AUTORES
- María Ester Bona Gracia. Graduada Universitaria en Enfermería. Medicina Interna A HCULB.
- Delia María Pérez Sanz. Graduada Universitaria en Enfermería. HUMS Bloque Quirúrgico.
- Cristina Martínez-Lasarte. Graduada Universitaria en Enfermería. Cirugía General HCULB.
- María Cásedas Tejada. Graduada Universitaria en Enfermería. Neurocirugía HCULB.
- María Alonso Cruz. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
- Marta Saldaña Millán. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
Se desarrolla el caso clínico de una paciente que, tras ser vista en consultas externas de Cirugía Vascular y Angiología para revisión de herida quirúrgica por amputación de primer dedo de pie derecho, se decide su ingreso para re amputar de nuevo debido a una mala evolución.
Desarrollamos las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y un plan de cuidados de Enfermería adaptado a dicho paciente.
PALABRAS CLAVE
Amputación, cirugía, pie.
ABSTRACT
The clinical case of a patient who after being seen in outpatient consultations of Vascular Surgery and Angiology for revision of surgical wound by amputation of the first toe of the right foot, is developed, it is decided to admit her to reamputate after observing a bad evolution.
We developed Virginia Henderson’s 14 basic needs and a nursing care plan tailored to that patient.
KEYWORDS
Amputation, surgery, foot.
INTRODUCCIÓN
Una amputación es la pérdida de una parte del cuerpo, puede ser un dedo de la mano o del pie, un brazo o una pierna. Estas se realizan a través de una cirugía, un accidente o un traumatismo. Existen diferentes tipos de amputaciones que podemos dividirlas en menores y mayores. Las menores incluyen el pie y las mayores afectan a articulaciones como la rodilla y cadera1.
Se llevan a cabo cuando la persona tiene una afección que puede ponerla en peligro de muerte su vida, como por ejemplo2:
- Traumatismo grave en la extremidad provocado por un accidente.
- Flujo sanguíneo escaso a la extremidad.
- Infecciones que no desaparecen o que empeoran y no pueden controlarse o curarse.
- Tumores de la extremidad inferior.
- Quemaduras graves o quemaduras por frío.
- Heridas que no curan.
- Pérdida de función de la extremidad.
- Pérdida de sensación en la extremidad.
Las amputaciones se hacen tratando de conservar la mayor cantidad de extremidades posible. Lo primero que se debe hacer es ligar la arteria y la vena que cruzan por la zona que se va a amputar y así evitar una hemorragia. Tras ello se deben cortar los músculos que rodean la extremidad y finalmente los huesos correspondientes con una sierra. Después de extirpar completamente el tejido muerto, el médico puede decidir si cerrar el resto de la piel o dejar la zona abierta. Si se decide realizar una amputación cerrada se debe suturar la herida rapidamente1.
En la mayoría de los pacientes el dolor mejora una semana después de la cirugía. Los puntos de sutura serán retirados en torno a unos 10 días después de la cirugía.
El paciente puede sufrir dolor donde antes tenía el miembro amputado, esto recibe el nombre de dolor fantasma, es muy frecuente que aparezca y suele desaparecer en torno al año o más de la IQ.3.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 75 años que acude a consultas de Cirugía Vascular del Hospital Clínico Universitario, es ingresada en la planta de vascular para re-amputación de primer dedo del pie derecho.
La paciente no tiene alergias conocidas hasta la fecha. Antecedentes personales de HTA, Diabetes Mellitus tipo II (Insulinodependiente). Neuropatía sensitiva motora diabética de EEII, Espondilodiscortrosis con estenosis leve secundaria a protusiones discales L3-L4, L4-L5, L5-S1. Anemia ferropénica, Osteoporosis, Deterioro cognitivo en tratamiento neurológico (Diagnosticado en mayo del 2017), prótesis de rodilla derecha en diciembre de 2014.
26/6/2017: ATP +STENT. AFS en EID vía punción retrógrada en EII bajo anestesia general.
