Proceso de atención de enfermería en un paciente con gastritis aguda en el servicio de urgencias.

AUTORES

1. Sonia Jiménez Latapia. Diplomatura de Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Maria Isabel Romero García. Diplomatura de Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Gema Montón Blasco. Diplomatura de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Maria Garcia Tovar. Diplomatura de Enfermería. Hospital clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Patricia González Bañares. Diplomatura de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Sara Pilar Fernandez Romero. Diplomatura de Enfermería. Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Este trabajo se ha llevado a cabo mediante una valoración integral atendiendo al modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson.

Se han seleccionado diagnósticos NANDA y se han realizado intervenciones específicas dirigidas a lograr unos objetivos marcados y, por último, se han evaluado la efectividad de nuestras actividades.

 

PALABRAS CLAVE

Mucosa gástrica, irritación, alimentación, estrés, aparato digestivo.

 

ABSTRACT
This work has been carried out through a comprehensive assessment according to the model of the 14 needs of Virginia Henderson.

NANDA diagnoses have been selected and specific interventions aimed at achieving set objectives have been carried out and, finally, the effectiveness of our activities has been evaluated.

 

KEY WORDS

Gastric mucosa, irritation, diet, stress, digestive system.

 

INTRODUCCIÓN

La gastritis es la inflamación aguda o crónica de la mucosa que recubre las paredes del estómago.

Puede causar molestias importantes, pero en muchos casos es asintomática. Se trata de una patología muy frecuente. Su prevalencia en la población adulta mayor de 50 años supera el 50%
La gastritis es etimológicamente multifactorial, observándose que en un solo paciente pueden intervenir múltiples factores tanto exógenos como endógenos. La causa más frecuente de gastritis crónica es la infección por H. pylori seguida por las gastritis atróficas. Las gastropatías reactivas son la tercera causa de agresión de la mucosa gástrica y, dentro de ellas, destacan las producidas por la toma de ácido acetilsalicílico y otros AINE. Además de H. pylori, existen otros gérmenes que pueden contaminar el estómago y producir gastritis infecciosas.

El diagnóstico de la gastritis puede ser establecido por una historia completa y física. Algunos casos pueden requerir análisis de sangre y otras pruebas (endoscopia) o una consulta con un especialista (por lo general un gastroenterólogo)^1-3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 27 años, derivada de su centro de atención primaria por epigastralgia con irradiación a hipocondrio derecho de 10 días de evolución que persiste pese a la analgesia pautada. Procede a la entrega de su tarjeta sanitaria para la toma de datos previo paso por triaje.

Se llama desde el puesto de triaje a la paciente por su nombre y apellidos y se coloca la pulsera identificativa. Se le pregunta al paciente el motivo por el cual ha venido a Urgencias.

“Hace más de una semana, me empezó un dolor muy fuerte aquí (se señala en la zona epigástrica) y acudí a mi centro de salud. Me pauto nolotil y paracetamol pero no he notado mucho alivio. De hecho, el dolor comenzó siendo en esta zona (se señala de nuevo zona epigástrica) pero ahora el dolor también se me va hacia aquí (se señala cuadrante hipocondrio derecho) También tengo náuseas, pero no he llegado a vomitar.”

Le preguntamos al paciente si tiene alguna alergia, si es hipertensa, si tiene diabetes o dislipemia. Nos responde que no y que no es alérgica a nada. También se le pregunta si tiene alguna enfermedad importante o toma alguna medicación, y nos comenta que tiene migraña y ansiedad. Le preguntamos si durante este episodio por el que acude a urgencias ha tenido migraña o si ha empeorado su ansiedad, a lo que nos contesta:

“No he tenido migraña, pero sí que el encontrarme con tanto dolor y ver que con la medicación no se me pasaba y las náuseas, ha hecho que me pusiera más nerviosa y con más ansiedad. He intentado poner en práctica las recomendaciones de mi psicóloga, pero no ha sido suficiente.”

