Proceso de atención de enfermería en un paciente con fractura bilateral de calcáneo

19 julio 2023

AUTORES

María Ester Bona Gracia. Graduada Universitaria en Enfermería. Medicina Interna A HCULB.
Delia María Pérez Sanz. Graduada Universitaria en Enfermería. HUMS Bloque Quirúrgico.
Marta Saldaña Millán. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
María Alonso Cruz. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
Cristina Martínez Lasarte. Graduada Universitaria en Enfermería. Cirugía General HCULB.
María Cásedas Tejada. Graduada Universitaria en Enfermería. Neurocirugía HCULB.

RESUMEN

Se desarrolla un caso clínico de un paciente con fractura bilateral de ambos calcáneos tras caerse desde una altura de 2.5 metros. Para su recuperación precisó ser intervenido quirúrgicamente del pie derecho y tratamiento conservador en pie izquierdo.

Desarrollamos las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y un plan de cuidados de Enfermería adaptado a dicho paciente.

PALABRAS CLAVE

Fractura bilateral, calcáneos, caída.

ABSTRACT

A clinical case of a patient with a bilateral fracture of both calcaneus after falling from a height of 2.5 meters is developed. He underwent surgery on his right foot and required conservative treatment on his left foot.

We develop the 14 basic needs of Virginia Henderson and a nursing care plan adapted to said patient.

KEY WORDS

Fracture, bilateral, calcaneus, fall.

INTRODUCCIÓN

La fractura de calcáneo es dolorosa e incapacitante. Suele producirse tras caer desde una altura, tras una torcedura de tobillo, tras lesiones deportivas o en una colisión de vehículos¹.

Para realizar el diagnóstico de dicha fractura se lleva a cabo un examen físico y pruebas complementarias como radiografías y tomografía computarizada (TC). Esta última combina los rayos X con la tecnología computarizada para obtener una imagen más precisa y tridimensional de la lesión ^1,2.

Para lograr un buen tratamiento de una fractura del talón es importante realizar una consulta con un especialista. El tratamiento en muchas ocasiones requiere de cirugía para recuperar la anatomía normal del talón y la movilidad y así las personas afectadas poder volver cuanto antes a realizar sus actividades normales del día a día. Cuando los trozos de hueso roto no han sido desplazados se recomienda un tratamiento no quirúrgico como es la inmovilización con un yeso, una férula o un aparato ortopédico y así mantener los huesos del pie en la posición correcta hasta lograr la recuperación. El yeso puede tener que utilizarse durante 6 u 8 semanas o incluso más tiempo. En estas semanas no se podrá poner ningún peso sobre el pie hasta que el hueso esté completamente curado^1,2.

A pesar de estos tipos de tratamiento en algunas fracturas se pueden provocar complicaciones a largo plazo, como dolor, hinchazón, pérdida de movimiento y artritis^1,2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 65 años con antecedentes de Hipertensión arterial (HTA), Hiperuricemia, Hepatopatía alcohólica desde hace 6 años y Bocio desde hace 12 años. Dice ser bebedor habitual y no fumador.

El paciente no tiene alergias conocidas hasta la fecha.

El día 18-9-2015 fue ingresado en el Servicio de Urgencias del Hospital MAZ, tras sufrir un accidente cuando se encontraba quitando unos banderines de la plaza de toros de su localidad. El paciente comenta que cayó de pie desde una altura aproximadamente de 2,5 metros, una vez en el suelo se derrumbó y se golpeó en la cabeza y rápidamente fue atendido en MAZ Ejea.

Presentaba herida incisa en zona parietal izquierda de 4 cm de longitud aproximadamente, la cual fue suturada en Ejea, en ambos tobillos se observan hematomas a nivel de maléolos externos con edemas y dolor en la movilización.

Recalca que en ningún momento hubo pérdida de conocimiento.

Tras su ingreso en urgencias se le realizaron varias pruebas complementarias:

Rx de pies: Fractura bilateral de calcáneos.
TAC craneal: Hematoma subgaleal parietal posterior izquierdo.
TAC pies:

– Izquierdo: Fractura de cuerpo del calcáneo multifragmentada sin afectación articular y con mínimo desplazamiento.

– Derecho: Fractura multifragmentada de calcáneo con afectación de articulaciones:

– Calcáneo astragalina posterior con desplazamiento de fragmentos de articulación de hasta 1 cm.

– Astrágalo calcáneo anterior con mínimo desplazamiento.

– No afectación de calcáneo cuboidea.

Análisis sanguíneo.

Se canaliza vía periférica en flexura de brazo derecho y se administra tratamiento pautado por orden médica. Tras valoración de los resultados se decide ingreso en la planta 3ª de dicho hospital a cargo del Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.

Durante el ingreso se solicitan las pruebas preoperatorias necesarias (Rx de tórax, análisis sanguíneo y ECG) y la colaboración a los departamentos de Medicina Interna y Anestesia y Reanimación para la valoración de dichas pruebas. A su vez se solicitó ecografía cervical debido a la deformidad cervical anterior y posterior que padecía. Los resultados de dichas pruebas fueron satisfactorios.

Hasta la fecha de la intervención, el paciente podía realizar reposo relativo.

El día 30-9-2015 se le intervino quirúrgicamente bajo anestesia general del pie derecho y en pie izquierdo se le proporcionó tratamiento conservador con férula de escayola.

A su llegada a planta consciente y orientado, constantes estables,

T.A 125/75 mmHg, FC 77x´, SatO2 99% con GN a 2lpm, 36,5ºC. No refiere dolor y se pauta reposo absoluto.

El tercer día del ingreso, se le colocó la bomba AVI (Bomba de impulsos venosos) en ambos pies, de manera rutinaria, dos veces al día durante una hora y frío local en ambos calcáneos (1 vez por turno durante 30 min).

El paciente iba evolucionando de manera óptima, continuaba con reposo absoluto y dolor controlado con analgesia pautada.

El día 1-10-2015 se procedió a la retirada de férula de escayola para la revisión de la herida, ésta presentaba buen aspecto y se le realizó la primera cura. Se le colocó de nuevo la férula de escayola y curas planas cada 48h.

El día 7-10-2015, se retiró la férula de escayola y se procedió a tratamiento conservador con la bomba AVI y el paciente ya pudo comenzar a levantarse de la cama a la silla.

VALORACIÓN:

DATOS BIOGRÁFICOS:

Edad: 65

Sexo: Hombre.

Estado civil: Casado.

DATOS CLÍNICOS:

Alergias: No conocidas

Antecedentes personales: Hepatopatía alcohólica, Hipertensión Arterial, Hiperuricemia, Bocio y Enolismo.

Antecedentes familiares: No relevantes.

Tratamiento farmacológico habitual:

Eutirox 75mg (sábados y Domingos); Eutirox 50mg (lunes a viernes).
Doneka 20 mg: 0.5mg C/12h.
Indolino 50 mg C/12h.

Tratamiento farmacológico actual:

Enantyum 25mg C/8h.
Omeprazol 20mg. C/24h.
Doneka 20 mg: 0.5mg C/12h.
Eutirox 75mg (sábados y Domingos); Eutirox 50mg (lunes a viernes).
Clexane 40mg sc C/24h.
Monoven 1000Ui Gel C/ 24h.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Temperatura: 37´1 C Axilar.

T.A: 203/110 mmHg.

F.C: 102 lpm.

F.R: 17 rpm.

Sat O2: 97%

Peso: 87 kg.

Talla: 171 cm.

El paciente presenta un buen estado general, eupneico, AP: Normoventilacion en ambos campos.

Exploración neurológica, presenta pupilas isocóricas.

Pruebas complementarias:

Rx de pies: Fractura bilateral calcáneo.
TAC craneal: Hematoma parietal posterior izquierdo.
TAC pies: Fractura extraarticular del calcáneo (pie izq.) y práctica fractura de calcáneo tipo IV de Sandres (pie derecho).
Rx de tórax: Sin imágenes radiológicas significativas.
Electrocardiograma: Rs a 70 x. Trazados normales.
Análisis sanguíneo: Anemia microcítica. Glucosa 123. GOT 124. GPT 105. Resto normal.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINA HENDERSON

Con las 14 necesidades de Virginia Henderson logramos hacer una valoración más completa de las necesidades del paciente.

1. Necesidad de respiración:

Patrón de la frecuencia respiratoria estable. El paciente no precisa de oxigenoterapia, respira con normalidad y mantiene una saturación de oxígeno del 97%. Únicamente precisó oxigenoterapia tras IQ.

2. Necesidad de alimentación e hidratación:

Dieta hipertensa, siguiendo correctamente las indicaciones dietéticas para su HTA. No tiene problemas para la deglución, lleva prótesis dental extraíble.

La ingesta de líquidos es normal. El paciente es totalmente independiente para la alimentación.

3. Necesidad de eliminación:

Las micciones son satisfactorias y regulares. Debido a la disminución de actividad física el paciente sufre estreñimiento, por lo que requiere de la ayuda de laxantes orales. Es dependiente para ir al servicio.

4. Necesidad de movimiento:

Requiere reposo absoluto, por lo que hay un deterioro de las actividades cotidianas. Pasados unos días de la intervención puede movilizarse de la cama a la silla de ruedas y realizar cambios posturales en la cama. Precisa de ayuda para llevar estas funciones a cabo.

5. Necesidad de reposo/sueño:

Descansa con normalidad, no necesita ayuda farmacológica para conciliar el sueño.

6. Necesidad de higiene y estado de la piel:

Diariamente le realizan el aseo corporal e hidratación de la piel. Debido a sus problemas de movilidad, pasa la mayor parte del tiempo encamado, por lo que se le realizan los cambios posturales adecuados. No presenta edemas ni heridas.

Se realiza cura y revisión c/ 48h de la herida tras la intervención quirúrgica, para evitar posible riesgo de infección.

7. Necesidad de termorregulación:

No presenta ningún pico febril.

8. Necesidad de vestirse y desnudarse:

Durante su estancia en el hospital será el personal de auxiliares de enfermería o familiares del paciente quien le ayude en esta necesidad. Lleva camisón y ropa interior para conseguir la mayor comodidad posible.

9. Necesidad de seguridad:

No refiere problemas de seguridad.

10. Necesidad de comunicación:

No tiene problemas de comunicación, responde y habla con coherencia en todo momento.

Se siente algo angustiado debido al tiempo que lleva ingresado.

11. Necesidad de creencias y sus valores:

Normal.

12. Necesidad de realización personal/autoestima:

Tiene conocimiento de su situación y de lo costosa que será su recuperación. A pesar de llevar bien la situación debuta con depresión y ansiedad, ya que teme no recuperarse del todo y no poder llevar el ritmo de vida que tenía anteriormente.

13. Necesidad de actividades recreativas/ ocio:

Es una persona muy activa. Actualmente ocupa su tiempo leyendo.

14. Necesidad de aprender:

Muestra gran interés acerca de su situación. Tiene disposición para mejorar su proceso.

DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN DE ENFERMERÍA MEDIANTE TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC³

DIAGNÓSTICO: 00015-RIESGO DE ESTREÑIMIENTO.

Def: Riesgo de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación acompañado de eliminación difícil o incompleta de las heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas.

NOC: 0501 Eliminación intestinal.

0602 Hidratación.

NIC: 4120 Manejo de líquidos.

0430 Manejo intestinal.

0440 Entrenamiento intestinal.

1100 Manejo de la nutrición.

ACTIVIDADES:

Durante su estancia le proporcionamos alimentos ricos en fibra, fomentamos el aumento de la ingesta de líquidos y fue necesario el uso de laxantes orales. Con todo ello, conseguimos disminuir su estreñimiento.

DIAGNÓSTICO: 00047-RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.

Def: Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.

NOC: 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

1902 Control del riesgo.

NIC: 3440 Cuidados del sitio de incisión.

3500 Manejo de presiones.

3540 Prevención de úlceras por presión.

3590 Vigilancia de la piel.

ACTIVIDADES:

Para evitar que se produjese cualquier alteración en la piel, realizamos una buena hidratación corporal, manteníamos la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.

Diariamente al realizar los cambios posturales, observábamos la piel de prominencias óseas y de los puntos de presión. Siempre manteniendo una constante vigilancia de cualquier zona que pudiese estar enrojecida.

DIAGNÓSTICO: 00004-RIESGO DE INFECCIÓN.

Def: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

NOC: 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

1609 Conducta terapéutica: enfermedad o lesión.

1842 Conocimiento: control de la infección.

1924 Control del riesgo: proceso infeccioso.

NIC: 3660 Cuidados de las heridas.

6540 Control de infecciones.

6550 Protección contra las infecciones.

ACTIVIDADES:

Para evitar infección en la herida quirúrgica se realizaba una cura. Limpiábamos la zona de incisión con una solución de antiséptico apropiado, en este caso era betadine gel, y tapábamos con un apósito quirúrgico auto adherente Mepore. Una vez que la herida estuviera en perfecto estado, se realizaría la retirada de grapas en la fecha indicada.

DIAGNÓSTICO: 00120-BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL.

Def: Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual.

NOC: 1304 Resolución de la aflicción.

1305 Modificación psicosocial: cambio de vida.

1308 Adaptación a la discapacidad física.

1309 Capacidad personal de recuperación.

1409 Autocontrol de la depresión.

NIC: 5230 Aumentar el afrontamiento.

5270 Apoyo emocional.

5380 Potenciación de la seguridad.

5395 Mejora de la autoconfianza.

5400 Potenciación de la autoestima.

ACTIVIDADES:

Al proporcionarle la silla de ruedas el paciente ya no solo se encontraba en la habitación, podía salir de ella e incluso salir a la calle, siempre dentro de la zona de hospital, de esta manera empieza a interrelacionarse con otros pacientes y trabajadores de MAZ. Al poder recibir visitas fuera de la habitación y no estar tanto tiempo en esta, aumenta su autoestima y estado emocional.

DIAGNÓSTICO: 00085-DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA.

Def: Limitación del movimiento físico independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC: 0201 Ambular: silla de ruedas.

0208 Movilidad.

NIC: 0840 Cambio de posición.

0846 Cambio de posición: silla de ruedas.

1800 Ayuda al autocuidado.

ACTIVIDADES:

Enseñamos al paciente a realizar cambios de posición en la cama y se le colocó en la posición más cómoda para él, poniendo unas almohadas debajo de sus pies.

Se movía de la cama a una silla de ruedas apropiada para él, en la cual siempre tenía que tener los pies en alto, de esta forma el paciente se sentía más independiente, podía pasear fuera de la habitación y realizar actividades diarias como, por ejemplo; afeitarse, lavarse los dientes, peinarse etc.

EJECUCIÓN

Desde el momento en el que el paciente sube a la planta donde permanece ingresado se le explican los cuidados que se han de llevar a cabo antes, durante y después de la intervención quirúrgica y el tratamiento que precisa. Nos aseguramos en todo momento que el paciente entiende todos los pasos a seguir y el procedimiento que se le va a realizar, se insiste en que pregunte todas las dudas que él tenga.

Se proporciona la analgesia pautada que sea necesaria para un buen control del dolor y así conseguir el mayor estado de bienestar del paciente.

Por parte del equipo de enfermería se lleva a cabo el aseo diario y ayuda en la movilización para cambios posturales, levantarse al sillón, etc.

Se realiza cura de herida quirúrgica c/48h y se valora el estado y evolución de dicha lesión. Le explicamos en todo momento que la evolución es favorable, que no hay signos de infección etc.

Así mismo se identifican las causas de ansiedad que el paciente refiere durante el ingreso. Tratamos de paliarlas explicando en qué va a ser una recuperación de varias semanas, en las que le ayudaremos a que él se encuentre bien física y psicológicamente en todo momento. Se le explica la importancia que tiene realizar reposo para así favorecer la cicatrización y unión de los huesos fracturados y así cuanto antes poder retomar su actividad diaria y marcharse de alta a su domicilio. Ya que lo que más le preocupa es no poder levantarse y caminar, se le intenta motivar para que retome actividades que antes realizaba habitualmente como, por ejemplo, la lectura diaria de la prensa, realizar pasatiempos o escuchar su emisora de radio favorita. Al principio durante los días de reposo absoluto se encuentra reacio a realizar este tipo de actividades, conforme pasan los días y comienza con reposo relativo (cama- sillón- baño), ve que la herida quirúrgica evoluciona favorablemente y que apenas refiere dolor, su estado de ánimo ha mejorado, su actitud es mucho más positiva y empieza a retomar sus rutinas diarias.

EVALUACIÓN

Tras las intervenciones de enfermería realizadas, el paciente respondió positivamente a ellas y observamos cómo evolucionaba favorablemente.

Disminuyó su estreñimiento, no manifestó ninguna afectación en la piel gracias a la hidratación y los cambios posturales. Con la movilización a la silla de ruedas conseguimos que realizase actividades diarias y participase en su aseo personal, consiguiendo sentirse más independiente y realizado, aunque dice sentirse más seguro con la presencia de un familiar para llevarlas a cabo.

Era controlado diariamente por el servicio de Traumatología, se le siguió realizando cura y control de la herida para evitar infecciones.

Siguió con el tratamiento de la bomba AVI en pie izquierdo y con movilización de la cama a la silla de ruedas.

Poco a poco el paciente mejora anímicamente, tras empezar a ver una ligera mejoría y al poder interrelacionarse con otros pacientes.

BIBLIOGRAFÍA