18/7/2017: Amputación primer dedo de pie derecho, bajo anestesia locorregional.
22/9/2017: Ingresa en planta de cirugía vascular. Tiene un Norton de 17. Se solicita ECG y analítica preoperatoria y se pide colaboración con la consulta de anestesia.
25/9/2017: La paciente es vista por anestesia y se programa la intervención para el día 27/9/2017.
26/9/2017: Se realiza preoperatorio correspondiente.
Tras la realización de la intervención quirúrgica la paciente está afebril, no presenta dolor, la herida quirúrgica tiene buen aspecto, se realiza cura cada dos días. El día 2/10 presenta dificultad para orinar y se comprueba tener retención urinaria, por lo que se le realiza un sondaje vesical junto con recogida de muestra de orina para cultivo y administración de antibiótico por orden médica.
El día 6/10 se le retira el sondaje vesical. Durante el resto de la estancia la paciente dice encontrarse bien, refiere dolor el cual es controlado correctamente con analgesia pautada, aunque no cesa definitivamente, la cura tiene una buena evolución y sigue siendo curada cada dos días.
VALORACIÓN:
DATOS BIOGRÁFICOS:
Edad: 75 años.
Sexo: Mujer
Nacionalidad: Española.
Estado civil: Casada.
Ocupación: Jubilada.
DATOS CLÍNICOS:
Alergias: No conocidas.
Antecedentes personales: HTA, DM II, Neuropatía sensitivo motora diabética de EEII, Espondilodiscortrosis, Anemia ferropénica, Osteoporosis, Deterioro cognitivo, Prótesis de rodilla derecha, Dispositivo interespinoso L4-L5.
Antecedentes familiares: No relevantes.
No fumadora.
Tratamiento farmacológico habitual:
- Adiro 100 VO.
- Tardyferon VO.
- Valsartán 80 VO.
- Gabapentina 600 VO.
- Duloxetina 30 VO.
- Omeprazol 20 VO.
- Quetiapina 25 VO.
- Rivastigmina 2mg/ml VO.
Tratamiento añadido durante su ingreso:
- Si dolor: S.F 500+4amp Nolotil+3amp Adolonta+2amp Metoclopramida. C/12h. (Tratamiento suspendido día 29/9.)
- Si dolor: Nolotil IV C/8h alternado con Paracetamol IV.
- Augmentine 1g C/8h.
- Clexane 40.
- Haloperidol 5 gotas.
- Diben Drink en el desayuno.
- Control de glucemia antes de-co-ce + Pir correspondiente.
- 22 unidades diarias de Lantus en cena.
La paciente puede levantarse al sillón, requiere una dieta diabética y control de diuresis las 24 horas tras realizar sondaje vesical.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
La paciente presenta un buen estado general, consciente y orientada, en ocasiones debido a su deterioro cognitivo se desorienta en tiempo y en espacio. Buena hidratación de piel y mucosas y correcta higiene de estas.
Temperatura: 36.6ºC.
T.A: 131/72 mmHg.
F.C: 75 lpm.
F.R: 17 rpm.
Sat O2: 99%
Peso: 60kg.
Talla: 156 cm.
IMC: 24.65 (peso normal).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- Rx de Tórax.
- ECG Normal.
- Analítica preoperatoria: Hematología, coagulación, bioquímica.
- Cultivo de orina.
PREOPERATORIO:
Día previo a la intervención:
- Dieta absoluta desde 23h.
- Lavado de pie derecho.
- No administración de Adiro 100 ni Clexane.
- Dar medicación por la mañana con una pequeña cantidad de agua.
- Administración de Cefuroxima 1.5G IV previa a quirófano.
- Control de glucemia + Pauta PIR C/8h.
- Glucosalino 5% por la mañana 7:00h.
VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINA HENDERSON
Con las 14 necesidades de Virginia Henderson logramos hacer una valoración más completa de las necesidades del paciente.
1. Respirar normalmente:
Patrón de la frecuencia respiratoria estable. La paciente no precisa de oxigenoterapia. Durante casi todo el tiempo respira con normalidad y mantiene unas saturaciones de oxígeno del 98-99%. No tiene tos ni expectoraciones. La paciente es independiente para dicha actividad, no necesita respiración mecánica.
2. Comer y beber adecuadamente:
Dieta diabética y sin sal, siguiendo correctamente las indicaciones dietéticas para su Diabetes e HTA. Dieta absoluta desde la noche anterior a la intervención. Falta de piezas dentales, pero lleva prótesis dental por lo que no tiene problemas para la masticación ni deglución. La ingesta de líquidos y alimentos es adecuada. La paciente es independiente para la alimentación, aunque en ocasiones precisa de una pequeña ayuda para llevar a cabo dicha actividad.
3. Eliminar los deshechos corporales:
Paciente independiente para la eliminación. Durante el ingreso requiere sondaje vesical por retención urinaria y administración de Lactulosa por estreñimiento. En su vida diaria las micciones y deposiciones son satisfactorias y regulares.
4. Moverse y mantener una buena postura:
Durante todo el ingreso la paciente se encuentra encamada, pero puede levantarse al sillón. En su vida cotidiana es independiente para caminar, realizar movimientos y mantener una postura adecuada, aunque en ocasiones necesita el uso del bastón.
5. Dormir y descansar:
Dice no descansar con normalidad, necesita tratamiento para dicha necesidad, se administra por orden médica Quetiapina 25 mg.
6. Vestirse y desvestirse:
La paciente dice ser independiente para realizar dicha necesidad en su vida diaria.
7. Mantener la tª corporal dentro de los límites normales:
No presenta ningún pico febril durante su ingreso hospitalario, tiene una temperatura corporal de 36,6 ºC.
8. Mantener el cuerpo limpio:
En su vida diaria es independiente para el aseo personal. Durante la estancia en el hospital precisa de ayuda para llevar a cabo la higiene corporal.
Presenta un buen estado de la piel, no se aprecian heridas ni UPP, buena hidratación y una adecuada higiene bucal.
9. Prevenir los peligros ambientales:
Durante el ingreso se encuentra consciente y orientada, aunque en ocasiones se desorienta con facilidad.
Requiere de barandillas subidas en la cama como medida de seguridad. No tiene alergias ni intolerancias conocidas.
10. Comunicarse:
Independiente para comunicarse, pero en ocasiones debido a su deterioro cognitivo se encuentra desorientada y la comunicación no es real. En su ingreso, la paciente que padece dolor, tiene una EVA de 8. (Anexo 2). Tras la intervención quirúrgica tiene una EVA de 5.
11. Vivir según las creencias:
Dice ser cristiana.
12. Trabajo satisfactorio:
Se dedicó durante muchos años al mundo de la educación, actualmente está jubilada.
13. Ocio y acciones recreativas:
Dice ser muy activa en su vida diaria, le gusta pasear, pasar tiempo con su familia y amigas y ver la televisión, ya que le entretiene mucho.
14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a su desarrollo:
La paciente es consciente de la situación en todo momento y demuestra gran interés por cómo afrontar de la mejor manera la situación. A pesar de ello, en ocasiones comenta estar muy nerviosa y hace preguntas buscando información sobre su estado.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC Y PLANIFICACIÓN4
- DIAGNÓSTICO 1: [00046]: Deterioro de la integridad cutánea:
Relacionado con la presión sobre la prominencia ósea.
Def: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.
DOMINIO: 11 Seguridad/Protección CLASE: 2 Lesión física
- NOC: (Resultados esperados).
Integridad tisular: piel y membranas mucosas [1101]:
Def: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
DOMINIO: 2 Salud fisiológica. CLASE: L Integridad tisular.
Indicador: [110104] Hidratación. Valoración en la escala A: 3 (levemente comprometido).
Objetivo: La paciente seguirá demostrando durante su ingreso, que mejora su hidratación, pasando a ser siempre no comprometido (5).
Curación de la herida: por primera intención [1102]:
Def: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.
