Proceso de atención de enfermería en un paciente con Sarcoma de Kaposi, diabetes mellitus tipo II y amputaciones bilaterales de miembros inferiores

 

AUTORES

1. Blanca Cordero Morales. Enfermera. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza. España.
2. Manuel Carmona Mesón. Enfermero. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3. Andrea Arenas Ramírez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Mónica Cardador López. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Rosa Cardador López. Técnico en cuidados auxiliares de enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Ana María Cámara Sánchez. Enfermera. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

Se presenta el plan de cuidados de una paciente de 54 años la cual presenta la amputación en ambas piernas debido a un sarcoma de Kaposi, también presenta diabetes mellitus tipo II y una úlcera por presión en el sacro creada por su inmovilización.

Se ha llevado a cabo el modelo de cuidados de Virginia Henderson y las taxonomías NANDA, NOC Y NIC. A pesar de encontrar diferentes diagnósticos enfermeros nos hemos centrado en los siguientes: riesgo del nivel de glucemia, deterioro de la movilidad física, riesgo de infección y lesión por presión en el adulto. Estos se han realizado tras una serie de intervenciones y actividades en una relación individualizada paciente-enfermera. Tras una duración de 6 semanas vemos notable mejoría en la paciente.

PALABRAS CLAVE

Diabetes tipo 2, sarcoma de Kaposi, amputación e inmovilización.

ABSTRACT

The care plan of a 54-year-old patient is presented, who has undergone amputation in both legs due to Kaposi’s sarcoma, also presenting type II diabetes mellitus and a pressure ulcer on the sacrum caused by immobilization.

The Virginia Henderson care model and the NANDA, NOC, and NIC taxonomies have been applied. Despite finding different nursing diagnoses, we have focused on the following: risk of blood glucose level, impaired physical mobility, risk of infection, and pressure injury in adults. These have been carried out after a series of interventions and activities in an individualized patient-nurse relationship. After a duration of 6 weeks, we see a significant improvement in the patient.

KEY WORDS

Type 2 diabetes, Kaposi’s sarcoma, amputation, and immobilization.

INTRODUCCIÓN

Los pacientes pluripatológicos, también conocidos como pacientes polimedicados o con enfermedades crónicas múltiples, son aquellos que padecen dos o más enfermedades crónicas al mismo tiempo. La gestión de estos presenta varios desafíos para los profesionales de la salud. Estos pacientes suelen requerir una atención médica coordinada y multidisciplinaria para abordar todas sus condiciones de manera integral. Su cuidado se centra en optimizar la calidad de vida y prevenir complicaciones a largo plazo. Esto puede implicar la coordinación entre diversos especialistas médicos, la simplificación de esquemas de tratamiento, la educación del paciente y el cuidador, así como el énfasis en la prevención y el autocuidado.

En el caso de nuestra paciente, nos encontramos con diferentes patologías: diabetes mellitus tipo II y sarcoma de Kaposi; esto ha derivado en la pérdida de ambas extremidades inferiores lo cual ha dejado a esta paciente inmovilizada y como resultado de ello una úlcera por presión en el sacro.

Para prevenir y manejar el pie diabético, es fundamental mantener un control glucémico adecuado, realizar cuidados regulares de los pies, usar calzado adecuado y proteger los pies de lesiones. La detección temprana y el tratamiento de cualquier lesión o úlcera en los pies son cruciales para prevenir complicaciones graves y mejorar la calidad de vida de los pacientes diabéticos. En resumen, la DM2 puede tener graves implicaciones vasculares, y el pie diabético es una de las complicaciones más preocupantes que requieren atención y cuidado continuo¹.

Por otra parte, hablaremos del sarcoma de Kaposi, una neoplasia vascular multicéntrica, que se caracteriza por la proliferación anormal de células endoteliales. Históricamente, se ha asociado principalmente con la infección por el virus del herpes humano tipo 8 (HHV-8), también conocido como virus de Kaposi. Esta enfermedad puede presentarse en diferentes formas clínicas, que incluyen el sarcoma de Kaposi clásico, endémico, iatrogénico y asociado al VIH/sida².

El sarcoma de Kaposi clásico, que es raro, se ha observado principalmente en poblaciones mediterráneas y orientales de hombres de edad avanzada. El sarcoma de Kaposi endémico afecta a individuos de regiones de África y es más agresivo en su presentación. Por otro lado, el sarcoma de Kaposi iatrogénico suele estar asociado con la inmunosupresión farmacológica, como en pacientes trasplantados. Sin embargo, la forma más común en la actualidad es el sarcoma de Kaposi asociado al VIH/sida, que puede afectar a personas con inmunodeficiencia grave. Los síntomas clínicos varían según la forma de presentación y la extensión de la enfermedad, pero pueden incluir lesiones cutáneas, linfedema, afectación de órganos internos y compromiso sistémico³.