Se procede a la toma de constantes:

• Tensión Arterial: 135/71 mmHg.
• Frecuencia cardíaca: 92 lpm.
• Temperatura: 36,8 ºC.
• Saturación de Oxígeno: 100% basal.
• Escala Visual Analógica: 6.

Se registran todos los datos obtenidos en la entrevista con el paciente en el programa que se usa en este centro hospitalario; Puesto Clínico Hospitalario (PCH).

Introducimos las constantes vitales del paciente y que no tiene alergias. Al emplear el programa SET para seleccionar el motivo de consulta y el nivel de prioridad, por los signos y síntomas que ha referido el paciente se selecciona: Dolor en hipocondrio derecho, espasmos y cólicos, y se le da un nivel de prioridad de IV; lo que implica que es una condición que puede ser aguda pero que no compromete el estado general del paciente y no representa un riesgo evidente, pudiendo ser la atención de 2 hasta 4 horas de espera.

La paciente ha venido acompañada por su hermano, se le comenta si para su traslado y estancia en el Servicio de Urgencias prefiere ir en silla de ruedas (ya que se encuentra con dolor) y refiere que sí. Los compañeros celadores le proporcionan una silla y la trasladan hasta el área de atención médica junto con su acompañante.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

La paciente es asignada al equipo de trabajo 5 (el cuál lo forman un médico, una enfermera y un auxiliar de enfermería).

Se procede a pasar a la paciente al box correspondiente. Se comprueba de nuevo su nombre y apellidos, si lleva colocada la pulsera identificativa y si tiene alergias. Se le explica que se le va a realizar una valoración por parte de enfermería atendiendo a las 14 necesidades de Virginia Henderson y la paciente asiente.

1. Respiración: Normal.
2. Alimentación/Hidratación: Normal, normohidratado
3. Eliminación: Sudoración excesiva: No Vómitos: No, náuseas. Eliminación urinaria: Normal. Eliminación intestinal: Normal.
4. Movilización: Autónomo.
5. Sueño y descanso: Normal.
6. Vestirse/Desvestirse: Autónomo. Aspecto físico limpio.
7. Temperatura: Normotermia.
8. Higiene/Piel: Estado de la piel: Normal. Piel limpia: Si. Lesiones por presión: No. Ayuda para la higiene: No. Escala Norton: No riesgo.
9. Seguridad: Nivel de conciencia: consciente, orientado. Comportamiento: Colaborador, ansioso. Hábitos tóxicos: No.
10. Comunicación: Normal.
11. Religión y creencias: No afecta a su estancia en urgencias.
12. Realización personal/Autoestima: Normal.
13. Actividades recreativas/Ocio: Ejercicio físico: Si, actividad aeróbica/vigorosa 2-3 veces por semana.
14. Aprendizaje: Necesita información sobre su proceso.

 

Tras terminar la valoración y explicarle el funcionamiento del Servicio de Urgencias, la paciente se encuentra intranquila y nerviosa. Se intenta calmar a la paciente, emplear la escucha activa y aclarar sus dudas. Se le comenta que espere a que acuda el médico asignado para realizar una valoración y anamnesis de la paciente.

Se comprueba las tareas solicitadas para la paciente:

• Analítica sanguínea.
• Canalización de vía venosa
• Administración de medicación intravenosa: Butilescopolamina 20 miligramos (mg) IV más 50 mililitros (ml) suero fisiológico (SF), Metoclopramida 10 mg más 50 ml de SF, Dexketoprofeno 50 mg IV más 100 ml SF y Diazepam 5 mg IV más 100 ml SF.

 

Se explica a la paciente que se le va a canalizar una vía venosa para la extracción de una analítica de sangre y administración de medicación para el dolor, las náuseas y los espasmos del tracto intestinal.

Se procede a la preparación de la medicación atendiendo a los 5 correctos para la administración y evitar errores, y a la canalización de la vía venosa con un catéter de calibre 20 G en la extremidad superior izquierda, antebrazo. Se extrae la analítica sanguínea y se procede a su correcta etiquetación y envío al laboratorio de urgencias.

