Proceso de atención de enfermería en un paciente con lumbociática.

22 noviembre 2021

AUTORES

Adriana Máñez Giménez. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Irene Cueto Torres. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Helena Ayala Vallejo. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Isabel Sancho Sarria. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Xabier Mato Hierro. Enfermero del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Laura Bermejo Pastor. Enfermera del Servicio de Radiología Vascular Intervencionista del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

La lumbociática es un síndrome doloroso lumbar que se acompaña de una irradiación dolorosa hacia las extremidades inferiores, siguiendo el trayecto de una raíz nerviosa¹.

El dolor lumbar es una de las causas más frecuentes de consulta en los servicios de urgencias, siendo en muchos casos lumbalgias de tipo mecánico. Sin embargo, se debe tener en cuenta la existencia de patologías que pueden debutar o manifestarse con lumbalgia o lumbociática aguda: neuropáticas (hernia discal), infecciosas (osteomielitis), vasculares (aneurisma), digestivas (pancreatitis), nefro-urológicas (litiasis renal) o tumorales^1,2.

El modelo fisiopatológico incluye varios mecanismos, entre los cuales destacan: el mecánico, por compresión estática y dinámica de la raíz; el inflamatorio, por contacto de la raíz con una estructura discal; y el neuropático, por alteración funcional o anatómica de la raíz^1,3.

El diagnóstico de la lumbociática es fundamentalmente clínico y se centra en la exploración física (lumbalgia intensa irradiada hacia las piernas, impotencia funcional, adquisición de posturas antiálgicas, signos de Lassegué y Bragard positivos). El signo de Lassegue será positivo si la flexión de la cadera provoca dolor; el signo de Bragard será también positivo si existe dolor con la dorsiflexión del tobillo³.

Las pruebas complementarias (radiografía, resonancia magnética, tomografía computarizada) son útiles en caso de complicaciones (ciática hiperálgica, déficit motor asociado, síndrome de cola de caballo) o de persistencia del dolor durante más de 4-6 semanas¹.

El tratamiento de la lumbociática debe ser médico en las primeras semanas de evolución, incluyendo intervenciones no farmacológicas y farmacológicas (reposo, rehabilitación, AINEs, corticoides, analgésicos, relajantes musculares). Después de ese periodo, puede considerarse un tratamiento no conservador (cirugía)^1,2.

A propósito del presente caso, se elabora un plan de cuidados para un paciente con lumbociática, utilizando la taxonomía NANDA-NOC-NIC, con el objetivo de proporcionar y garantizar unos cuidados integrales que ayuden a mejorar su estado de salud.

PALABRAS CLAVE

Lumbociática, proceso de enfermería, cuidados integrales, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Lumbosciatica is a lumbar pain syndrome which is accompanied by a painful irradiation to the lower extremities, following the path of a nerve root¹.

Low back pain is one of the most frequent causes of consultation in the emergency services, being in many cases mechanical low back pain. However, the existence of pathologies that may debut or manifest with low back pain or acute lumbosciatica must be taken into account: neuropathic (herniated disc), infectious (osteomyelitis), vascular (aneurysm), digestive (pancreatitis), nephro-urological (renal lithiasis) or tumor^1,2.

The pathophysiological model includes several mechanisms: the mechanical, by static and dynamic compression of the root; the inflammatory, by contact of the root with a disc structure; and neuropathic, due to functional or anatomical alteration of the root^1,3.

The diagnosis of lumbosciatica is fundamentally clinical and it is focused on the physical examination (intense low back pain radiating to the legs, functional impotence, acquisition of antalgic postures, positive Lassegue and Bragard signs). The Lassegue sign is positive if flexion of the hip causes pain; Bragard sign is also positive if there is pain with ankle dorsiflexion³.

Complementary tests (radiography, magnetic resonance, computed tomography) are useful in case of complications (hyperalgic sciatica, associated motor deficit, cauda equina syndrome) or persistence of pain for more than 4-6 weeks¹.

The treatment of lumbosciatica should be medical in the first weeks of evolution, including non-pharmacological and pharmacological interventions (rest, rehabilitation, NSAIDs, corticosteroids, analgesics, muscle relaxants). After that period, a non-conservative treatment (surgery) may be considered^1,2.

With regard to the present case, a care plan is developed for a patient with lumbosciatica, using the NANDA-NOC-NIC taxonomy, with the aim of providing and guaranteeing comprehensive care which helps to improve his health status.

KEY WORDS

Lumbosciatica, nursing process, comprehensive care, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes:

DATOS CLÍNICOS: Lumbociática, IQ amigdalectomía.
MEDICACIÓN HABITUAL: Zaldiar 37.5/325mg (1-1-1), Diclofenaco 50 mg de rescate.
ALERGIAS: No conocidas hasta la fecha.

Enfermedad actual:

Paciente varón de 37 años de edad que acude al Servicio de Urgencias por dolor lumbar intenso que irradia hacia la pierna izquierda acompañado de parestesias. No recalca ningún antecedente traumático. El dolor comenzó hace 15 días, pero en las últimas 48h le ha impedido la deambulación y el descanso nocturno. No anestesia en silla de montar, no incontinencia de esfínteres ni estreñimiento. Manifiesta trabajar como conductor y mecánico de camiones lo que implica gran sobreesfuerzo físico.

Fue valorado por su Médico de Atención Primaria hace 2 semanas quien le pautó Zaldiar 37.5/325 mg cada 8 horas y Diclofenaco 50mg en caso de persistencia del dolor. Pese a dicho tratamiento, el paciente refiere continuar con intenso dolor que incluso ha empeorado, por lo que ayer acudió de nuevo a su Centro de Salud donde le administraron Celestone y Nolotil intramuscular sin mejoría.

RNM realizada hace un mes: Escoliosis estructurada dextroconvexa con rotación axial grado 1; sacro horizontalizado; espalda inestable con sobrecarga de articulaciones interapofisarias posteriores; sin otros hallazgos significativos (espacios discales y facetas conservados, acorde con su edad y condición).

Exploración general:

Constantes vitales:

TENSIÓN ARTERIAL: 158/95 mmHg.
FRECUENCIA CARDÍACA: 96 lpm.
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 15 rpm.
TEMPERATURA (axilar): 36ºC.
SATURACIÓN DE O2: 99% basal.

Exploración física:

Paciente consciente y orientado. Normocoloreado y normohidratado. Eupneico en reposo. Posición antiálgica en decúbito lateral izquierdo. Tendencia al llanto.
AUSCULTACIÓN CARDIACA: Ruidos cardiacos rítmicos a 90 lpm sin soplos.
AUSCULTACIÓN PULMONAR: Murmullo vesicular conservado.
EXTREMIDADES: Dolor intenso a nivel sacro y punto ciático (EVA 10/10) que irradia a pierna izquierda. Limitación para la movilidad de la pierna. Signos de Lasegue y Bragard positivos a 45º. La exploración se ve dificultada por el dolor.

Pruebas complementarias:

TEST AG COVID-19: Negativo.

Canalización de vía venosa periférica y administración de analgesia intravenosa.

Tratamiento recibido en urgencias:

Ketorolaco 30mg IV.
Nolotil 2g IV.

Plan:

El paciente manifiesta mínima mejoría tras la administración de analgesia intravenosa por lo que se decide paso a Sala de Observación para control del dolor mediante Bomba de Perfusión Continua (BPC) de analgesia (Primperan + Adolonta + Nolotil) y posterior valoración. Se comenta el caso con el Servicio de Neurología.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Valoración:

Se realiza a partir de la recogida de datos y siguiendo la valoración de las 14 necesidades básicas según Virginia Henderson.

1. Necesidad de respiración:

Exfumador. Constantes vitales estables, excepto TA ligeramente elevada debido a la presencia del dolor intenso. Tensión Arterial: 158/95 mmHg. Frecuencia cardíaca: 96 lpm. Frecuencia respiratoria: 15 rpm. Saturación de oxígeno: 99% basal. Eupneico en reposo. Normocoloreado.

2. Necesidad de alimentación e hidratación:

Debido a su trabajo como camionero, realiza gran parte de las comidas fuera de casa e indica que le resulta muy complicado seguir una dieta saludable. Realiza 4 comidas al día (desayuno, almuerzo, comida, cena) pero suele picar bastante entre horas. Consumo esporádico de alcohol cuando sale con amigos (cerveza). Peso: 94 kg. Talla: 1.84 cm. IMC: 27,76 (sobrepeso). Buen aspecto de piel y mucosas. Normohidratado.

