquelético, disminución de la fuerza física y rigidez articular.

NOC: Ambulación.

  • Conducta de seguridad: ambiente seguro del hogar.
  • Conocimiento: prevención de caídas.
  • Estado neurológico: control motor central.
  • Forma física.

NIC: Terapia de ejercicios: movilidad articular.

  • Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones.
  • Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.
  • Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites del dolor, en la resistencia y en la movilidad articular.
  • Fomentar la deambulación, si resulta oportuno.
  • Fomentar sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
  • Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios de las articulaciones.

 

DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL r/c alteración del sistema nervioso central.

NOC: Comunicación

  • Utiliza el lenguaje hablado.
  • Utiliza el lenguaje no verbal.
  • Reconoce los mensajes recibidos.

NIC: Mejorar la comunicación: déficit del habla.

  • Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede.
  • Utilizar cartones con dibujos, si es preciso.
  • Animar al paciente a que repita las palabras.
  • Dar una orden simple cada vez, si es el caso.

 

RIESGO DE CANSANCIO DEL ROL DEL CUIDADOR r/c falta de experiencia en brindar cuidados.

NOC: Cansancio del rol del cuidador.

  • Afrontamiento de los problemas.
  • Soporte social.
  • Salud física del cuidador principal.
  • Descanso.

NIC: Apoyo al cuidador principal.

  • Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
  • Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, si procede.
  • Realizar afirmaciones positivas sobre los esfuerzos del cuidador.
  • Apoyar las decisiones tomadas por el cuidador principal.
  • Enseñar técnicas de cuidado para mejorar la seguridad del paciente.

 

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL INFERIOR A LAS NECESIDADES CORPORALES r/c ingesta diaria insuficiente.

NOC: Nutrición.

  • Incapacidad percibida para ingerir alimentos.
  • Ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas (CDR).
  • Tono muscular insuficiente.
  • Palidez de mucosas.

NIC: Terapia nutricional.

  • Elegir suplementos nutricionales si procede.
  • Proporcional la nutrición necesaria dentro de los límites de dieta prescrita.
  • Asegurar que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.
  • Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente, si procede.

 

RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO r/c desequilibrio de líquidos y/o deterioro de los mecanismos reguladores.

NOC: Equilibrio electrolítico y ácido base

  • Frecuencia respiratoria.
  • PH urinario.
  • Densidad relativa de la orina.
  • Debilidad muscular.
  • Deterioro cognitivo.

NIC: Manejo de electrolitos

  • Mantener un registro adecuado de ingesta y eliminación.
  • Enseñar al paciente y a la familia el tipo, causa y tratamiento del desequilibrio electrolítico, si procede.
  • Instruir al paciente y a la familia sobre modificaciones dietéticas específicas, si procede.
  • Disponer una dieta adecuada para el desequilibrio de electrolitos del paciente (alimentos ricos en potasio, pobres en sodio y bajos en hidratos de carbono).

 

DETERIORO DE LA HABILIDAD PARA LA TRASLACIÓN r/c estado general.

NOC: Realización de transferencia

  • Cognición.
  • Equilibrio.
  • Estado neurológico: función sensitiva/motora.

NIC: Ayuda con los autocuidados: transferencia.

  • Determinar la capacidad actual del paciente para trasladarse por sí mismo (por ejemplo, nivel de movilidad, limitaciones de movimiento, resistencia, capacidad para ponerse en pie y cargar peso, inestabilidad médica u ortopédica, nivel de conciencia, capacidad para colaborar, capacidad para entender las instrucciones).
  • Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el paciente.
  • Ayudar al paciente a recibir todos los cuidados necesarios (p.ej, higiene personal, reunir las pertenencias antes de realizar la transferencia, si procede).

 

RIESGO DE SÍNDROME DE DESUSO r/c paciente encamado.

NOC: Consecuencias de la inmovilidad: Fisiológicas.

  • Detección del riesgo.
  • Control del riesgo.
  • Estado neurológico: consciencia.

NIC: Vigilancia de la piel.

  • Instruir al miembro de la familia/cuidados acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, si procede.
  • Observar si hay zonas de presión y fricción.
  • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
  • Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.

 

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS r/c UPP.

NOC: Integridad tisular.

  • Hidratación.
  • Lesiones cutáneas.
  • Descamación cutánea.
  • Eritema.
  • Palidez.

NIC: Cuidados de la piel: Tratamiento tópico.

  • Inspeccionar diariamente la piel en personas con riesgo de pérdida de integridad de la misma.
  • Aplicar protectores para los talones, si es el caso.
  • Proporcionar higiene de aseo si es necesario.
  • Aplicar los pañales sin comprimir.

 

DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL r/c alteración del sistema nervioso central.

NOC: Comunicación expresiva y receptiva.

  • Dificultad para comprender la comunicación.
  • Dificultad para formar frases.
  • Dificultad para hablar.
  • Desorientación en el espacio.
  • Desorientación en el tiempo.

NIC: Mejorar la comunicación: déficit del habla.

  • Dar una orden simple cada vez, si es el caso.
  • Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede.
  • Estar de pie delante del paciente al hablar.

 

NÁUSEAS r/c tumor hepático.

NOC: Severidad de las náuseas y los vómitos.

  • Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.
  • Gravedad del síntoma.
  • Hidratación.
  • Nivel de comodidad.

NIC: Prevención y alivio de las náuseas.

  • Manejo de las náuseas.
  • Manejo del vómito.
  • Manejo de electrolitos.
  • Manejo de la medicación.

 

DOLOR CRÓNICO r/c tumor metastásico.

NOC: Control del dolor.

  • Nivel del dolor.
  • Dolor: efectos nocivos.
  • Dolor: respuesta psicológica adversa.

NIC: Manejo del dolor.

  • Administración de analgésicos.
  • Administración de medicación subcutánea.
  • Manejo del dolor.
  • Aumentar el afrontamiento.
  • Apoyo social.

 

DISCONFORT r/c dolor crónico debido a la enfermedad.

NOC:

  • Bienestar.
  • Nivel de comodidad.
  • Autocuidado efectivo.
  • Autoestima.

NIC: Aumento del confort.

  • Manejo de la medicación.
  • Aumentar el afrontamiento.
  • Apoyo emocional.
  • Favorecer la implicación familiar.

 

TEMOR r/c muerte cercana.

NOC: Afrontamiento del miedo.

  • Autocontrol del miedo.
  • Control de la ansiedad.

NIC: Disminución del miedo.

  • Aumentar el afrontamiento.
  • Apoyo emocional.
  • Potenciación de la seguridad.
  • Disminución de la ansiedad.

 

ANSIEDAD ANTE LA MUERTE r/c enfermedad terminal.

NOC: Nivel de ansiedad.

  • Muerte digna.
  • Aceptación: estado de salud.
  • Control de la ansiedad.
  • Control del miedo.

NIC: Disminución de la ansiedad.

  • Manejo ambiental: confort.
  • Cuidado en la agonía.
  • Apoyo emocional.
  • Aumento del afrontamiento.
  • Facilitar el duelo.
  • Escucha activa.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Bulecheck G, Butcher HK, Mccloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª ed. Madrid: Mosby. Harcourt, 2009.
  2. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4 ª ed. Barcelona: Elsevier, 2009.
  3. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2009-2011. Madrid: Elsevier España, 2010.

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos