Proceso de atención de enfermería en un linfoma no Hodgkin.

20 mayo 2022

AUTORES

María Isabel Cruz Abad. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
María Garza Castillón. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Bernardo Emerson Buil Tisner. Enfermero. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Pilar Ballesteros Magaña. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Silvia Margolles Gareta. FEA Psiquiatría. Hospital Reina Sofia. Tudela.
Ricardo Rojo Sainz. Enfermero, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

El linfoma es un cáncer de una parte del sistema inmunitario llamado sistema linfático. Existen muchos tipos de linfoma. Un tipo se denomina linfoma de Hodgkin. El resto se conoce como linfoma no Hodgkin (LNH)¹.

Los LNH comienzan cuando un tipo de glóbulos blancos, llamado células T o células B, se hacen anormales. Las células se dividen una y otra vez aumentando el número de células anormales y pueden diseminarse a casi todas las demás partes del cuerpo.

Síntomas más habituales ²:

Sudores nocturnos abundantes.

Fiebre y escalofríos intermitentes.
Picor.
Inflamación de los ganglios linfáticos en el cuello, las axilas, la ingle u otras áreas.
Pérdida de peso.
Tos o dificultad para respirar si el cáncer afecta el timo o los ganglios linfáticos en el pecho, lo cual puede ejercer presión sobre la tráquea o sus ramificaciones.
Hinchazón o dolor abdominal, lo que puede llevar a pérdida del apetito, estreñimiento, náuseas y vómitos.
Dolor de cabeza, problemas de concentración, cambios de personalidad o convulsiones si el cáncer afecta el cerebro.
El comportamiento del LNH es mucho menos predecible que el linfoma de Hodgkin y tiene una predilección mucho más alta por la diseminación a sitios extraganglionares. El pronóstico depende del tipo histológico, el estadio y el tratamiento³.

El tratamiento se hace con un tipo de quimioterapia llamada terapia dirigida, el fármaco inhabilita las células cancerosas por lo que no pueden diseminarse. Cuando el LNH reaparece o no responde al primer tratamiento aplicado se administran dosis altas de quimioterapia seguido de un trasplante de células madre autólogo para recuperar la médula ósea después de las altas dosis de quimioterapia².

PALABRAS CLAVE

Linfoma, linfoma no Hodgkin, inmunosupresión.

ABSTRACT

Lymphoma is a cancer of a part of the immune system called the lymphatic system. There are many types of lymphoma. One type is called Hodgkin lymphoma. The rest are known as non-Hodgkin’s lymphoma (NHL)¹.

NHLs start when a type of white blood cell, called T cells or B cells, becomes abnormal. The cells divide over and over again, increasing the number of abnormal cells, and can spread to almost every other part of the body.

Most common symptoms ²:

• Heavy night sweats.

• Fever and intermittent chills.

• Itching.

• Swollen lymph nodes in the neck, armpits, groin, or other areas.

• Weightloss.

• Cough or shortness of breath if the cancer affects the thymus or lymph nodes in the chest, which can put pressure on the trachea or its branches.

• Bloating or abdominal pain, which can lead to loss of appetite, constipation, nausea and vomiting.

• Headache, concentration problems, personality changes, or seizures if the cancer affects the brain.

The behavior of NHL is much less predictable than Hodgkin’s lymphoma and has a much higher predilection for spread to extranodal sites. The prognosis depends on the histological type, stage and treatment³.

Treatment is done with a type of chemotherapy called targeted therapy, the drug disables cancer cells so they cannot spread. When the NHL reappears or does not respond to the first treatment applied, high doses of chemotherapy are administered followed by an autologous stem cell transplant to recover the bone marrow after the high doses of chemotherapy².

KEY WORDS

Lymphoma, non-hodgkin lymphoma, immunosuppression.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Roberto es un hombre de 48 años, está ingresado en el Servicio de Hematología del Hospital Miguel Servet diagnosticado de una leucemia no Hodgkin en estadío III, IPI: intermedio-alto.

Fue diagnosticado en septiembre del 2021 tras detectarse el paciente un bulto en la axila izquierda, se le realizó un TAC en el que se mostraba una adenopatía supraclavicular y axilar izquierda y esplenomegalia, se le realizó un vaciado ganglionar axilar izquierdo.

En primer lugar, se le administró quimioterapia de 1ª línea R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y prednisona), se le insertó un catéter venoso central (Hickman), se le administró 2ª línea de quimioterapia R-ESHAP (rituximab, etopósido, metilprednisolona, citarabina y cisplatino).

Actualmente ingresa en planta de hematología para prepararle para realizarle un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos.

OBJETIVO

El objetivo es la descripción del Proceso de Atención de Enfermería durante la estancia

hospitalaria y con el que pretendo mostrar el beneficio que supone la utilización de este sistema para poder proporcionar una mayor calidad en los cuidados al paciente y dar apoyo emocional a sus familiares facilitando la educación para la salud y el fomento de la adherencia al tratamiento.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Los datos han sido recogidos de la historia clínica y a través de la entrevista personal con el paciente, siguiendo el marco conceptual de Virginia Henderson:

Necesidad de respirar:

Frecuencia y ritmo: 18 respiraciones/minuto y patrón regular.
Amplitud respiratoria: costal.
Ruidos respiratorios: no se perciben.
Habitualmente respira por la nariz.
Piel y mucosas: buena coloración.

Necesidad de nutrición e hidratación:

Ingesta habitual: 3 veces al día (De-Co-Ce).
Líquidos ingeridos: 1-2 litros al día.
Dieta habitual: blanda.
Alergias alimentarias: no conocidas.
Dependencia para la alimentación: ninguna.
Necesidad de eliminación:
Patrón intestinal: cada día.
Características: blandas y sin dolor.
Dependencia en la eliminación: no.
Patrón urinario: 5-6 veces/día.
Características: aspecto amarillo claro.
Drenajes y ostomías: no.
Dependencia en la eliminación: no.
Sudoración excesiva: sí.

Necesidad de moverse y mantener una buena postura:

Deambulación: sin ayuda.
Movilidad en la cama: sin ayuda.
Ayuda para levantarse: no.
Actualmente no está encamado.

Necesidad de descanso y sueño:

Horas diarias de sueño: 4-5 horas.
Calidad del sueño: regular, no descansa.
Fármacos: no usa.

Necesidad de vestirse y desvestirse:

Dependencia: No
Aspecto físico: limpio.

Necesidad de termorregulación:

Temperatura corporal: 36.7ºC (axilar). Afebril.
Temperatura cutánea y en extremidades: normal.
Adaptación a los cambios de temperatura: sí.

Necesidad de higiene e integridad de la piel:

Estado de la piel: normal, limpia e hidratada.
Higiene: adecuada.
Dependiente: parcial, le ayuda su hermana.
Úlceras: en la cavidad oral.
Portador de catéter tunelizado (Hickman).

Necesidad de evitar peligros:

Nivel de conciencia: consciente y orientado.
Dolor: no.
Dificultad de visión: no.
Dificultad auditiva: no.
Riesgo de lesión: no.
Riesgo de autolesión: no.
Aislamiento: si, inverso estricto.

Necesidad de comunicarse:

Dificultad para la comunicación: no, se expresa correctamente y su comprensión es la adecuada.
Déficit sensorial: no.
Con quien vive: con su hermana.
Se prevé problemas al alta: no.

Necesidad de actuar según sus creencias y valores:

Creencia religiosa: católico no practicante.

Necesidades de ocuparse y realizarse:

Trabajo: incapacitado.

Necesidad de distraerse:

Ejercicio físico: escaso.
Actividades recreativas: ninguna en el hospital.

Necesidad de aprender:

Precisa de información al ingreso: no.
Precisa educación sanitaria ante su estado de salud: sí, aunque se muestra temeroso ante respuestas.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL INGRESO EN PLANTA HEMATOLOGÍA:

Al presentarnos comprobamos su identidad, le damos el tríptico con las normas de la planta y explicamos lo que se le va a realizar.

Sus constantes vitales:

TA: 110/60mmHg.

Fc: 100x´.
Sat.: 98%.
Fr: 21rpm.
Tª: 36,7ºC.Cuidados al ingreso:
Comprobar que el catéter venoso central tunelizado es funcionante.
Tiene aislamiento inverso estricto, control de diuresis con balance hídrico, peso diario y dieta líquida.
Todos los martes, por protocolo de la planta, se realizará un frotis rectal.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

(00126) Conocimientos deficientes. Estado en que el individuo y su entorno carecen de los conocimientos o la información cognitiva específica necesaria para el mantenimiento o la recuperación de la salud.

R/c: el proceso de su enfermedad, desconocimiento de la técnica y posibles complicaciones. m/p: lo relata el paciente.

NOC:

(1803) Conocimiento: proceso enfermedad.
(1805) Conocimiento: de la conducta sanitaria.

NIC:

(5618) Enseñanza: proceso enfermedad.
(5618) Enseñanza del procedimiento o tratamiento.

Actividades:

Evaluar el nivel actual de conocimientos y corregir las expectativas irreales.
Explicar la fisiopatología de la enfermedad, signos y síntomas y posibles complicaciones.
Informar sobre la duración de la intervención, tratamiento y experiencias de anteriores pacientes.
Informar al paciente acerca de cuándo y dónde tendrá lugar el tratamiento y darle tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes.
Explicar el propósito del tratamiento.
Obtener el consentimiento informado del paciente del tratamiento.
Enseñar al paciente cómo cooperar durante el tratamiento.
Proporcionar información acerca de lo que se oirá, olerá, verá, gustará o sentirá durante el procedimiento/tratamiento.

(00148) Temor: Estado en que el individuo presenta una respuesta a la percepción de una amenaza que reconoce conscientemente como peligrosa.

r/c: posibilidad de un desenlace fatal, pronóstico malo m/p: sus expresiones, inquietud, cambios en el estado de ánimo.

NOC:

(1210) Nivel de miedo.
(2109) Nivel de malestar.

NIC:

(5270) Apoyo emocional.
(5240) Asesoramiento.
(4920) Escucha activa.

Actividades:

Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y terminar de manera prematura).
Disponer de intimidad para asegurar la confidencialidad y escuchar con atención y así crear un ambiente que facilite la confianza.
Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
Mostrar interés por lo que cuenta el paciente (lenguaje verbal/no verbal). Animarle a que exprese sus sentimientos de ira, tristeza, temor…
Acudir a su habitación tras la visita del médico para hablar de sus avances y animarlo.
Informar sobre su estado de salud (hasta donde él quiera llegar, sin profundizar), el tratamiento que administramos y cuál es su finalidad para que no tenga dudas ni miedo a lo desconocido.

(00004) Riesgo de infección: es el estado en que el individuo presenta riesgo elevado de ser invadido por agentes infecciosos patógenos.

r/c: leucopenia, inmunosupresión y solución de continuidad de la piel por el catéter.

NOC:

(1902) Control del riesgo.
(0702) Estado inmune.

NIC:(6550) Protección contra las infecciones.

(3440) Cuidados del sitio de la incisión.
(6540) Control de infecciones
(2380) Manejo de la medicación.

Actividades:

Mantener las normas de asepsia.
Se le asigna una habitación individual poniendo límite a las visitas y enseñándoles las medidas de asepsia.
Lavado de manos antes y después de cada actividad de cuidados.
Precauciones universales.
Fomentar la ingesta adecuada de líquidos y se le pide una dieta nutritiva con alto contenido en proteínas y calorías, eliminando fruta fresca y verduras crudas.
Educación acerca de las medidas de autocuidado: signos y síntomas de infección, cuidados de la piel, de la cavidad oral…
Inspeccionar el sitio de incisión de la vía por si hubiera eritema, inflamación o signos y síntomas de infección.
Garantizar una manipulación aséptica de la vía i.v. y administrar medicación con la técnica y vía adecuada.
Realizar cura y cambio de equipos según el protocolo de la planta.
Se le administra antivíricos, antibióticos, antifúngicos para asegurarse de una buena cobertura profiláctica. Observar si existen posibles alergias, interacciones, contraindicaciones de los medicamentos o si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por la medicación administrada.

(00118) Trastorno de la imagen corporal: Estado en que el individuo experimenta una alteración en la percepción de su propia imagen mental del yo físico, una percepción negativa o distorsionada de su propio cuerpo.

r/c: alopecia, facies de luna llena m/p: cambios en el estado de ánimo, aislamiento y expresiones propias.

NOC:

(1200) Imagen corporal.
(1205) Autoestima.

NIC:

(5400) Potenciación de la autoestima.
(5220) Mejora de la imagen corporal.

Actividades:

Valorar la comprensión y la información que tiene el paciente del proceso de enfermedad.
Apoyar sus puntos fuertes (hacía deporte antes de la enfermedad) y mostrar confianza en que podrá a volver a hacerlo, en que tiene capacidad.
Informarle claramente de que la alopecia es de carácter temporal y la posibilidad del cambio permanente en el pelo nuevo.
Ayudar a determinar el alcance de los cambios reales producidos en el cuerpo, cuales son definitivos y cuales temporales.

(00045) Deterioro de la mucosa oral: Estado en que el individuo presenta alteraciones en la integridad de los labios y tejidos blandos de la cavidad oral.

r/c: quimioterapia m/p: ulceraciones y mucositis.

NOC:

(1100) Salud oral.
(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC:

(1730) Restablecimiento de la salud bucal.
(2316) Administración de medicación tópica.
(1720) Fomentar la salud bucal.

Actividades:

Explicar que realice lavados con suero salino en la cavidad oral cada 2-3 horas.
La limpieza dental se la hace con un dentífrico no irritante y las cerdas del cepillo son blandas. Se lava los dientes y la lengua tres veces al día.
Se realizan enjuagues anestésicos orales con el fármaco pautado.
Beber agua a pequeños sorbos durante todo el día
Administrar vaselina en los labios periódicamente.
La dieta será líquida/blanda y con alimentos fríos, evitar alimentos y bebidas calientes.
Pesar diariamente al paciente y realizar balance hídrico.

CUIDADOS AL ALTA:

Roberto es dado de alta a los 15 días después de realizarle la valoración de enfermería al tener una evolución favorable tras el trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos.

Le indicaremos una serie de cuidados que debe de tener en cuenta a partir de ahora, hasta los 6 meses aproximadamente no tendrá su sistema inmune correctamente:

Debe ducharse cada día, secarse sin frotar y aplicarse crema.
Repasamos el lavado de manos.
Evitar el contacto con personas infecciosas, aglomeraciones y animales.
Ponerse una mascarilla Pico-Pato con válvula (FFP3) cuando acuda al hospital para las revisiones.
No realizar actividades de riesgo por su disminución de las plaquetas.
Realizar ejercicio suave e ir incrementando poco a poco, dependiendo de su evolución.
Dieta variada y con aporte calórico y proteico, pero sin verdura cruda, sí come fruta deberá de estar bien lavada y pelada.
No debe tomar el sol, ponerse crema protectora, y que lleve gorra o se ponga crema pantalla total en la cabeza.
Acudirá a Urgencias sí presenta fiebre.

BIBLIOGRAFÍA

MedlinePlus en español [Internet]. Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE. UU.) [actualizado 27 ago. 2019]. Linfoma; [actualizado 6 abril 2022; revisado 09 julio 2021; consulta 01 abril 2022]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/lymphoma.html
MedlinePlus en español [Internet]. Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE. UU.) [actualizado 27 ago. 2019]. Linfoma no Hodgkin; [actualizado 01 abril 2022; consulta 02 abril 2022]. Disponible: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000581.htm
Shankland KR, Armitage JO, Hancock BW: Non-Hodgkin lymphoma. Lancet 380 (9844): 848-57, 2012. [PUBMED Abstract]
Johnson M., Bulechek G., Butcher H., Dochterman J.M., Maas M., Moorhead S., Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2º ed. Barcelona: Elsevier; 2007.
NANDA INTERNACIONAL. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y clasificación 2018-2020. 11º ed. Barcelona: Elsevier;2019.