Plan de cuidados de enfermería en paciente con hemorragia digestiva alta

AUTORES

1. Marcela Estefanía Núñez Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital General de la defensa. Zaragoza, España.
2. Daniel Sánchez Moyano. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Edna Rocío Salazar Sánchez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Sara Zurbano Serena. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. María Rosario Taguas Rodríguez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Elena Laura Badescu Pirvulescu, Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Varón de 40 años que acude por hematemesis hace dos días (3 vómitos al día con coágulos) y deposiciones melaninas sin dolor abdominal. Ayer tras ir al baño realizó una deposición normal y posteriormente caída al suelo con contusión y pérdida de conciencia. Durante la entrevista refiere debilidad generalizada, no focalidad neurológica. También nos comenta que aumentó el consumo de tabaco en contexto de baja laboral.

Paciente trasladado en ambulancia desde su domicilio, no quiere avisar a nadie, sus padres que viven en Málaga. Nos comenta que lleva cuatro meses de baja, reconoce que debido al dolor se ha sobremedicado, lleva varios meses aislado sin salir de casa, apenas se relaciona con sus amigos y familiares. Debido al dolor no dormía y sus hábitos alimenticios no eran adecuados.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

A 40-year-old man presented with hematemesis two days ago (3 vomitings a day with clots) and melanin stools without abdominal pain. Yesterday after going to the bathroom he had a normal bowel movement and subsequently fell to the floor with bruises and loss of consciousness. During the interview, he reported generalized weakness, not neurological focality. He also tells us that tobacco consumption increased in the context of sick leave.

Patient transported by ambulance from his home, he does not want to notify anyone, his parents who live in Malaga. He tells us that he has been out for four months, he recognizes that due to the pain he has overmedicated, he has been isolated for several months without leaving the house, he barely interacts with his friends and family. Due to the pain, he did not sleep and his eating habits were not adequate.

KEY WORDS

Hemorrhage, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos Clínicos:

• Absceso escrotal (enero 2018) que se trató con tratamiento antibiótico oral.
• Luxación de hombro derecho de repetición.
• El 07/08/2022 RM columna: valoración incidental de fina cavitación siringomiélica centro medular en raquis cervical, a la altura del segmento C4-C7, sin hallazgos patológicos asociados. Discreto cambio multisegmentario por espondilosis y discopatía degenerativa dorsal, destacando leve protrusión posterior parasagital izquierda del disco intervertebral D9-D10.

 

Intervenciones quirúrgicas: No consta.

Medicación Actual: arcoxia 60 mg 1 cada 24h, gabapentina 600 mg 1 cada 12h, oxicodona/naloxona 20mg/10mg 1 cada 12h.

Alergias: No conocidas.

Fumador de 1 paquete al día, no bebedor.

No antecedentes familiares digestivos.

EXPLORACIÓN GENERAL:

• Constantes en triaje: TA 120/69, F. C:1120 p.m., Sat O2: 89%, febrícula 37,9ºC.
• Paciente consciente, orientado, mal estado general, palidez cutánea y conjuntival.
• Ac: rítmicos, sin soplos.
• AP: murmullo vesicular conservador.
• Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, no masa ni megalias. Peristaltismo presente.
• No signos de irritación peritoneal.
• Tacto rectal: heces melénicas.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

ECG: Taquicardia sinusal a 126 lpm.

Gastroscopia:

• ESÓFAGO: Mucosa sin alteraciones, cardias se aprecia una laceración larga cubierta de fibrina que sugiere un Mallory Weiss.
• DUODENO: Píloro parcialmente estenosado y deformado, deja pasar con dificultad el endoscopio y se aprecia en bulbo duodenal una gran úlcera que abarca toda la cara anterior anterosuperior (más de 4 cm) cubierta de fibrina y hematina, pero sin un sangrado activo en estos momentos y sin apreciar ningún vado que pueda esclerosar, 2da porción duodenal sin alteraciones, no hay sangrado, ni vaso visible.

