Proceso de atención de enfermería en un paciente en estado agudo crítico con necesidad de ventilación mecánica invasiva

AUTORES

1. Elian León-Rodríguez. Licenciado en Enfermería, Estudiante de la Especialidad de Enfermería en Cuidados Intensivos, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, División Académica de Ciencias de la Salud. México.
2. Miguelina del Carmen Lomasto-Peralta. Especialista en Enfermería en Cuidados Intensivos, Hospital Regional de Alta Especialidad Dr. Gustavo A Rovirosa Pérez. México.
3. Gabriel Miguel Pérez Brito. Enfermero Especialista Pediatra, Trabajador del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado de Tabasco, México.

RESUMEN

La Ventilación Mecánica (VM), es un recurso terapéutico de soporte vital, que ayuda a los pacientes que se encuentran es estado agudo crítico padeciendo de insuficiencia respiratoria (IR), gracias a los avances tecnológicos nos ha brindado la oportunidad de suministrar un soporte avanzado de vida eficiente para los pacientes en estado agudo crítico. El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) en el área académica, el uso de la Taxonomía NANDA-NOC-NIC es considerado como una herramienta metodológica, consta de cinco etapas, como son; Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución y Evaluación. El cuidado de Enfermería, se emplea en respuesta a la identificación de las necesidades humanas, implementa acciones específicas con fundamento científico, valor ético y moral. En este estudio de caso se utilizó la metodología para recolección de datos el modelo de atención de los 11 Patrones Funcionales de Salud de Margory Gordon, se identificarón los patrones funcionales alterados, de igual forma se realizó la priorización de los diagnósticos de acuerdo a la pirámide de Maslow (1943), se desarrollaron 2 diagnósticos enfocados en el problema, que lograron evolucionar con una respuesta positiva, evidenciada con el aumento del puntaje de los indicadores clave seleccionados, acompañado de intervenciones/actividades específicas para mejorar el estado de salud, destacando la importancia de la participación y el impacto positivo del cuidado del personal de Enfermería con pacientes en estado agudo crítico.

PALABRAS CLAVE

Proceso de atención de enfermería, respiración ineficaz, ventilación mecánica.

ABSTRACT

Mechanical Ventilation (MV) is a therapeutic resource for life support which helps patients who are in a critical acute state having Respiratory Failure (RF). Through the technological advances, we have the opportunity to provide efficient advanced life support for patients in acute critical conditions. The Nursing Process (NP) in the academic area, using the NANDA-NOC-NIC taxonomy is considered a methodological tool consisting of 5 stages: Assessment, Diagnosis, Planning, Execution and Evaluation. Nursing Care is used in response to the identifications of human needs, implementing specific actions with scientific basis, ethical and moral value. In this case study was used the methodology for the recollection of data of the attention model of 11 Functional Health Patterns by Marjory Gordon. The altered functional patterns were identified and the diagnosis were prioritized according Maslow’s pyramid, they developed 2 diagnostics focused on the problem, which managed to evolve with a positive response, evidenced by the increase in the score of selected key indicators, accompanied by specific interventions/activities to improve health status highlighting the importance of participation and positive impact of nursing staff care with patients in critical acute condition.

KEY WORDS

Nursing process, ineffective breathing, mechanical ventilation.

INTRODUCCIÓN

El paciente en estado agudo crítico es “aquel que, presenta alteración de uno o más de los principales sistemas fisiológicos, con pérdida de su autorregulación, que requiere soporte artificial de sus funciones vitales, asistencia contínua y es potencialmente recuperable”¹. La ventilación mecánica (VM) es considerada como una terapia respiratoria artificial que facilita la respiración del paciente y permite un adecuado intercambio de gases a nivel alveolar. La VM se debe prever y no retrasarse hasta que se convierta en necesidad emergente en la medida de lo posible². Está indicada en insuficiencia respiratoria aguda o crónica que se define como la oxigenación insuficiente, deficiente ventilación alveolar o ambos. La Unidad de Cuidados Intensivos Adulto (UCIA) ó Terapia Intensiva es el área de hospitalización, en la que un equipo multi e interdisciplinario proporciona atención médica a pacientes en estado agudo crítico, con el apoyo de recursos tecnológicos de monitoreo, diagnóstico y tratamiento¹. En la UCIA se presentó el caso de un usuario femenino de 33 años de edad, con ventilación espontánea alterada, acompañada de un patrón de respiración inadecuado, que representa un riesgo evidente del deterioro de la función respiratoria durante la observación e identificación de los datos significativos del paciente, por lo que resulta interesante plasmar el escenario real, con el uso del modelo enfermero³ para unificar y priorizar conocimientos especializados durante la atención en casos similares, sirviendo este artículo de estudio como referente mundial de las actividades que desempeña el Personal Especializado en la UCIA. Objetivo General. Implementar el Proceso de Atención de Enfermería en un paciente adulto en estado agudo crítico con necesidad de ventilación mecánica invasiva en la Unidad de Cuidados Intensivos Adulto del Hospital Regional de Alta Especialidad Dr Gustavo A Rovirosa Pérez identificando las necesidades humanas para favorecer sus condiciones de salud y su recuperación mediante la valoración física. Objetivo específico. Utilizar sistemáticamente el Plan de Cuidados de Enfermería (PLACE), la evidencia científica y la práctica basada en evidencia (PBE) de acorde a las necesidades detectadas.

MATERIAL Y MÉTODO

El presente estudio de caso se realizó mediante muestreo intencional a un paciente, en estado agudo crítico, con diagnóstico médico de Fx submaxilar/ Fx cigomático izq/ Trauma penetrante de tórax anterior/ Herida PAF extremidad superior derecha, para identificar las necesidades humanas del usuario que se encontraba ingresado en la unidad de cuidados intensivos Adultos (UCIA), en el Hospital Regional de Alta Especialidad del “Dr. Gustavo A. ROVIROSA PEREZ” que se encuentra ubicado por Av.N° 2 Col. CENTRO. Previa autorización y firma del consentimiento informado a sus cuidadores. Los instrumentos de recolección de datos fueron una ficha de identificación y la guía de valoración de los 11 Patrones Funcionales de la Salud de Marjory Gordon⁴. El análisis de la información se realizó a través del uso de la pirámide de Maslow⁵ como sustento para la priorización de las necesidades del usuario, se identificaron los diagnósticos enfermeros en la taxonomía NANDA 2024-2026⁶, posteriormente los planes de cuidados con las taxonomías NOC 7ma edicción⁷ y utilizando las intervenciones/actividades de enfermería. NIC octava edición⁸.

Ejecutando procedimientos de enfermería intensivista y no invasivos realizando los conocimientos, destreza, habilidades y actitudes adquiridas en aula de clases, los resultados y las guías de prácticas clínicas fueron evaluadas con indicadores de resultados esperados mejorando la calidad de vida del usuario para el diseño del Proceso de Atención de Enfermería (PAE).

Ficha de identificación del paciente.

Fecha de ingreso: Abril de 2025.

Edad: 33 años Género: Femenino.

Peso: 96 kg Talla: 1.60mts IMC: 37.5 kg/m².

Grupo sanguíneo: O RH: +

Alergias: negadas.

Ocupación: Ama de casa

Estado civil: soltera

Escolaridad: Bachillerato.

Religión: Católico.

Servicio: UCIA Cama: Aislado 2.

Motivo de ingreso: Urgencia Médica.

Diagnóstico Médico: Fx submaxilar/ Fx cigomático izq/ Trauma penetrante de tórax anterior/ Herida PAF extremidad superior derecha.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Etapa 1 del PAE: valoración de Enfermería. Por patrones funcionales en orden. Usuario consciente, orientada, extubada del turno anterior, sin causa resuelta, cooperadora, obesidad grado II, IMC 37.5 kg/m2, piel pálida, mucosas orales semi hidratadas, labios pálidos, edema de extremidades inferiores y superiores, godet (++), resultados de laboratorio electrolitos (Na 138, K 3.90, Ca 0.94, Gluc 141, Lactato 1.40) química sanguínea (glucosa 181, urea 22, Bun 10, Cr 1.09,) hiponatremia leve (135.2mmol), hipotermia leve (35.9°c), disminución de la turgencia de la piel, orificios de entrada y salida por impacto de paf de 1 cm de diámetro aproximadamente de bordes irregulares, estreñimiento (>4 días), movimientos peristálticos hipoactivos, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, catéter urinario a derivación, debito urinario (1.2 ml/kg/h), sonda de drenaje pleural derecho (250 ml/24h) a succión, movilidad limitada (daniels 1) hipotonía, llenado capilar retardado >2 segundos, pulso radial de amplitud normal, rítmico, débil, riesgo de caídas (downton 3 alto riesgo), oxigenoterapia con nebulizador al 30% y tienda facial, sibilancias audibles a la auscultación y estertores crepitantes, secreciones pulmonares hemáticas por nasofaringe, orofaringe, evidencia de atelectasia por imagen de rayos x en pulmón derecho, anemia grave (hb 7.9mg/dl) con evidencia de transfusión sanguínea, sin reacción transfuncional, acidosis respiratoria compensada, comprobada por resultados de gasometría arterial, en postura de cansancio, ECG con puntaje de 12 (apertura ocular 4, respuesta verbal 2, respuesta motora 6), diametro pupilar 2/2, isocoricas, presencia de reflejos tusígeno (hipersensible, voluntario), reflejo deglutorio (voluntario), reflejo nauseoso (hipersensible), escala CPOT⁹ con puntaje de 5, expresion facial 2, movimientos de los miembros 1, tensión muscular 1, vocalización 1, inadecuado contacto ocular, antecedente de menarca desde los 12 años, fum 01.05.2025, gestas 2, partos 2, abortos 0, cesárea 0, prueba de embarazo negativo, de religión católica.

DISCUSIÓN

Etapa 5 del PAE: Evaluación de los resultados obtenidos. La implementación del PLACE permitió mejoras considerables en los patrones alterados. En evidencia con el aumento del puntaje de 2 a 4 en el Diagnóstico de Enfermería priorizado por el deterioro de la ventilación fisiológica espontánea. Con las Intervenciones/Actividades realizadas durante el abordaje inicial, se logró mantener la vía aérea permeable, mediante el uso de la posición fowler (no aliviando la disnea). En un estudio de tema de revisión menciona que al colocar a los pacientes con obesidad en posiciones inclinadas como Trendelenburg inverso o sentados, incluso la movilización temprana puede disminuir la presión que ejerce el diafragma sobre el tórax debido al aumento de la presión abdominal y por lo tanto, puede mejorar la aireación de las áreas pulmonares dependientes¹⁰. La aspiración de secreciones audibles por nasofaringe y orofaringe, liberando la vía aérea para lograr un mayor paso de aire durante la respiración, ya que el paciente se encontraba consciente logró ser guiado durante un corto periodo de tiempo (15 min apox.) para lograr mejorar su patrón respiratorio con respiraciones controladas, el cual solo mejoró durante el tiempo que se guió, durante la observación fueron evidentes los siguientes signos: diaforesis, fatiga, jadeo, palidez y cianosis distal; se mantuvo con O2 suplementario, tienda facial con un FiO2 35% logrando una SatO2 entre 83-88%, mientras que la capacidad de ventilación espontánea se deterioraba. Previa valoración se sugiere intubación orofaríngea y estabilización de la vía aérea al médico de guardia. En relación con la literatura consultada se evidencia lo siguiente.

Indicaciones para iniciar la ventilación mecánica:

Insuficiencia respiratoria:

Tipo 1. Hipoxémica: PaO2<60-55 mmHg, SatO2<88% (previo O2 suplementario).

Tipo 2. Hipercapnia/hipoventilación: acidosis respiratoria, Pco2 >50 mmHg, pH<7.32

Clinica de insuficiencia respiratoria: disnea, taquipnea, cianosis, aleteo nasal, tiraje, disociación tóraco-abdominal, respiración paradójica (tórax inestable)alteración del estado de conciencia (ansiedad, somnolencia, estupor, etc).

“No retrase el inicio de la ventilación mecánica, no arriesgue al paciente”¹¹.

Utilización de la Secuencia Rápida de Intubación (SRI); implica que posterior a un análisis cuidadoso y rápido sobre el estado crítico del paciente, se deba preparar el equipo de trabajo, medicamentos y dispositivos con el fin de asegurar la vía aérea rápidamente, a fin de disminuir al máximo el intervalo de tiempo entre la pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea y la intubación oro/nasotraqueal, tomando en cuenta dos indicaciones para realizarla en esta caso; 1) Insuficiencia respiratoria, 2) Anticipación de un curso de deterioro que eventualmente conducirá a insuficiencia respiratoria¹².

Una vez asegurada la vía aérea se observa el movimiento sistemático de la pared torácica, logrando observar una mayor expansión del hemitórax izquierdo, el hemitórax derecho la expansión es menor debido a la presencia de atelectasia comprobada por estudio de rayos x, se mantiene monitorización continua de signos vitales, posicionamiento y fijación adecuada de la cánula orotraqueal (COT). Posterior se realiza manejo de la vía aérea artificial, minimizando la tracción y palanca de la COT, programación inicial del ventilador mecánico y ajustes acorde al acoplamiento del usuario, disminuyendo fugas de aire mediante la comprobación del neumotaponamiento, aspiración de secreciones, mejora el estado respiratorio y hemodinámico, aliviando los signos y síntomas que lo llevaron al deterioro de la ventilación espontánea con aumento de la SatO2 >93%.

