AUTORES
- Álvaro Hernández Palacios. Enfermero. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Paula Sánchez Ríos. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Jessica Serrano Knodel. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Leticia Lezcano Villarte. Enfermera. Hospital Universitario de Guadalajara.
- Marta Minguillón Enfedaque. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
RESUMEN
Paciente de 80 años que, encontrándose en el pasillo de su domicilio y como consecuencia de un resbalón, sufrió una caída al suelo con resultado de fractura pertrocantérea de fémur derecho.
Se expone la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson y el plan de cuidados con los diagnósticos de enfermería detectados mediante la taxonomía NANDA, NOC, NIC.
PALABRAS CLAVE
Fractura pertrocantérea, plan de cuidados, NANDA, NOC, NIC.
ABSTRACT
80-year-old patient who, being in the corridor of his home and because of a slip, suffered a fall to the ground resulting in a pertrochanteric fracture of the right femur.
Nursing assessment is exposed according to the 14 needs of Virginia Henderson and the care plan with the nursing diagnoses detected through the NANDA, NOC, NIC taxonomy.
KEY WORDS
Pertrochanteric fracture, care plan, NANDA, NOC, NIC.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 80 años que, encontrándose en el pasillo de su domicilio y como consecuencia de un resbalón, sufrió una caída al suelo con resultado de fractura pertrocantérea de fémur derecho. Fue trasladada a la Unidad de Ortogeriatría e intervenida al día siguiente, bajo anestesia general, colocando clavo endomedular tipo Gamma.
La paciente presenta alergia al esparadrapo, no presenta deterioro cognitivo y no tiene antecedentes de caídas previas. Antes de su desafortunado resbalón deambulaba sin ayudas técnicas. No refiere tener hábitos tóxicos.
La paciente se encuentra consciente, orientada, eupneica y colaboradora. Mucosa oral húmeda. AC: 69 lpm sin soplos. Ap: normoventilación. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación superficial o profunda. Peristaltismo conservado. EEII: sin edemas, pulsos periféricos conservados. TA: 115/63 mmHg; Sp02: 97%; FC: 65 ppm; Tª36ºC; Glucosa: 93 mg/dl.
Sus antecedentes personales son: angina inestable, cardiopatía isquémica, doble lesión aórtica con estenosis moderada-severa, insuficiencia mitral ligera-moderada, hipertensión pulmonar ligera, neumonía (2015), tendinitis del supraespinoso, dislepsia y hernia de hiato. IQ: colecistectomía e histerectomía.
Su medicación habitual: Emconcor 10 mg, Vatoud 75mg, Cafinitrina, Inspra 25 mg, Simvastatina 10mg y Pro ulco 15 mg.
En el hospital se realizaron como pruebas complementarias un electrocardiograma, un ecocardiograma, una analítica de sangre, Rx de tórax, Rx de muñeca derecha y Rx de columna dorsolumbar.
VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Se expone la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson1.
- NECESIDAD 1: Respirar normalmente.
No presenta alterada esta necesidad. Respira con normalidad y la saturación de oxígeno en sangre se encuentra entre los parámetros correctos. No consume tabaco.
- NECESIDAD 2: Comer y beber adecuadamente.
No presenta alterada esta necesidad. La paciente sigue una dieta adecuada y variada porque su marido era el encargado de hacer la comida (desde que se jubiló se entretenía guisado) aunque últimamente debido al cansancio acumulado la asistenta es la encargada de hacer la comida.
La paciente bebe 2 litros de agua al día por lo tanto la ingesta de líquidos es correcta.
- NECESIDAD 3: Eliminar los desechos corporales.
Presenta alterada esta necesidad. Tras la operación, ante la incapacidad de eliminar la orina, en el hospital le colocaron una sonda vesical.
Sin embargo, en la eliminación fecal no presenta ningún problema, pero se ve obligada a usar pañal debido a su inmovilidad para ir al baño.
- NECESIDAD 4: Moverse y mantener una buena postura.
Presenta alterada esta necesidad. Tras la intervención quirúrgica de fémur derecho, necesita ayuda para las ABVD, debido a que presenta una dependencia severa2.
La paciente permanece sentada en algunos momentos del día sin dolor intenso, pero la mayor parte del tiempo la pasa tumbada en la cama. Con la ayuda de su marido cambia de posición. Por el momento se mantiene de pie unos pocos minutos.
- NECESIDAD 5: Dormir y descansar.
Presenta alterada esta necesidad. La paciente refiere no dormir por la noche ya que constantemente está pensando en la situación que tiene su familia (hijo con discapacidad física) y el problema que está ocasionando ella tras su operación (sobrecarga a su marido) y a esto hay que sumarle el dolor que soporta3.