 

AS:

• Bioquímica: glucosa 209 mg/dL, urea 78 mg/dL, Cr 1,45 mg/dL, FGe 60,2 ml/min/1,73 m^2, Bb total 0,22 mg/dL; iones: Cl 91 mmol/L; P 5,77 mg/dL; resto sin alteraciones; perfil hepático: sin alteraciones.
• EAB: pH 7,36; pCO2 50 mmHg; bicarbonato 28,2 mmol/L; ácido láctico 8,7 mmol/L.
• Hemograma: Hb 74 g/L; Hto 24%; VCM 82 fL; plaquetas 579 x 10(9)/L; leucocitos 28,2 x10(9)/L (87,9 N).
• Hemostasia: T. de protrombina 13,2 seg; actividad de protrombina 84%; INR 1,12.

 

PCR COVID: Negativo.

EVOLUCIÓN:

Tras la exploración en urgencias y hallazgos analíticos se decidió realizar gastroscopia urgente, donde se observó larga laceración cubierta de fibrina en esófago que sugería un Mallory Weiss, restos hemáticos negruzcos y algún coágulo en estómago y gran úlcera que abarca toda la cara anterosuperior en bulbo duodenal de gran tamaño 4 cm cubierta de fibrina y hematina, ingresando en digestivo.

Durante el ingreso buena evolución clínica tras tratamiento con bomba de omeprazol y sueroterapia, pero persiste de cifras bajas de hemoglobina y hematocrito, que ha precisado en total 3 concentrados de hematíes, (2 CH en urgencias, 1 CH en planta), dado que en la penúltima analítica sanguínea se observaron cifras de Hb 7g/L. Se realizó gastroscopia de control 3 días después del ingreso donde se observó persistencia de úlcera duodenal de gran tamaño Forrest IIC (mácula plana), tras la última transfusión de CH aumento de 1 punto de la cifra de Hb, dándolo de alta con Hb 8 g/L y administración de hierro intravenoso (Ferinject 1gr).

Paciente hemodinámicamente estable, asintomático y sin exteriorizar sangrado. Se continuará control de forma ambulatoria con realización de gastroscopia de control en un mes, TAC abdominal de forma preferente y cita CCEE de aparato digestivo con analítica previa.

De forma ambulatoria realizar estudio de helicobacter pylori.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad 1 Respirar normalmente.

Alterada.

Comentario: Paciente refiere disnea debido a que presenta un cuadro de ansiedad.

Necesidad 2 Comer y beber.

Alterada

Comentario: Paciente ha presentado hematemesis hace dos días, lo cual le provocó pérdida de apetito.

Necesidad 3 Eliminación.

Alterada

Comentario: Presencia de melenas, habiendo una afectación a nivel digestivo.

Necesidad 4 Moverse.

Alterada

Comentario: Mal estado general, ha tenido un cuadro de pérdida de conocimiento.

Necesidad 5 Reposo/sueño.

Alterada.

Comentario: Mala higiene del sueño, que empeora tras hemorragias gástricas.

Necesidad 6 Vestirse.

No alterada.

Comentario: Mantiene la capacidad de vestirse y elegir vestuario adecuadamente.

Necesidad 7 Temperatura.

Alterada.

Comentario: Febrícula se controla con tratamiento antitérmico (paracetamol IV).

Necesidad 8 Higiene/piel.

No alterada.

Comentario: Mantiene una correcta integridad de la piel e higiene.

Necesidad 9 Evitar peligros/seguridad.

Alterada.

Comentario: Cuadro de pérdida de conocimiento, asociado a debilidad.

Necesidad 10 Comunicación.

No alterada.

Comentario: Capacidad de comunicarse efectiva, colaborador, se expresa de forma adecuada.

Necesidad 11 Creencias/valores.

No alterada.

Comentario: No es valorable.

Necesidad 12 Trabajar/realizarse.

Alterada.

Comentario: Debido al dolor crónico, el paciente ha estado 4 meses de baja.

Necesidad 13 Recreativas.

No alterada.

Comentario: Paciente hace andadas en compañía de su pareja y de su perro.

Necesidad 14 Aprender.

No alterada.

Comentario: se encuentra estudiando para mejorar su calidad de vida.

PLAN DE CUIDADOS. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^1-3

NANDA [00255] Síndrome de dolor crónico.

