Proceso de atención de enfermería en tiroidectomía total. Caso clínico.

AUTORES

1. Corina Butiuc Dascaleanu. EIR Salud Mental Hospital Universitario San Jorge.
2. Jorge Perera Murillo EIR Salud Mental Hospital Universitario San Jorge.
3. Alba Asín Mallor. EIR Salud Mental Hospital Universitario San Jorge.
4. Sara Pérez Mansilla. EIR Salud Mental Hospital Universitario San Jorge.
5. Beatriz Sanjuan Hoyos. EIR Salud Mental Hospital Universitario San Jorge.
6. Julia Serrat Albano. EIR Salud Mental Hospital Universitario San Jorge.

RESUMEN

El presente artículo recoge un caso clínico de paciente mujer que ingresa para intervención programada de tiroidectomía total tras fracaso del tratamiento médico a largo plazo. Se ha realizado una recogida de datos exhaustiva y valoración de enfermería según los patrones funcionales de Virginia Henderson. El plan de cuidados se ha realizado a partir de la información recopilada empleando la taxonomía NANDA, NIC, NOC.

PALABRAS CLAVE

Cuidados de enfermería, cirugía, hipertiroidismo, tiroidectomía.

ABSTRACT

This article reports a clinical case of a female patient who was admitted for a scheduled total thyroidectomy after failure of long-term medical treatment. An exhaustive data collection and nursing assessment have been carried out according to Virginia Henderson’s functional patterns. The care plan has been made from the information collected using the NANDA, NIC, NOC taxonomy.

KEY WORDS

Nursing care, surgery, hyperthyroidism, thyroidectomy.

INTRODUCCIÓN

Numerosos estudios señalan que la causa más frecuente de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves-Basedow, cuyo origen es autoinmune. Otras causas de hipertiroidismo pueden ser los nódulos tiroideos hiperfuncionantes, la tiroiditis, el consumo excesivo de yodo o el consumo excesivo de hormona tiroidea sintética. Se recurre al tratamiento quirúrgico en aquellos casos de bocio de gran tamaño, fracaso del tratamiento miento médico a largo plazo o indicación social de tratamiento definitivo¹. A continuación, se describe un caso clínico de tiroidectomía total, por fracaso del tratamiento médico.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 38 años procedente de domicilio que ingresa para la realización de una tiroidectomía total. Diagnóstico principal de Hipertiroidismo, con fracaso del tratamiento médico. Al ingreso constantes vitales estables e IMC en rango.

Cuando se realiza el ingreso la paciente manifiesta estar algo nerviosa e intranquila por la operación, pregunta el orden en el parte de quirófano, a qué hora empiezan a operar, si estará mucho tiempo ingresada etc.

Antecedentes clínicos: No tiene antecedentes clínicos de interés, ni personales ni familiares.

Antecedentes quirúrgicos: Intervenida por fractura de tibia y peroné.

Evolución a lo largo del ingreso:

Al regresar de quirófano, está consciente y orientada espacio temporalmente, aunque bastante somnolienta y con sensación nauseosa. Presente una vía periférica en extremidad izquierda, apósito limpio y dos redones con vacío con escaso débito, uno izquierdo y otro derecho. Tiene que guardar reposo absoluto. Realiza micción espontánea y se inicia la tolerancia con agua.

Herida quirúrgica sin complicaciones, se realizan las extracciones sanguíneas correspondientes para determinar calcemia y se administra tratamiento pautado.

Buena tolerancia a sedestación y posterior deambulación. Ingestas escasas debido a disminución del apetito. Durante el ingreso mal descanso nocturno de conciliación y mantenimiento por nerviosismo y ansiedad debido a preocupación relacionada con el tratamiento, los nuevos hábitos de vida, donde deberá realizar las próximas curas etc.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

OXIGENACIÓN:

• DC: Retirar puntos de sutura si hay signos de sofocación (órdenes de tratamiento).

NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

• MI: IMC: 21,6 Normopeso.
• MD: el primer día no quiere comer por presentar “mala gana”, el resto de los días como poco porque “no tiene mucha gana”.
• DC: Náuseas, Fluidoterapia IV.

ELIMINACIÓN:

• DC: 2 redones con vacío. Micción espontánea.

MOVERSE Y MANTENER POSTURA:

• MI: Tiene ganas de levantarse.
• DC: Reposo absoluto 1er día, Reposo relativo 2º día

DORMIR Y DESCANSAR:

• MD: Insomnio de conciliación y mantenimiento.

VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

• MI: Es capaz de vestirse y desvestirse sola.

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

• MI: Conoce la idoneidad de la temperatura corporal.

HIGIENE E INTEGRIDAD CUTÁNEA:

• DC: Herida quirúrgica.

EVITAR PELIGROS:

• MD: Ansiedad por la IQ, dormida tras IQ.
• DC: No alergias conocidas. Dolor.

COMUNICARSE:

• MI: Manifiesta presentar dolor, cefalea y náuseas. Es capaz de expresar sensación de nerviosismo y ansiedad.

ESPIRITUALIDAD:

• MI: Bienestar espiritual.

TRABAJAR:

• MI: Trabaja de peluquera.

OCIO Y TIEMPO LIBRE:

• MI: Realiza actividades de ocio como ir al cine, leer, realizar deporte etc.

APRENDER PARA REALIZARSE:

• MI: Pide información acerca del proceso quirúrgico, tratamiento, curas etc.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PLANIFICACIÓN

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN :

REALES:

• Tiroidectomía Total.

POTENCIALES:

• C.P: flebitis, extravasación y acodamiento secundario a catéter venoso periférico.
• C.P: riesgo de infección secundaria a herida quirúrgica y redones.
• CP: riesgo de asfixia secundaria a sutura quirúrgica.

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:

• Alimentación: Autónoma.
• Eliminación fecal /urinaria: Autónoma.
• Movilización y mantenimiento de una buena postura: Suplencia parcial 1er día, resto autónoma.
• Vestido y arreglo personal: Autónoma.
• Mantenimiento de la temperatura corporal: Autónoma.
• Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras: Suplencia parcial.
• Mantenimiento de la seguridad del entorno: Suplencia parcial.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA BASADOS EN NANDA 2018-2020, NOC 5ª EDICIÓN (VALORADO SEGÚN LA ESCALA LIKERT DE 1 A 5), NIC 7ª EDICIÓN ^2,3,4

(PI: Puntuación al Ingreso; PA: Puntuación al Alta).

DIAGNÓSTICOS REALES:

00188 Ansiedad r/c crisis situacional m/p angustia e incertidumbre.

OBJETIVOS:

General: La paciente aprenderá a controlar la ansiedad.

Específicos:

• La paciente se dará cuenta de los beneficios que obtiene reduciendo la ansiedad, para su posterior recuperación posquirúrgica en un plazo de 3 días.

INDICADORES (NOC):

Dominio: Salud Psicosocial (III), Clase: Adaptación psicosocial (T) Aceptación: Estado de salud 1300.

• Busca información sobre su salud PI: 3 PA:4.
• Se adapta a los cambios en el estado de salud PI:1 PA:3.

INTERVENCIONES DE ENFEMERIA (NIC):

Campo 3: Conductual, Clase R: Ayuda para el afrontamiento, Intervención 5230: Manejar el afrontamiento.

Actividades:

• Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal.
• Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
• Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
• Proporcionar información objetiva respeto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

00134 Náuseas r/c régimen terapéutico m/p sensación de náuseas y aversión hacia alimentos.

OBJETIVOS:

Objetivo general: la paciente mejorará su patrón de ingesta de alimentos durante su estancia en el hospital.

Objetivos específicos:

• La paciente manifestará su mejoría el segundo día de la intervención gracias a la enseñanza por parte del personal de enfermería de técnicas para el manejo de las náuseas.

INDICADORES (NOC):

Dominio: Salud percibida (v), Clase: Sintomatología (V) Nivel de malestar (2109).

• Pérdida de apetito PI:1 PA: 3.
• Náuseas PI:1 PA: 5.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC):

Campo 1: fisiológico básico, Clase E: Fomento de la comodidad física, Intervención 1450: Manejo de las náuseas.

Actividades:

• Identificar los factores (eje. medicación y procedimientos) que puedan causar o contribuir a las náuseas.
• Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas.
• Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las náuseas (ansiedad, miedo, fatiga, desconocimiento).
• Proporcionar información acerca de las náuseas, como su causa y su duración.
• Monitorizar el efecto del tratamiento de las náuseas en todo momento.

00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos m/p Informa tener dolor.

OBJETIVOS:

Objetivo general: la paciente disminuirá la sensación de dolor en relación con el proceso quirúrgico.

Objetivos específicos:

• La paciente manifestará su mejoría y un descenso de la sensación de dolor en un plazo de una semana gracias a la enseñanza por parte del personal de enfermería de técnicas para manejar el dolor.