Tras los efectos de los calmantes, durante el día concilia el sueño algunas horas, lo que le ocasiona que por la noche no duerma.
- NECESIDAD 6: Vestirse y desvestirse de forma adecuada.
Presenta alterada esta necesidad. La paciente necesita ayuda para ponerse y quitarse la ropa, especialmente subirse las medias, la falda y ponerse los zapatos.
Al no presentar deterioro cognitivo, se da cuenta de la higiene y le pide a su marido que le cambie de pijama4.
- NECESIDAD 7: Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.
No presenta alterada esta necesidad. La temperatura corporal es de 36ºC, su vivienda presenta un ambiente adecuado y una temperatura correcta.
- NECESIDAD 8: Mantener el cuerpo limpio.
Presenta alterada esta necesidad. La paciente no presenta una correcta higiene personal, depende totalmente de su marido, tras la intervención quirúrgica. Para su marido le es complicado lavarla bien ya que no tiene fuerza suficiente para moverla. El estado de la piel es adecuado y no presenta úlceras. La herida presenta una buena cicatrización y correcta higiene.
- NECESIDAD 9: Prevenir los peligros ambientales.
No presenta alterada esta necesidad. La paciente no presenta alergias a fármacos y es consciente de la medicación que tiene que tomar diariamente y le avisa a su marido cuando tiene que tomarla y este se la prepara.
En la vivienda no disponen de alfombras ni escaleras ni muebles que estorben ya que estaba adaptada a las necesidades de su hijo.
- NECESIDAD 10: Comunicarse.
No presenta alterada esta necesidad. Tiene buena relación con su marido e hijos. Aunque su hijo por razones de trabajo no puede estar todo el tiempo que quisiera permanecen en contacto telefónico.
- NECESIDAD 11: Vivir según las creencias.
No presenta alterada esta necesidad. Cree en Dios, reza diariamente y en la fe encuentra la fuerza para salir adelante.
- NECESIDAD 12: Trabajo satisfactorio.
No presenta alterada esta necesidad. No tienen problemas económicos, están jubilados. La paciente siempre ha sido ama de casa.
- NECESIDAD 13: Ocio y acciones recreativas.
No presenta alterada esta necesidad. Sigue viendo sus programas preferidos en la televisión desde la cama.
- NECESIDAD 14: Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo.
No presenta alterada esta necesidad. No presenta deterioro cognitivo por tanto no tiene dificultad para aprender sobre su enfermedad, se lee los prospectos de los medicamentos y controla la medicación.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC) Y PLANIFICACIÓN
Se presentan los diagnósticos NANDA más relevantes, mediante el formato PES (Patología-Etiología-Signos y síntomas). Posteriormente se plantean unos objetivos NOC y por último las intervenciones NIC con sus actividades propuestas5.
NANDA. 00110 – Déficit de autocuidado: uso del inodoro.
Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de evacuación
Formato PES: Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c el dolor y el deterioro en la movilidad m/p deterioro de la habilidad para llegar, sentarse y levantarse del inodoro.
NOC. 0310 – Autocuidados: uso del inodoro.
Acciones personales para utilizar el inodoro independientemente con o sin dispositivo de ayuda.
Objetivo: Responderá a la repleción vesical de forma no comprometida en 2 semanas.
Objetivo: Entrará y saldrá del cuarto de baño de forma no comprometida en 3 semanas.
NIC. 0221 – Terapia de ejercicios: Ambulación.
Actividad: Instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.
NANDA. 00085 – Deterioro de la movilidad física.
Limitación del movimiento físico independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
Formato PES: Deterioro de la movilidad física r/c alteración de la integridad de la estructura ósea m/p alteración de la marcha y dolor.
NOC. 0200 – Ambular.
Acciones personales para caminar independientemente de un lugar a otro con o sin dispositivos de ayuda.
Objetivo: La paciente no caminará a paso lento dentro de 5 semanas.
Objetivo: La paciente andará por la casa de forma no comprometida en 5 semanas.
NIC. 201 – Fomento del ejercicio: entrenamiento fuerza.
Actividad: Ayudar a desarrollar un entorno en el hogar/trabajo que facilite la dedicación al programa de ejercicios.
NIC. 0221 – Terapia de ejercicios: Ambulación.
Actividad: Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso e Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
NANDA. 00095 – Insomnio.
Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.
Formato PES: Insomnio r/c cambios en el patrón del sueño m/p dificultad para conciliar el sueño, energía insuficiente y malestar físico.
NOC. 0004 – Sueño.
Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.
Objetivo: La paciente dormirá 8 horas diarias sin interrupciones en 2 semanas.
Objetivo: La paciente mejorará la calidad del sueño dentro de 2 semanas.
NIC. 1850 – Mejorar el sueño.
Actividad: Enseñar al paciente a controlar los patrones de sueño.