DOMINIO: 2 Salud fisiológica CLASE: L Integridad tisular
Indicador: [110213] Aproximación de los bordes de la herida. Valoración de la escala I: 3 (moderado).
Objetivo: La paciente demostrará en el periodo de ingreso que se produce una adecuada aproximación de los bordes de la herida quirúrgica, pasando a una valoración de extenso (5).
- NIC: (Intervenciones):
Cuidados del sitio de incisión [3440]:
Actividad: Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión, Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
Quien la realiza: Personal de enfermería.
Cuando: En el momento en que se realiza la cura de la herida quirúrgica.
Vigilancia de la piel [3590]:
Actividad: Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
Quien la realiza: Personal de enfermería.
Cuando: En el momento en que se realiza la higiene diaria, cura de herida quirúrgica y durante cada turno correspondiente.
- DIAGNÓSTICO 2: [00132] Dolor agudo:
Relacionado con agentes lesivos físicos como procesos quirúrgicos y manifestado por conducta expresiva como el llanto.
Def: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible
Dominio: 12 Confort Clase: 1 Confort físico
- NOC: (Resultados esperados).
[1605]: Control del dolor:
Def: Acciones personales para controlar el dolor.
Indicador: [160511] Refiere dolor controlado. Valoración de la escala M:3 (A veces demostrado).
Objetivo: La paciente presentará en su ingreso una mejoría en el control del dolor, pasando a ser frecuentemente demostrado (4).
- NIC: (Intervenciones):
Administración de analgésicos [2210]:
Actividad: Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito, Administrar analgésicos y /o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
Quien la realiza: Personal de enfermería.
Cuando: En el momento que precise, durante todo su ingreso hospitalario.
- DIAGNÓSTICO 3: Conocimientos deficientes [00126]:
Relacionado con alteración de la función cognitiva y de la memoria y manifestado por no seguir correctamente las instrucciones.
Def: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico
DOMINIO: 5 Percepción/Cognición CLASE: 4 Cognición.
- NOC: (Resultados esperados):
Conocimiento: actividad prescrita [1811]:
Def: Grado de conocimiento transmitido sobre la actividad y el ejercicio prescritos.
DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud CLASE: S Conocimientos sobre salud
Indicador: [181112] Realización adecuada de la actividad prescrita. Valoración en la escala U: 2 (conocimiento escaso).
Objetivo: el paciente demostrará en su estancia hospitalaria que aumenta su conocimiento sobre las actividades prescritas. Pasando a una clasificación de 4, conocimiento sustancial.
Conocimiento: conducta sanitaria [1805]:
Def: Grado de conocimiento transmitido sobre el fomento y la protección de la salud.
DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud CLASE: S Conocimientos sobre salud.
Indicador: [180501] Prácticas nutricionales saludables. Valoración en la escala U: 2(conocimiento escaso). [180509] Uso seguro de la medicación prescrita. Valoración en la escala U: 3 (conocimiento moderado).
Objetivo: la paciente demostrará en unos días que conoce y aumentan sus conocimientos sobre una nutrición saludable (Pasando a una clasificación de 5, conocimiento extenso) y sobre el uso seguro de la medicación que le es prescrita (pasando a una clasificación de 4, conocimiento sustancial).
- NIC: (Intervenciones).
Enseñanza: ejercicio prescrito: [5611]:
Actividad: Evaluar el nivel actual del paciente y el conocimiento del ejercicio prescrito, incluir a la familia, si resulta apropiado.
Quien la realiza: Personal de enfermería.
Cuando: Durante todo su ingreso hospitalario.
Enseñanza: dieta prescrita: [5614]:
Actividad: Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.
Quien lo realiza: Personal de enfermería.
Cuando: Durante su ingreso hospitalario.
Enseñanza: medicamentos prescritos: [5616]:
Actividad: Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento, instruir al paciente acerca de la administración/aplicación adecuada de cada medicamento.
Quien lo realiza: Personal de enfermería.
Cuando: Durante su ingreso hospitalario.
EJECUCIÓN
En este caso el plan de cuidados se ha llevado a cabo tal y como se realizó desde un principio sin tener que hacer ninguna modificación.
Las intervenciones son realizadas por el equipo de enfermería en cuanto la paciente ingresa en la planta de cirugía vascular hasta la fecha de alta. Los objetivos propuestos se han desarrollado con normalidad y éxito algunos de ellos, priorizando ante todo la ausencia de dolor antes y después de la intervención quirúrgica.
Durante toda la estancia, las intervenciones y técnicas de enfermería han sido registradas por el personal de enfermería en el programa informático con el cual trabaja el Hospital Clínico.
EVALUACIÓN
Tras las intervenciones de enfermería realizadas, hemos observado cómo la paciente respondió y evolucionó favorablemente a ellas.
En cuanto al deterioro de integridad cutánea, hemos conseguido un resultado muy favorable, la paciente tras su periodo de ingreso ha mejorado su hidratación, pasando a un nivel 5 (no comprometido) en la escala. Respecto a la curación de la herida quirúrgica, hemos conseguido un resultado muy positivo, tras unos buenos cuidados y un gran control de esta, la herida ha sido cerrada satisfactoriamente logrando en la escala I el nivel propuesto; 5 (extenso). Tras ser dada de alta, la paciente seguirá llevando a cabo estos cuidados por su enfermera de atención primaria, y será esta quien retire los puntos de sutura tras orden médica.
Respecto al dolor agudo, tras la administración de los analgésicos pautados, como Nolotil IV alternado con Paracetamol IV, el resultado no ha sido del todo positivo, en el tiempo en que la paciente se encuentra ingresada dice lograr una pequeña disminución del dolor inicial pero no ha cesado definitivamente, sigue teniendo dolor que apenas cesa tras la administración del analgésico. La paciente tiene una EVA de 8 antes de la intervención, una vez realizada tiene una EVA de 5 la cual sigue así durante toda su estancia en la planta. Su valoración actual en la escala sigue siendo de 3 (A veces demostrado).
El resultado obtenido en el diagnóstico de conocimientos deficientes ha sido positivo respecto a nuestras expectativas. En este periodo de tiempo en la planta de cirugía vascular, tanto la paciente como sus cuidadores principales (hijas) han demostrado una mejoría sobre el conocimiento de las actividades prescritas, una dieta adecuada y la administración correcta de los medicamentos pautados. En cuanto a la actividad hemos conseguido que pase a una valoración de 4 (conocimientos sustanciales), en la dieta hemos conseguido un nivel 5 (conocimientos extensos) y sobre la administración de medicamentos un 4 (conocimiento sustancial). Nuestros objetivos se han cumplido satisfactoriamente.
Dado que esta paciente lleva ingresada un periodo de casi tres semanas, en los próximos días será dada de alta hospitalaria a su domicilio. Se deberá seguir su evolución y tratamiento, por ello, se le hará una continuidad de los cuidados, los cuales seguirán llevándose a cabo por el personal médico y de enfermería de su centro de atención primaria correspondiente, con el objetivo de conseguir un resultado positivo en todos ellos.
BIBLIOGRAFÍA
- Mejorconsalud As. Tipos de amputaciones, menores y mayores. Equipo editorial; enero 2023. https://mejorconsalud.as.com/9-tipos-amputaciones/ (último acceso 5 mayo de 2023).
- Biblioteca nacional en medicina. Amputación de un pie o una pierna. Medlineplus; https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007365.htm (último acceso 5 de mayo de 2023).
- Kaiser Permanente. Amputación de un dedo del pie: que esperar en el hogar. https://espanol.kaiserpermanente.org/es/health-wellness/health-encyclopedia/he.amputaci%C3%B3n-del-dedo-del-pie-qu%C3%A9-esperar-en-el-hogar.ug3848 (último acceso 5 de mayo de 2023).
- Nnnconsult. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. Elsevier. https://www.nnnconsult.com/login/