INDICADORES (NOC):

Dominio: conocimiento y conducta de salud (IV), Clase: Conducta de salud (Q) control del dolor (1605).

• Reconoce factores causales PI:2 PA: 4.
• Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario PI:1 PA:4.

Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Respuesta terapéutica (AA) Recuperación quirúrgica: Postoperatorio inmediato (2305).

• Dolor PI: 1 PA:3.
• Cefalea PI:3 PA:5.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC):

Campo 1: fisiológico básico, Clase E: fomento de la comodidad física, Intervención 1400: Manejo del dolor.

Actividades:

• Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, estado de ánimo).
• Observar los signos no verbales de molestias.
• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que influya la localización, características, intensidad o gravedad.
• Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.

Campo 2: fisiológico complejo, Clase H: Control de fármacos, Intervención 2210: administración de analgésicos.

Actividades:

• Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
• Comprobar el historial de alergias medicamentosas.
• Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.

00198 Trastorno del patrón del sueño r/c sueño no reparador m/p Dificultad para conciliar y mantener el sueño.

OBJETIVOS:

Objetivo general: la paciente mejorará su patrón del sueño durante su estancia en el hospital y en su ámbito domiciliario.

Objetivos específicos:

• La paciente manifestará su mejoría en el descanso en un plazo de una semana gracias a la enseñanza por parte del personal de enfermería de técnicas de relajación.
• La paciente manifestará su mejoría en el descanso en un plazo de una semana gracias a la realización de técnicas de respiración.

INDICADORES (NOC):

Dominio: salud funcional (I), Clase: mantenimiento de la energía (A) Sueño (0004).

• Calidad del sueño PI: 1 PA:3.
• Sueño ininterrumpido PI:1 PA:3.

Dominio: Salud percibida (V) Clase: Satisfacción con los cuidados (EE) Satisfacción del paciente/ usuario: entorno físico (3007).

• Control del ruido PI:3 PA:3.
• Control del número de personas en la habitación PI:3 PA:5.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC):

Campo 1: fisiológico básico, Clase F: facilitación del autocuidado, Intervención 1850: fomentar el sueño.

Actividades:

• Comprobar el patrón del sueño del paciente y observar sus circunstancias físicas (dolor/molestias, frecuencia urinaria…) y psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
• Comentar al paciente y a la familia técnicas que favorecen el sueño.

Campo 1: fisiológico básico, Clase T: Fomento de la comodidad psicológica, Intervención 6040: terapia de relajación simple.

Actividades:

• Enseñar al paciente a adoptar una posición cómoda sin ropas restrictivas y con los ojos cerrados
• Dejarle un tiempo sin molestar ya que el paciente puede quedarse dormido.

DIAGNÓSTICOS DE RIESGO:

00036 Riesgo de asfixia r/c lesión de la cara/cuello.

Dominio: salud fisiológica (II) Clase: Respuesta terapéutica (AA) Recuperación Posterior al Procedimiento [2303].

• Frecuencia respiratoria PI: 3 PA:5.
• Profundidad de la inspiración PI:2 PA:5.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC):

Campo 2: fisiológico complejo, Clase J: Cuidados perioperatorios, intervención 2870: cuidados postanestesia.

Actividades:

• Controlar calidad y número de respiraciones.
• Proceder a la ventilación si es necesario.
• Ponerse en contacto con el médico, cuando proceda.
• Observar el nivel de conciencia.
• Comprobar historia clínica hospitalaria para determinar los signos vitales basales, según corresponda.
• Comprobar la zona de intervención según corresponda.

Campo 2: fisiológico complejo, Clase K: Control Respiratorio, Intervención 3140: Manejo de la vía aérea

Actividades:

• Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
• Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas.
• Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.

00039 Riesgo de aspiración r/c cirugía del cuello.

INDICADORES (NOC):

Dominio: Salud Fisiológica (II), Clase: Cardiopulmonar (E) Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías aéreas [0415].

• Vías aéreas permeables PI:3 PA:5.
• Saturación de oxígeno PI:4 PA:5.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC):

Campo 2: fisiológico complejo, Clase K: Control respiratorio, intervención 3200: Precauciones para evitar la aspiración.

Actividades:

• Vigilar el nivel de conciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
• Minimizar el uso de sedantes.
• Mantener la vía aérea permeable.

00004 Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo.

INDICADORES (NOC):

Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV), Clase: Conocimiento sobre salud (S) Manejo de la enfermedad aguda [1844].

• Curso habitual de la enfermedad PI: 1 PA: 3.
• Signos y síntomas de las complicaciones PI:1 PA:4.
• Estrategias para prevenir complicaciones PI:1 PA:5.

Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: Control del riesgo y seguridad (T) Control del Riesgo [1902].

• Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades PI:3 PA:5.
• Identifica los factores de riesgo PI: 1 PA:4.
• Controla los cambios en el estado general de salud PI:2 PA:4.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC):

Campo 4: Seguridad, Clase V: Control de riesgos, intervención 6610: Identificación de riesgos.

Actividades:

• Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias de evaluación de riesgos.
• Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
• Mantener los registros y estadísticas precisos.
• Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.
• Proceder a derivar a otro personal de cuidados y/o instituciones, según corresponda.

Campo 2: fisiológico complejo, Clase L: Control de la piel /heridas, Intervención 3440: Cuidados del sitio de incisión.

Actividades:

• Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
• Observar las características de cualquier drenaje.
• Limpiar la zona que rodea la incisión con solución antiséptica apropiada.
• Limpiar desde la zona más limpia a la menos limpia.
• Observar si hay signos o síntomas de infección en la incisión.
• Limpiar la zona que rodee cualquier sitio de drenaje o tubo de drenaje en último lugar.
• Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.
• Instruir al paciente sobre la forma de cuidar la incisión durante el baño o la ducha.
• Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial.

00155 Riesgo de caídas r/c periodo de recuperación postoperatoria.

INDICADORES (NOC):

Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV), Clase: Control de riesgo y seguridad (T) Caídas [1912].

• Caídas en bipedestación PI: 4 PA:5.
• Caídas al ir al servicio PI: 4 PA:5.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC):

Campo 4: seguridad, Clase V: Control de riesgos, intervención 6490: Prevención de caídas.

Actividades:

• Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
• Preguntar al paciente por su percepción del equilibrio, según proceda.
• Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
• Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suelas antideslizantes.

DIAGNÓSTICOS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD:

00161 Disposición para mejorar los conocimientos m/p expresa deseo de mejorar el aprendizaje.

INDICADORES (NOC):

Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV), Clase: Gestión de la salud (FF) Autocontrol: enfermedad crónica (3102).

• Busca información acerca de la enfermedad PI: 2 PA: 4.
• Sigue el tratamiento recomendado PI:3 PA:5.

Dominio: Salud percibida (V), Clase: Satisfacción con los cuidados (EE) Satisfacción del paciente usuario: enseñanza.

• Consideración del conocimiento personal antes de la enseñanza PI: 1 PA:4.
• Explicaciones de los cuidados de enfermería PI:3 PA:5.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC):

Campo 2: Fisiológico complejo, Clase H: Control de fármacos, intervención 5616: Enseñanza: medicamentos prescritos.

Actividades:

• Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
• Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
• Revisar el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación.
• Informar al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una dosis.
• Proporcionar información escrita al paciente acerca de la acción, propósito, efectos secundarios, etc…, de los medicamentos.

Campo 3: Conductual, Clase S: Educación de los pacientes, intervención 5610: Enseñanza: prequirúrgica.

Actividades:

• Conocer las experiencias quirúrgicas previas del paciente, sus antecedentes, nivel cultural y el grado de conocimiento de la cirugía.
• Evaluar la ansiedad del paciente y de la familia respecto a la cirugía.
• Comentar las posibles medidas de control del dolor.
• Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y comente sus inquietudes.

CONCLUSIONES

Los cuidados de Enfermería en los pacientes tras tiroidectomía total albergan dos aspectos básicos: el emocional y el físico. El personal de enfermería debe proporcionar al paciente un cuidado integral enfocado en disminuir la ansiedad y los estados de irritabilidad, preparar al paciente para los cambios en el aspecto físico derivados de la intervención, así como informar al paciente sobre los cuidados posteriores que deberá llevar a cabo. En cuanto al físico, se llevará a cabo una vigilancia estrecha del paciente para evitar las posibles complicaciones y riesgos derivados de la intervención quirúrgica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lourdes Pardo M. Resultados de la tiroidectomía total en el tratamiento del hipertiroidismo. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2020; 80: 39-47.
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3. Moorhead, S. Swanson, E. Johnson, M. Maas, M. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.
4. Butcher, H.K. Bulechek, G.M. Dochterman, J.M. Wagner, C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7º ed. Elsevier; 2018.