Se comienza con la administración de la medicación intravenosa y se le comenta a la paciente que tendrá que esperar en la sala de espera mientras se realiza el análisis de las muestras. Se le explica que si el dolor no cede pese a la analgesia y medicación pautada que avise al control de enfermería

Se revisa el evolutivo médico:

Paciente consciente, orientado, eupneico, afebril. Normocoloreado, Normohidratado. Glasgow 15
Auscultación cardíaca: tonos rítmicos.

Auscultación pulmonar: normal.

Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación más localizada en epigastrio y fosa ilíaca derecha. Blumberg y Murphy negativos. No palpo masas ni megalias. Ruidos peristálticos normales
Extremidades inferiores: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda (TVP).
Analítica sanguínea:

(Hemograma, bioquímica e iones, coagulación y gasómetria venosa) Proteína C reactiva: 0.5 mg/L ; Glucosa basal: 88.0 mg/dL ; ALT: 13.0 U/L ; Índice de hemolisis: 4.0 ; AST: 15.0 U/L ; LDH: 114.0* U/L ; Índice de ictericia: 1.0 ; Potasio: 4.41 mmol/L ; Fosfatasa alcalina: 47.0 U/L ; Creatinina: 0.91* mg/dL ; Gamma GT: 19.0 U/L ; Sodio: 138.0 mmol/L ; Cloruro: 103.8 mmol/L ; Urea: 40.0 mg/dL ; Amilasa: 56.0 U/L ; Tiempo de pronto bina: 13.9* segundos ; RATIO – APTT: 0.94 ; INR-TP: 1.23* ; T. Tromboplastina parcial actv.: 29.1 segundos ; Actividad de porto bina: 75.0* % ; Fibrinogeno derivado:400.0 mg/dL ; Calcio ionico: 1.28* mmol/L ; TCO2:22.8 mmol/L ; ANION GAP (K+): 16.2 mmol/L ; Metahemoglobina: 0.7 % ; pCO2: 45.5 mmHg ; EX. BASE: -0.3 mmol/L ; L-lactato basal: 1.1 mmol/L ; pO2: 31.6 mmHg ; SAT. O2: 59.3 % ; Carboxihemoglobina: 0.7 % ; Calcio Ionico (a pH 7.4): 1.25 mmol/L ; CO3H: 24.9 mmol/L ; pH: 7.358 ; Neutrofilos: 66.1 % ; Plaquetas: 227.0 mil/mm3 ; Hematocrito: 37.5 % ; Hemoglobina: 12.7 g/dL ; Hematies: 4.32 mill/mm3 ; VCM: 87.0 fl ; Leucocitos: 6.2 mil/ mm3 ; VPM: 8.7 fl ; Linfocitos: 25.7 %
Durante la estancia de la paciente en el Servicio de Urgencias se le ha ido administrando la medicación pautada. La paciente comenta que el dolor ha cedido y refiere sentir mejoría.

Se realiza una nueva toma de constantes vitales: 123/65 mmHg, 70 pulsaciones por minuto, 99% saturación de oxígeno basal, 36,2ºC temperatura timpánica, EVA: 2.

La paciente refiere sentirse más tranquila porque “el dolor y la sensación de náuseas se le han pasado”, pero nos comenta que últimamente le está costando más gestionar su ansiedad.

 

EVOLUCION:
A su llegada a urgencias, estable a nivel respiratorio y hemodinámica con aceptable estado general. No palidez, no sensación de «quemazón» en epigastrio. Estable clínica y hemodinámicamente, sin alteraciones en las pruebas solicitadas.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA^4,5

Diagnóstico/NANDA: (00132) Dolor agudo r/c agentes físicos m/p informe verbal del dolor. Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible de una duración menor de seis meses

Resultados/NOC: Control del dolor (1605), Nivel de comodidad (2100).

Intervenciones/NIC:

Apoyo emocional (5270): Mantener un ambiente calmado y una actitud que ayude al paciente, mediante la escucha activa y/o comentando la experiencia emocional con el paciente. Además de favorecer la conversación como medio de disminuir la respuesta emocional.

Manejo del dolor (1400): Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente

Administración de medicación intravenosa (2314): Comprobar alergias del paciente, órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito. Además de controlar los signos vitales, antes y después de la administración de los medicamentos.

 

Diagnóstico/NANDA: (00146) Ansiedad relacionada con cambio en el entorno y crisis situacionales, manifestado por expresión de preocupación debido al acontecimiento vital actual. Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cuál con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona), sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.

Resultados/NOC: (01402) Control de la ansiedad.

Intervenciones/NIC

Escucha activa (4920): gran atención y determinación de la importancia de los mensajes verbales y no verbales.

Aumentar el afrontamiento (5230): ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios, o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias o papeles de la vida cotidiana.

Asesoramiento (5240): utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y de sus seres queridos para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales.

 

Diagnóstico/NANDA: (00134) Náuseas relacionadas con irritación gástrica manifestado por sensación nauseosa e informe verbal de náuseas. Sensación subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar.

Resultados/NOC: (02103) Gravedad del síntoma, (02100) Nivel de comodidad.

Intervenciones/NIC:

Manejo de las náuseas (1450): prevención y alivio de las náuseas.

Manejo de líquidos / electrolitos (2080): regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/o electrolitos alterados.

Manejo de la medicación (2380): facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre disposición.

 

PLANIFICACIÓN

Plan de cuidados y ejecución:

1. Dolor agudo relacionado con agentes físicos manifestado por informe verbal del dolor.

La paciente ha llegado al Servicio de Urgencias valorando con una puntuación en la escala visual analógica (EVA) de 6, en la zona epigástrica e hipocondrio derecho. Su médico de atención primaria le pautó medicación vía oral pero el dolor ha persistido, empeorando su estado general.

Las intervenciones para este diagnóstico son; apoyo emocional (5270), administración de medicación intravenosa (2314) y manejo del dolor (1400).

Se ha realizado una valoración continúa, tanto objetiva como subjetiva, durante su estancia en urgencias del dolor. Su presentación, características, duración, si la intensidad ha disminuido o ha aumentado, además de observar claves no verbales como el lenguaje no verbal.

Para aumentar su confort y comodidad se le propuso el traslado en silla de ruedas, ya que la paciente refería encontrarse mejor sentada.

En las órdenes médicas se le pautó (entre otras medicaciones) analgesia y para controlar los espasmos intestinales. Previa a la administración de la medicación se le explicó a la paciente el tratamiento que se le iba a administrar y se le recordó que si el dolor no cediese o empeorase su estado general que nos lo comunicase, al igual que se observó la posible aparición de efectos adversos.

También se habló con la paciente sobre la experiencia emocional que estaba viviendo, ayudándole a reconocer sentimientos tales como el desánimo, disconfort y el aumento de su ansiedad. Se escuchará al paciente, sus expresiones, sentimientos y creencias, favoreciendo la conversación mediante la escucha activa.

 

2. Ansiedad relacionada con cambio en el entorno y crisis situacionales, manifestado por expresión de preocupación debido al acontecimiento vital actual.

La paciente padece de ansiedad que como ella misma comenta, habitualmente controla con su psicóloga en terapia llevando a cabo las técnicas y aprendizajes y que en pocas ocasiones siente que debe tomar el rescate de medicación pautado por su médico de Atención Primaria.

Las intervenciones para este diagnóstico son; Escucha Activa (4920), Aumentar el afrontamiento (5230) y Asesoramiento (5240).

Se escuchará a la paciente sin interrumpirle en su exposición de ideas, sentimientos o dudas, proporcionando una respuesta que refleje que se ha comprendido el mensaje recibido. Además, se evitarán barreras para esta escucha activa como; ofrecer soluciones sencillas, hablar de uno mismo, responder de manera prematura, etc.

mostrar interés por el paciente, favorecer su expresión y estar atento a la propia actividad física en la comunicación de mensajes no verbales, escuchar por si hay mensajes y sentimientos no expresados, así como contenido de la conversación.

Por otro lado, es importante valorar la comprensión de la paciente de su proceso de enfermedad ayudándole a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento y dándole información respecto a su diagnóstico, tratamiento y evolución.

Se tratará de identificar objetivos a corto y largo plazo, definiendo los objetivos complejos en pasos pequeños y manejables.

Se mostrará interés por la paciente y se intentará establecer una relación terapéutica basada en la confianza y en el respeto, disponiendo de intimidad con el paciente y su acompañante (si el paciente así lo desea) para asegurar la confidencialidad.

Respetando este último punto, si la paciente está conforme y así lo desea, se comunicará de manera objetiva a su acompañante lo mismo que se le ha expuesto, respondiendo a sus preguntas y realizando también una escucha activa y asesoramiento de sus posibles dudas y argumentos.

 

3. (00134) Náuseas relacionadas con irritación gástrica manifestado por sensación nauseosa e informe verbal de náuseas.

La paciente además de sentir dolor, siente sensación de náuseas. Como intervenciones a realizar para este diagnóstico nos encontramos el manejo de las náuseas, el control de electrolitos y el manejo y administración de la medicación.

Se le ha realizado un análisis sanguíneo obteniendo unos resultados dentro del rango de normalidad, que no indican deshidratación o riesgo de desequilibrio electrolítico.

Además de ello, se ha administrado medicación para las náuseas y para el dolor, lo cual también ha contribuido a que esa sensación disminuyese o desapareciese por completo.

 

EVALUACIÓN

El tiempo en que ha permanecido nuestra paciente en el Servicio de Urgencias desde la primera toma de contacto y primera valoración de la paciente hasta los resultados de las pruebas realizadas ha sido satisfactorio, ya que se ha atendido a la paciente en un período menor al establecido para un nivel de prioridad IV.

Cuando la paciente se presentó ansiosa, se realizó escucha activa sin barreras para que ella se pudiese explicar y exponer sus ideas sin interrumpirle y favoreciendo la expresión de sus sentimientos. Se aclaró todas las posibles dudas que podía tener y se mostró interés por ella en todo momento.

Se administró de manera correcta la medicación vía intravenosa y se valoró de manera continua las constantes vitales (siendo estas normales dentro de los rangos establecidos). Al llegar a este servicio, la paciente valoraba su dolor en la escala EVA con una puntuación de 6, tras la administración de la medicación pautada la paciente refiere clara mejoría y la puntuación en la escala EVA es de 2. También nos comentó sentirse más tranquila y confortable al disminuir el dolor que durante varios días había padecido.

Además de ello, la exploración y las pruebas complementarias realizadas se encuentran dentro de la normalidad y la paciente se encuentra estable clínica y hemodinámicamente siendo dada de alta a su domicilio con más analgesia pautada y si empeora, se le recomienda volver a este servicio.

Evaluando las intervenciones y las actividades seleccionadas y desarrolladas en este caso, han sido satisfactorias y bien realizadas ya que disminuimos el dolor y náuseas de la paciente, aumentamos su confort dentro de lo posible y resolvimos dudas y escuchamos de manera activa dejando a la paciente que se expresará sin barreras.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Gastritis -«. (2004). National Digestive Diseases Information Clearinghouse (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases).
2. Feldman, M., & Gastritis, L. E. (2016). Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease (M. Feldman,LS. Friedman, & L. J. Brandt, Eds.). Elsevier Saunders.
3. Giménez Franco A. Bruna Martin MM et al. Triaje y periodos de espera en las urgencias hospitalarias. Revisión sistemática. Revista Sanitaria de investigación (RSI) [Internet]. 2019. Disponible en: https://www.revistasanitariadeinvestigacion.com/triaje-y-periodos-de-espera-en-las-urgenciashospitalarias-revision-sistematica/
4. Enfermería Listados diagnósticos de NANDA [Internet]. [Consultado 2020]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/listado-de- diagnosticos-nanda-2/
5. Mundo Enfermero. Sistema NANDA – NOC – NIC para la práctica universitaria. [Internet] [consultado 2020]. Disponible en: https://www.mundoenfermero.com/nandanocnic/