En el aumento del puntaje de 2 a 3 evidenciado por la etiqueta diagnóstica priorizada de patrón respiratorio ineficaz. Se seleccionaron las intervenciones/actividades más importantes para el monitoreo contínuo de la función respiratoria. Manteniendo una estricta vigilancia debido al riesgo de intolerancia a la ventilación mecánica. Se vigiló e identificó la frecuencia, el ritmo, la profundidad y esfuerzo de las respiraciones, se evaluó movimientos torácicos presentes, como la simetría, el uso de músculos accesorios, la retracción de músculos intercostales, evidenciando la ineficacia de las respiraciones, mostrando una SatO2 87-90%. La auscultación de sonidos respiratorios permitió evaluar el compromiso de los bronquios pulmonares con el que se identificaron sonidos adventicios, disminuyendo con la ministración de micronebulizaciones con broncodilatadores, permitiendo un mejor paso del aire a través de la vía aérea, la observación de las imágenes radiológicas evidenciaron atelectasia, permitiendo determinar las necesidades de programación con medidas de protección pulmonar, que mantuvieron un adecuado nivel entre SatO2 92-96%. Lo que nos lleva a comparar con estudios recientes que sugieren como una estrategia mantener una SatO2 entre 94-98% en pacientes que requieren VM ya que esto equilibra los riesgos de hipoxemia e hiperoxia, tomando en cuenta que la pulsioximetría proporciona información en tiempo real, continua y no invasiva sobre la oxigenación arterial, esto la hace de gran utilidad en las UCI¹³. El resultado de la gasometría arterial evidenció hiperoxemia, por lo que se reguló el aporte de FiO2 durante la VMI. El uso de interfaz de humidificación pasiva permitió una mucosa oral semihidratada para poder despejar secreciones pulmonares de la vía aérea con mayor facilidad, manteniendo la integridad de la mucosa, evitando el daño (sin datos de sangrado) y disminuyendo la posibilidad de formación de un tapón mucoso.

Este trabajo destaca la importancia de elaborar un PLACE de manera personalizada, en el que se consideren las necesidades individuales como las características clínicas del paciente. Debido a los resultados obtenidos se sugiere que se realizan futuras investigaciones enfocadas en evaluar la eficacia a largo plazo de las intervenciones/Actividades de Enfermería en pacientes en estado agudo crítico con necesidad de ventilación mecánica.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMIA NANDA, NOC Y NIC

Véase el apartado de anexos al final del manuscrito.

CONCLUSIONES

El PAE permitió iniciar un proceso de valoración sistemática para poder abordar al paciente, reconocer los sígnos, síntomas y necesidades durante su estancia en la UCIA, brindó una amplia visión utilizando el modelo de los 11 Patrones Funcionales de salud Margory Gordon, donde cobró un sentido muy importante al detectar los patrones funcionales alterados que necesitaban ser atendidos de manera inmediata, considerando el principio rector que ayuda a priorizar los diagnósticos de enfermería:

Considere la urgencia: Dar prioridad a los diagnósticos de enfermería que supongan una amenaza inmediata o que puedan empeorar rápidamente si no se abordan con prontitud. Los diagnósticos que afectan directamente a la vida del paciente deben tener prioridad⁶.

Esto, permitió seleccionar diagnósticos de enfermería que ayudaron a elegir las intervenciones adecuadas para poner en práctica las actividades de cada una de las intervenciones en orden de importancia así como de un orden de secuencia para realizarlos y poder llegar a un resultado que fue evaluado de manera cualitativa con la mejora del estado de salud, mediante los resultados obtenidos de varios indicadores clave como es el caso del deterioro de la ventilación espontánea donde se logró asegurar y estabilizar la vía aérea, representando así el impacto positivo de la atención de Enfermería sustentado con un modelo teórico.

En comparación con un estudio realizado por Palomera en el 2012 en su investigación “Proceso Enfermero Aplicado a un Adulto con Ventilación Mecánica Invasiva”¹⁴. Menciona el nivel de relación (Enfermera-paciente y Enfermera-Equipo de salud) existente en las intervenciones de enfermería. Si bien no se señalaron, sí fueron seleccionadas y organizadas, en orden de importancia, valorando el nivel de relación Enfermera-Equipo de salud permitiendo organizar y destacar las actividades independientes realizadas a excepción de la SRI que es considerada como una actividad interdependiente.

Este PAE permitió realizar un análisis de pensamiento crítico debido a la responsabilidad que tiene un Enfermero Especialista en Cuidados Intensivos (EECI) durante la atención del paciente adulto en estado crítico, no solo es observar, registrar, informar al médico y pasar al siguiente turno, sino que requiere de un compromiso mayor, que implica, analizar las respuestas humanas, identificar y atender las necesidades individualizadas del paciente ya que, “todos los pacientes son diferentes aunque tengan el mismo diagnóstico”, si bien es cierto las intervenciones realizadas fueron exitosas, destacando el impacto positivo de las Actividades de Enfermería, atendiendo las necesidades, previniendo el deterioro del estado de salud, evitando daños y posibles secuelas.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Tabla 1. Etapa 2 del PAE: Diagnóstico de Enfermería/Juicio clínico. Clasificación, priorización e identificación de los diagnósticos de enfermería.

Tabla2. Etapa 3 del PAE: Planificación/Planeación. Diseño de PLACE.

Tabla 3. Etapa 3 del PAE: Planificación/Planeación. Diseño de PLACE.