3. Necesidad de eliminación:

Control de esfínteres urinario-fecal. Heces de características y consistencia normales. Ritmo deposicional adecuado con tendencia al estreñimiento.

4. Necesidad de movilización y mantenimiento de una postura adecuada:

Paciente independiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). En el momento actual debido al intenso dolor que sufre presenta dificultad para movilizar la pierna izquierda y deambular. Adquiere posición antiálgica en decúbito lateral izquierdo.

5. Necesidad de reposo y sueño:

Debido a su trabajo, hay temporadas en las que refiere tener el patrón del sueño muy alterado pues debe dormir en el camión y el descanso no resulta del todo satisfactorio. Se siente frecuentemente cansado. Sin embargo, cuando se encuentra en su domicilio manifiesta tener un sueño más reparador. No toma medicación para conciliar el sueño.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse:

Paciente independiente para las ABVD. No necesita ayuda para vestirse y desvestirse, pero manifiesta que cuando tiene tanto dolor es incapaz de hacer nada.

7. Necesidad de termorregulación:

Afebril. Temperatura axilar: 36ºC. No sensación distérmica en los días previos.

8. Necesidad de higiene y protección de la piel:

Paciente independiente para las ABVD. No necesita ayuda para su higiene y protección cutánea diaria. Buen aspecto general. Refiere ducharse diariamente. Higiene bucal tras las comidas.

9. Necesidad de seguridad y evitar peligros:

Dejó de fumar hace 10 meses y refiere sentirse muy orgulloso de haberlo conseguido. En el momento actual se encuentra muy preocupado por sus dolores, pues dice ser muy joven y en estas situaciones se siente muy frustrado al no poder controlar dicho dolor con la medicación en el domicilio. Además, le asusta tener que solicitar la incapacidad laboral por este motivo y quedarse sin trabajo. Le gustaría seguir un estilo de vida más saludable, especialmente controlar la dieta.

10. Necesidad de comunicación:

Consciente, orientado y colaborador. No déficits auditivos ni visuales. Vive solo. Su familia vive en otra ciudad, pero intenta visitarles mínimo una vez al mes. Cuenta con gran apoyo social (novia, amigos).

11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores:

No religioso.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Camionero de profesión. Trabaja en una empresa de transporte con camiones, a temporadas como conductor, por lo que está frecuentemente de viaje, y otras como mecánico en el taller de Zaragoza. Manifiesta que su trabajo requiere un gran sobreesfuerzo físico, pues continuamente ha de estar levantando peso y adquiriendo posturas inadecuadas. Realiza diariamente las tareas del hogar.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas:

Manifiesta pasar muchas horas trabajando. A veces tiene que hacer viajes muy largos y está incluso una semana fuera de casa en el camión. Suele quedar dos veces a la semana a jugar a fútbol con sus amigos. Los fines de semana libres acude al pueblo de su novia.

14. Necesidad de aprendizaje:

Estudios de Técnico Superior en Automoción. Actualmente, muestra interés a la vez que preocupación por su estado de salud y su pronóstico.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)^4,5,6

1. Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos y psicológicos) m/p conducta expresiva (llantos, suspiros, irritabilidad, agitación, estado de alerta, gemidos).

RESULTADOS: Control del dolor (1605).

Indicadores:

Reconoce los factores causales: manifestada en ocasiones.
Utiliza medidas preventivas: manifestada con frecuencia.
Utiliza medidas de alivio no analgésicas: manifestada constantemente.
Utiliza analgésicos de forma apropiada: manifestada con frecuencia.
Refiere síntomas al profesional sanitario: manifestada constantemente.
Utiliza signos de alerta para solicitar ayuda: manifestada con frecuencia.
Reconoce los síntomas del dolor: manifestada constantemente.
Refiere dolor controlado: no manifestado.

INTERVENCIONES: Administración de analgésicos (2210).

Actividades:

Evaluar y registrar la ubicación, características e intensidad del dolor.
Administrar la medicación analgésica según protocolo y volver a realizar la valoración del dolor.
Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
Enseñar al paciente a identificar los signos y síntomas relacionados con los efectos adversos de los analgésicos.
Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor severo.
Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales.
Observar y anotar señales de efectos adversos (náuseas, vómitos, sequedad de boca).
Llevar a cabo acciones que disminuyan los efectos adversos (estreñimiento, irritación gástrica).
Avisar si el dolor no está controlado después de seguir el protocolo.