El diagnóstico del sarcoma de Kaposi se basa en la evaluación clínica y, a menudo, requiere confirmación histopatológica mediante biopsia de la lesión.

La coexistencia de sarcoma de Kaposi, diabetes tipo 2 y la necesidad de amputación representa una situación clínica compleja y desafiante. Cuando la enfermedad progresa y afecta gravemente la integridad estructural y funcional de una extremidad, la amputación puede ser una opción de tratamiento para prevenir la propagación del sarcoma, controlar el dolor o evitar complicaciones graves³.

El manejo integral de estos pacientes requiere un enfoque multidisciplinario que incluya oncólogos, endocrinólogos, cirujanos, enfermeras y otros profesionales de la salud. Se debe prestar atención especial al control glucémico y al cuidado de las heridas tanto antes como después de la cirugía.

Además, es fundamental proporcionar un apoyo emocional y psicológico adecuado para ayudar al paciente a hacer frente a los desafíos físicos y emocionales asociados con la amputación y el tratamiento del cáncer.

La relación entre la amputación y el fenómeno del miembro fantasma es un aspecto importante para comprender y abordar en pacientes que han experimentado la pérdida de una extremidad. El miembro fantasma se refiere a la sensación persistente de que el miembro amputado aún está presente y puede incluir sensaciones como dolor, hormigueo, picazón, calambres o sensación de movimiento en la parte del cuerpo que ya no está físicamente presente. Este fenómeno puede ser desconcertante y angustiante para los pacientes. Se cree que el miembro fantasma es el resultado de la plasticidad neuronal y la reorganización del cerebro en respuesta a la pérdida sensorial y motora⁴.

El manejo del miembro fantasma puede incluir una combinación de enfoques farmacológicos, como analgésicos y antidepresivos, así como técnicas no farmacológicas, como la terapia de espejo, la estimulación eléctrica, la terapia cognitivo-conductual y la terapia de rehabilitación física³.

Por último, otro punto importante en la salud de nuestra paciente son las úlceras por presión, también conocidas como úlceras de decúbito o escaras, son lesiones en la piel y el tejido subyacente causadas por la presión constante o prolongada sobre un área del cuerpo, especialmente cuando una persona está inmovilizada durante un período prolongado. Estas pueden prevenirse mediante cambios de posición regular, uso de dispositivos de alivio de presión y cuidado adecuado de la piel. Cuando se desarrollan, el tratamiento implica aliviar la presión sobre la zona afectada, mantener la herida limpia y húmeda, y en algunos casos, utilizar vendajes especiales o medicamentos tópicos para ayudar en la cicatrización (5,6).

Es fundamental tomar medidas preventivas para evitar las úlceras por presión en personas inmovilizadas, ya que pueden ser dolorosas, difíciles de tratar y aumentar el riesgo de complicaciones graves, como infecciones⁶.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

DATOS DEL PACIENTE:

En todo momento se respetó la confidencialidad del paciente y se pidió el consentimiento informado verbalmente.

Z.E es una mujer inmovilizada de 54 años que acude a la consulta de atención primaria junto a su hija en octubre de 2023, con la que convive tras su llegada a España desde Marruecos, esta acude debido a su gran preocupación por el estado de ambas extremidades inferiores, las cuales se encuentran con grandes signos de infección, presencia de tejido necrótico, así como condiciones médicas subyacentes como la diabetes o la insuficiencia vascular.

Tras esto se le deriva a dermatología en noviembre, tras ver el nefasto avance de sus pies se le realiza una biopsia en diciembre de 2023 y a través de la cual se le diagnostica Sarcoma de Kaposi.

Tras su diagnóstico le imponen el tratamiento de quimioterapia en un hospital de fuera, pero esta no llega a ser tratada con él porque su estado de salud empeora y es ingresada en la planta de medicina interna del HUC. Tras su periodo de ingreso se vuelve a evaluar el estado de sus miembros inferiores y se decide que la mejor opción es la amputación de el miembro inferior derecho debido al mal estado en el que se encuentra (gran parte de tejido necrótico, infección notable, mal irrigación en los pies…).

La cirugía de su primera amputación se realiza en enero de 2024 (miembro inferior derecho), tras un periodo de curas, se procede a la retirada de la sutura. Simultáneamente, se va observando que el miembro inferior izquierdo tampoco refleja mejoría, se encuentra en un periodo de necrosis seca con total reducción del flujo sanguíneo provocado por la mala irrigación del pie debido a su diabetes (indicio de pie diabético) y relacionado con el sarcoma de Kaposi.

En marzo de 2024, cirugía procede a la amputación del miembro inferior izquierdo y se acude al domicilio dos veces en semana para realizarle curas en la sutura (realizada con grapas) y vendajes compresivos de ambos muñones para que estos vayan cogiendo fuerza para empezar con una rehabilitación posteriormente.