CÓDIGO: 00255.

EDICIÓN: Aprobado: 2013 Revisado 2020 Nivel de evidencia: 2.2

DIAGNÓSTICO: Síndrome de dolor crónico.

DEFINICIÓN: Dolor recurrente o persistente que ha durado un mínimo de 3 meses, y que ha afectado de manera significativa el funcionamiento diario o el bienestar.

FOCO DIAGNÓSTICO: síndrome de dolor crónico.

DOMINIO: 12 Confort.

CLASE: 1 Confort físico.

NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad.

PATRÓN: 6 Cognitivo-perceptivo.

NOC [1211] Nivel de ansiedad.

CÓDIGO: 1211.

EDICIÓN: 3.ª edición 2004; revisado 2018.

RESULTADO: Nivel de ansiedad.

DEFINICIÓN: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable.

DOMINIO: 3 Salud psicosocial.

CLASE: M Bienestar psicológico.

Indicadores:

• [121120] Aumento de la velocidad del pulso.
• [121121] Aumento de la frecuencia respiratoria.
• [121126] Disminución de la productividad.
• [121125] Fatiga.
• [121126] Disminución de la productividad.
• [121129] Trastorno del sueño.
• [121131] Cambio en las pautas de alimentación.
• [121138] Dolor.
• [121143] Desinterés por la vida.

 

NIC [2380] Manejo de la medicación.

CÓDIGO: 2380.

EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 1996, 2000 y 2004.

INTERVENCIÓN: Manejo de la medicación.

DEFINICIÓN: Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.

CLASE: H Control de fármacos.

Actividades:

• Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribir y/o el protocolo.
• Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de medicación prescrito.
• Consultar con otros profesionales sanitarios para minimizar el número y la frecuencia de administración de medicación necesarios para conseguir el efecto terapéutico.
• Proporcionar al paciente y a los familiares información escrita y visual para potenciar la autoadministración de los medicamentos, según sea necesario.
• Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de los fármacos.
• Monitorizar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
• Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
• Observar si hay respuesta a los cambios en el régimen de medicación, según corresponda.
• Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente.
• Proporcionar alternativas para la pauta temporal y modalidad de autoadministración de medicamentos con el propósito de minimizar los efectos en el estilo de vida del paciente.
• Enseñar al paciente cuándo debe solicitar atención médica.
• Proporcionar al paciente una lista de recursos con los que puede ponerse en contacto para obtener mayor información sobre el régimen de medicación.
• Animar al paciente a realizarse análisis para determinar los efectos de la medicación.

 

NANDA [00095] Insomnio.

CÓDIGO: 00095.

EDICIÓN: Aprobado: 2006 Revisado 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.3

DIAGNÓSTICO: Insomnio.

DEFINICIÓN: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento.

FOCO DIAGNÓSTICO: insomnio.

DOMINIO: 4 Actividad/Reposo.

CLASE: 1 Sueño/Reposo.

NECESIDAD: 5 Reposo/sueño.

PATRÓN: 5 Sueño-reposo.

NOC [2006] Estado de salud personal.

CÓDIGO: 2006.

EDICIÓN: 3.ª edición 2004; revisado 2008.

RESULTADO: Estado de salud personal.

DEFINICIÓN: Funcionamiento físico, psicológico, social y espiritual en conjunto de un adulto de 18 años de edad.

DOMINIO: 5 Salud percibida.

CLASE: U Salud y calidad de vida.

Indicadores:

• [200602] Nivel de movilidad.
• [200604] Nivel de confort.
• [200616] Peso.
• [200617] Estado nutricional.
• [200620] Equilibrio del estado de ánimo.
• [200622] Capacidad para el afrontamiento.
• [200623] Adaptación a condiciones crónicas.

 

NIC [1800] Ayuda con el autocuidado.

CÓDIGO: 1800.

EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2008.

INTERVENCIÓN: Ayuda con el autocuidado.

DEFINICIÓN: Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria.

DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico.

CLASE: F Facilitación del autocuidado.

Actividades:

• Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado independiente.
• Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
• Establecer una rutina de actividades de autocuidado.
• Usar la repetición constante de las rutinas sanitarias como medio de establecerlas.
• Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado.
• Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
• Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada.

 

NANDA [00233] Sobrepeso.

CÓDIGO: 00233.

EDICIÓN: Aprobado: 2013 Revisado 2017 Nivel de evidencia: 3.2

DIAGNÓSTICO: Sobrepeso.

DEFINICIÓN: Problema en el cual un individuo acumula un nivel de grasa anormal o excesivo para su edad y sexo.

FOCO DIAGNÓSTICO: sobrepeso.

DOMINIO: 2 Nutrición.

CLASE: 1 Ingestión.

NECESIDAD: 2 Comer y beber.

PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico.

NOC [1854] Conocimiento: dieta saludable.

CÓDIGO: 1854.

EDICIÓN: 5.ª edición 2013.

RESULTADO: Conocimiento: dieta saludable.

DEFINICIÓN: Grado de conocimiento transmitido sobre una dieta nutritiva y equilibrada.

DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud.

CLASE: S Conocimientos sobre promoción de la salud.

Indicadores.

• [185402] Peso personal óptimo.
• [185403] Relación entre dieta, ejercicio y peso.
• [185405] Ingesta diaria de calorías adecuada para las necesidades metabólicas.
• [185407] Pautas nutricionales recomendadas.
• [185416] Raciones diarias recomendadas de proteínas.
• [185417] Raciones diarias recomendadas de frutas.
• [185418] Raciones diarias recomendadas de verduras.
• [185419] Raciones diarias recomendadas de productos lácteos.
• [185420] Importancia de tomar el desayuno.
• [185423] Estrategias para evitar grasas saturadas.
• [185428] Posibles interacciones entre alimentos y medicamentos.

 

NIC [5246] Asesoramiento nutricional.

CÓDIGO: 5246.

EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 1996 y 2018.

INTERVENCIÓN: Asesoramiento nutricional.

DEFINICIÓN: Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.

DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico.

CLASE: D Apoyo nutricional.

ACTIVIDADES:

• Establecer la duración de la relación de asesoramiento.
• Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
• Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
• Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
• Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al paciente a valorar la conveniencia de la ingesta dietética.
• Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud (p. ej., pérdida de peso, ganancia de peso, restricción del sodio, reducción del colesterol, restricción de líquidos), si es necesario, etc.
• Ayudar al paciente a considerar los factores de edad, estado de crecimiento y desarrollo, experiencias alimentarias pasadas, lesiones, enfermedades, cultura y economía en la planificación de las formas de cumplir con las necesidades nutricionales.
• Comentar las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta prescrita/recomendada.
• Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.
• Ayudar al paciente a registrar lo que suele comer en un período de 24 horas.
• Revisar con el paciente la medición de ingesta y eliminación de líquidos, valores de hemoglobina, lecturas de presión arterial o ganancias y pérdidas de peso, según corresponda.
• Determinar las actitudes y creencias de los allegados acerca de la comida, el comer y el cambio nutricional necesario del paciente.
• Ayudar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes acerca de la consecución de las metas.
• Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.
• Fomentar el uso de internet para acceder a información útil sobre la dieta, las recetas y la modificación del estilo de vida, según corresponda.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Elsevier. NNNConsult. 2020 [citado 2024 mayo 15]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
2. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. 1º ed. Barcelona: Elsevier, 2021.
3. Elsevier.NANDA-I, NIC, NOC: uso en la planificación de los cuidados y el modelo AREA. Elsevier. 2022
4. García-Iglesias P, Botargues J-M, Feu Caballé F, Villanueva Sánchez C, Calvet Calvo X, Brullet Benedi E, et al. Manejo de la hemorragia digestiva alta no varicosa: documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia. Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2017[citado 2024 mayo 10];40(5):363–74. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2016.11.009
5. Martínez Salinas GA, Figueroa Navarro PP, Toro Perez JI, García Carrasco C, Csendes Juhasz A. Conducta actual frente a la Hemorragia Digestiva Alta: Desde el diagnóstico al tratamiento. Rev Cirugia [Internet]. 2021 [citado 2024 junio 04];73(6):728–43. Disponible en: https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2452-45492021000600728.