2. Deterioro del patrón del sueño (00095) r/c factores ambientales (ruido, mobiliario extraño, iluminación, desvelo generado por otros) m/p insatisfacción del sueño.

RESULTADOS: Conservación de la energía (0002).

Indicadores:

Equilibrio entre actividad y descanso: a veces demostrado.
Utiliza las siestas para restaurar la energía: raramente demostrado.
Reconoce limitaciones de energía: frecuentemente demostrado.
Utiliza técnicas de conservación de energía: raramente demostrado.
Adapta el estilo de vida al nivel de energía: a veces demostrado.
Mantiene una nutrición adecuada: raramente demostrado.

INTERVENCIONES: Manejo de la energía (0180).

Actividades:

Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
Animar a realizar ejercicios aeróbicos, según la tolerancia.
Limitar los estímulos ambientales (luz y ruidos) para facilitar la relajación.
Favorecer el reposo en cama/limitación de actividades (aumentar el número de períodos de descanso) con períodos de descanso protegidos de elección.
Recomendar la actividad física (deambulación o realización de actividades de la vida diaria), coherente con los recursos energéticos del paciente.

3. Sobrepeso (00233) r/c comer frecuentemente en restaurantes o comer alimentos fritos habitualmente m/p IMC > 25kg/m².

RESULTADOS: Conocimiento: estilo de vida saludable (1855).

Indicadores:

Peso corporal óptimo: conocimiento moderado.
índice de masa corporal óptimo: conocimiento moderado.
Estrategias para mantener una dieta saludable: conocimiento escaso.
Raciones diarias recomendadas de frutas: conocimiento escaso.
Raciones diarias recomendadas de verduras: conocimiento escaso.
Estrategias para limitar el consumo de grasas saturadas y colesterol: conocimiento moderado.
Barreras para mantener las conductas sanitarias: conocimiento sustancial.
Importancia de exámenes preventivos: conocimiento escaso.
Efectos adversos para la salud de tener sobrepeso: conocimiento moderado.

INTERVENCIONES: Asesoramiento nutricional (5246).

Actividades:

Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.
Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud (pérdida o ganancia de peso, restricción del sodio y/o líquidos, reducción del colesterol).

4. Ansiedad (00146) r/c estado de salud m/p verbalización de sentimientos negativos sobre sí mismo.

RESULTADOS: Aceptación del estado de salud (1300).

Indicadores:

Tranquilidad: escasamente demostrada.
Calma: escasamente demostrada.
Expresa sentimientos sobre el estado de salud: sustancialmente demostrada.
Reconocimiento de la realidad de la situación de salud: escasamente demostrada.
Búsqueda de información: escasamente demostrada.
Toma de decisiones relacionadas con la salud: demostrada con frecuencia.

INTERVENCIONES: Escucha activa (4920).

Actividades:

Establecer el propósito de la interacción.
Mostrar interés en el paciente.
Favorecer la expresión de sentimientos.
Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.
Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
Estar atento a la propia actividad física en la comunicación de mensajes no verbales.
Calcular una respuesta de forma que refleje la comprensión del mensaje recibido.
Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo, terminar de manera prematura).

CONCLUSIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería aplica el método científico en la práctica asistencial de la disciplina enfermera con el objetivo de alcanzar unos cuidados integrales mediante un enfoque multidisciplinar que reúna aspectos biológicos, psicosociales, culturales y espirituales de la paciente.

En este caso, principalmente se pretende conseguir el alivio y el control del dolor que sufre el paciente. Tras su atención en el Servicio de Urgencias, al no ser suficiente con el tratamiento recibido, el paciente pasa a la Sala de Observación donde se le administra la BPC de analgesia. Además, se pide colaboración con el caso al Servicio de Neurología para su valoración y posterior seguimiento y tratamiento.

Además, se considera oportuno el asesoramiento individual al paciente para intentar llevar un estilo de vida lo más saludable posible, dentro de sus limitaciones debido al trabajo. Se hace especial hincapié en el seguimiento de una dieta rica en frutas y verduras con limitación de alimentos grasos y en el fomento tanto del ejercicio físico rutinario como de los periodos de descanso y sueño reparadores.

BIBLIOGRAFÍA

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