Datos de exploración:

– Peso: 75 kg.

– Altura: 164 cm.

– IMC: 27.77

– TA:130/70 mmHg.

– Frecuencia cardiaca: 75 rpm.

– Saturación: 98%.

– Glucemia: 120 mg/dl

Antecedentes familiares: Familiares con diabetes mellitus tipo II.

Antecedentes personales: Diabetes mellitus tipo II.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD 1: Respirar normalmente. No alterada.

NECESIDAD 2: Comer y beber. Alterada, ya que nos encontramos con una paciente diabética tipo II y puede haber riesgo de mal control de esta.

NECESIDAD 3: Eliminación. No alterada.

NECESIDAD 4: Moverse. Alterada, debido a que la paciente está inmovilizada por las amputaciones de sus miembros inferiores, lo que afecta significativamente su capacidad para moverse y mantener una postura adecuada.

NECESIDAD 5: Reposo/sueño. Alterada, porque la paciente no consigue dormir bien debido al dolor de la sutura y a su estado psicológico (ella se encuentra angustiada y en ocasiones refiere miembro fantasma)

NECESIDAD 6: Vestirse. Alterada, debido a su inmovilización.

NECESIDAD 7: Temperatura. No alterada.

NECESIDAD 8: Higiene/piel. Alterada, debido a su inmovilización, a la aparición de úlceras por presión y en ocasiones al mal cuidado por parte de su familia.

NECESIDAD 9: Evitar peligros/seguridad. Alterada, debido a que su entorno sufre una situación complicada, ya que el hogar se encuentra en unas condiciones que no son las adecuadas de higiene y orden y solo tiene una única familiar.

NECESIDAD 10: Comunicación. Alterada, la paciente es de Marruecos y no tiene mucho conocimiento del español. En muchas ocasiones nos comunicamos con ella a través de la hija.

NECESIDAD 11: Creencias/valores. No alterada.

NECESIDAD 12: Trabajar/realizarse. Alterada, puede necesitar apoyo para ajustarse a su nueva situación y establecer nuevas metas para su rehabilitación y calidad de vida.

NECESIDAD 13: Recrearse. Alterada, la paciente puede necesitar apoyo para encontrar actividades recreativas adecuadas que pueda realizar dadas sus limitaciones físicas.

NECESIDAD 14: Aprender. No alterada.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

NANDA [00179] Riesgo de nivel de glucemia inestable:

Relacionado con: estrés excesivo, pérdida excesiva de peso, adherencia inadecuada al régimen de tratamiento, gestión personal de la diabetes inadecuada, hábitos dietéticos de ingesta inadecuados, estilo de vida sedentario.

NOC [2111] Severidad de la hiperglucemia:

Indicadores:

[211104] Malestar.

[211117] Glucemia elevada.

NIC [5614] Enseñanza: dieta prescrita:

Actividades:

• Determinar cualquier limitación económica que pueda afectar a la compra de alimentos.
• Indicar al paciente el nombre propio de la dieta prescrita.
• Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud general.
• Instruir al paciente acerca de cómo mantener un diario de alimentos, según el caso.
• Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.

 

NIC [7110] Fomentar la implicación familiar:

Actividades:

• Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado.
• Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente.
• Facilitar la comprensión de los aspectos médicos del estado del paciente a los miembros de la familia.
• Proporcionar el apoyo necesario para que la familia tome decisiones informadas.
• Crear una cultura de flexibilidad para la familia.
• Determinar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal.
• Identificar los déficits de autocuidado del paciente.

 

NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física:

Relacionado con: ansiedad, disminución de la fuerza muscular, apoyo del entorno inadecuado.

Manifestado por: alteración de la marcha, disminución de las habilidades motoras finas, disminución de las habilidades motoras gruesas, inestabilidad postural.

NOC [1308] Adaptación a la discapacidad física:

Indicadores:

[130801] Verbaliza capacidad para adaptarse a la discapacidad.

[130803] Se adapta a las limitaciones funcionales.

[130820] Refiere aumento del bienestar psicológico.

NIC [5230] Mejorar el afrontamiento:

Actividades:

• Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
• Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
• Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
• Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
• Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y las relaciones.
• Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.

 

NIC [5270] Apoyo emocional:

Acttividades:

• Comentar la experiencia emocional con el paciente.
• Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.
• Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
• Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
• Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
• Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.

 

NIC [3420] Cuidados del paciente amputado:

Actividades:

• Dar información y apoyo antes y después de la cirugía.
• Colocar el muñón en la posición corporal adecuada.
• Colocar el muñón por debajo de la rodilla en una posición de extensión.
• Monitorizar la cicatrización de la herida en el sitio de la incisión.
• Comentar los posibles objetivos a largo plazo de la rehabilitación (p. ej., andar sin un mecanismo de apoyo).
• Alentar y facilitar la interacción entre personas con amputaciones similares, según corresponda.
• Explicar que el dolor del miembro fantasma puede comenzar varias semanas después de realizada la cirugía y que puede activarse por la presión en otras zonas.

 

NOC [2102] Nivel del dolor:

Indicaciones:

[210201] Dolor referido.

[210223] Irritabilidad.

NIC [2300] Administración de medicación:

Actividades:

• Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
• Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones.
• Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia.
• Validar y registrar la comprensión del paciente y la familia sobre las acciones esperadas y efectos adversos de la medicación.

 

NIC [4920] Escucha activa:

Actividades:

• Mostrar interés por el paciente.
• Hacer preguntas o afirmaciones que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.
• Mostrar conciencia y sensibilidad hacia las emociones.
• Identificar los temas predominantes.
• Determinar el significado de los mensajes reflexionando sobre las actitudes, experiencias pasadas y la situación actual.

 

NANDA [00312] Lesión por presión en el adulto:

Relacionado con: humedad excesiva, alteración del microclima entre la piel y la superficie de soporte, adherencia inadecuada al plan de prevención de las lesiones por presión.

Manifestado por: calor local en relación al tejido circundante, dolor en los puntos de presión, pérdida parcial del espesor de la dermis, área morada localizada en piel intacta incolora.

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas:

Indicadores:

[110106] Transpiración.

[110104] Hidratación.

NIC [1804] Ayuda con el autocuidado: micción/defecación:

Actividades:

• Facilitar la higiene tras miccionar/defecar después de terminar con la eliminación.
• Cambiar la ropa del paciente después de la eliminación.
• Controlar la integridad cutánea del paciente.

 

NIC [3520] Cuidados de las úlceras por presión:

Actividades:

• Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
• Desbridar la úlcera, si es necesario.
• Limpiar la úlcera con la solución no tóxica adecuada, con movimientos circulares, desde el centro.
• Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera, según corresponda.
• Remojar con solución salina, según corresponda.
• Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
• Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada.

 

NANDA [00004] Riesgo de infección:

Relacionado con: dificultad para gestionar el cuidado de las heridas, deterioro de la integridad cutánea, acceso inadecuado a equipamiento individual de protección, adherencia inadecuada a recomendaciones de salud pública, higiene del entorno inadecuada.

NOC [1102] Curación de la herida: por primera intención:

Indicadores:

[110204] Secreción sanguinolenta de la herida.

[110214] Formación de cicatriz.

NIC [3660] Cuidados de las heridas:

Actividades:

• Despegar los apósitos y el esparadrapo.
• Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
• Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
• Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
• Enseñar al paciente y a la familia a almacenar y desechar los apósitos y el material de cura.
• Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.

 

DISCUSIÓN

Tras realizar una completa atención a Z.E observamos que esta se enfrenta a múltiples problemas de salud, incluidas infecciones graves y necrosis en ambas extremidades inferiores, así como condiciones médicas subyacentes como la diabetes y la insuficiencia vascular. Estas condiciones, combinadas con el diagnóstico posterior de Sarcoma de Kaposi, representan una carga significativa para su salud y su calidad de vida. La amputación, en particular, es una decisión difícil que tiene importantes implicaciones físicas y emocionales para ella.

Además de los problemas médicos directos, destaca la importancia de un enfoque integral de atención que aborde sus necesidades físicas, emocionales y sociales. Por ejemplo, se menciona que Z.E. presenta úlceras por presión debido a su inmovilidad, lo que subraya la importancia de medidas preventivas y cuidados de la piel adecuados. Además, su estado emocional se ve afectado por la presencia de un miembro fantasma y su adaptación a la discapacidad resultante de las amputaciones, por lo que en muchos de estos casos vemos muy necesario la actuación de personas con conocimientos en ramas como la psicología.

La atención de implica la coordinación de múltiples servicios de salud, incluidos la cirugía, la medicina interna, la enfermería y posiblemente servicios de rehabilitación. La comunicación efectiva y la colaboración entre estos equipos son esenciales para garantizar una atención integral y coordinada, esta ha sido fundamental para el progreso positivo del paciente, subrayando la importancia de adaptar las intervenciones a las necesidades específicas de cada caso. Además, destaca la importancia de la atención domiciliaria y el apoyo comunitario en el proceso de recuperación.

En conclusión, este caso clínico requiere un enfoque integral de atención que aborde no solo los problemas médicos directos, sino también las necesidades físicas, emocionales y sociales del paciente para lograr una recuperación óptima y mejorar su calidad de vida a largo plazo.

 

BIBLIOGRAFÍA

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6. Nasiri E, Mollaei A, Birami M, Lotfi M, Rafiei MH. The risk of surgery-related pressure ulcer in diabetics: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg 2012. mayo de 2021;65:102336.