NANDA. 00109 – Déficit de autocuidado: vestido.
Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de vestirse
Formato PES: Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético y debilidad m/p deterioro de la habilidad para ponerse y quitarse diferentes piezas de ropa.
NOC. 0302 – Autocuidados: vestir.
Acciones personales para vestirse independientemente con o sin dispositivo de ayuda.
Objetivo: La paciente se podrá poner la ropa en la parte inferior del cuerpo de forma no comprometida en 3 semanas.
NIC. 1802 – Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal.
Actividad: Informar al paciente de la vestimenta disponible que puede seleccionar.
NANDA. 00108 – Déficit de autocuidado: baño.
Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de baño
Formato PES: Déficit de autocuidado: baño r/c debilidad y deterioro musculoesquelético m/p deterioro de la habilidad para para lavar y secar el cuerpo.
NOC. 0301 – Autocuidados: baño.
Acciones personales para lavar el propio cuerpo independientemente con o sin dispositivo de ayuda.
Objetivo: La paciente se quedará de forma no comprometida dentro de 4 semanas.
Objetivo: La paciente se secará de forma de forma no comprometida dentro de 4 semanas.
NIC. 1801 – Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.
Actividad: Facilitar que el paciente se bañe él mismo.
EJECUCIÓN
La paciente ha realizado todas las actividades prescritas y durante la ejecución del PAE se ha realizado un correcto registro para poder cumplir las actividades de los NIC.
Además, los profesionales sanitarios realizaban un seguimiento de los resultados lo que ha permitido la consecución de los objetivos.
EVALUACIÓN
Durante la ejecución se ha realizado un correcto registro, lo que ha permitido llevar a cabo una correcta valoración de los resultados obtenidos.
Se presentan los objetivos iniciales y los resultados obtenidos: positivos, negativos o anticipados.
La paciente responderá a la repleción vesical de forma no comprometida en 2 semanas.
- Resultado positivo. Aunque se ha retrasado en el tiempo, ya que estaba planificado para 2 semanas y se ha cumplido en 3 semanas.
La paciente entrará y saldrá del cuarto de baño de forma levemente comprometida en 3 semanas.
- Resultado positivo. La paciente entra y sale del cuarto de baño de forma levemente comprometida en 3 semanas.
La paciente no caminará a paso lento dentro de 5 semanas.
- Resultado anticipado. La paciente no camina a paso lento, pero ha tardado 4 semanas en vez de 5 semanas.
La paciente andará por la casa de forma no comprometida en 5 semanas.
- Resultado positivo.
La paciente dormirá 8 horas diarias sin interrupciones en 2 semanas.
- Resultado positivo. La paciente ha logrado el objetivo debido a la ayuda de su marido para cambiar de posición.
La paciente mejorará la calidad del sueño dentro de 2 semanas.
- Resultado positivo. La paciente no tiene tanto dolor y de esta forma consigue descansar mejor.
La paciente se podrá poner la ropa en la parte inferior del cuerpo de forma no comprometida en 3 semanas.
- Resultado negativo. La paciente no se puede poner la ropa en la parte inferior del cuerpo, necesita la ayuda de su marido.
La paciente se duchará de forma no comprometida dentro de 4 semanas.
- Resultado negativo. La paciente no se ducha ella sola, necesita la ayuda de su marido.
La paciente se secará de forma levemente comprometida dentro de 4 semanas.
- Resultado positivo. La paciente se seca de forma levemente comprometida, requiere poca ayuda de su marido.
CONCLUSIÓN
La puesta en práctica del plan de cuidados diseñado se ha podido realizar adecuadamente gracias a la colaboración de la paciente, su marido (cuidador principal), sus hijos, el servicio de enfermería y resto de profesionales de la salud.
Los objetivos prioritarios durante la ejecución han sido el uso del inodoro (para poder quitar la sonda vesical que traía del hospital) y la realización de los ejercicios de movilidad para evitar que la paciente pasará todo el día en la cama.
BIBLIOGRAFÍA
- Elsevier. NNNConsult, Disponible en: http://www.nnnconsult.com
- Junta de Andalucía. Servicio Andaluz de Salud Consejería de Salud. Autonomía para las actividades de la vida diaria-Barthel. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=/contenidos/gestioncalidad/CuestEnf/PT4_AutoAVD_Barthel.pdf
- Junta de Andalucía. Servicio Andaluz de Salud Consejería de Salud. Escala Visual Analógica (EVA). Disponible en: https://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/procedimientos_2012/h18_1_escala_visual_analogica.pdf
- Junta de Andalucía. Servicio Andaluz de Salud Consejería de Salud. Cuestionario Zarit. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=/contenidos/gestioncalidad/CuestEnf/PT8_Sobrecargacuidador_Zarit.pdf
- NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Elsevier; 2023. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda
