Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (SIBO). Artículo monográfico

AUTORES

1. Paula Camps Guerrero. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano-Blesa. Zaragoza. España.
2. Elena Pe Aliaga. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Amaya Mardones Fuente. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Pilar Gallardo Doñate. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Sira García Carvajal. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Santiago Fernández-Giro Torrado. Enfermero en Centro de Atención Primaria de Valdespartera. Zaragoza. España.

RESUMEN

El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) se caracteriza por la presencia de una cantidad anormal de bacterias en el intestino delgado. Su diagnóstico se realiza principalmente con el recuento de bacterias mediante la aspiración yeyunal así como con el test de aliento de hidrógeno y metano. Los síntomas provocados por el SIBO son inespecíficos, desde diarrea, dolor abdominal o hinchazón a incluso lesiones hepáticas o manifestaciones cutáneas. En cuanto al tratamiento, se han realizado numerosos estudios con diferentes antibióticos, siendo la rifaximina el más efectivo, y el uso de probióticos ejercen efectos beneficiosos, aunque no hay una amplia literatura al respecto. Por otro lado, se han propuesto varios tratamientos no farmacológicos como sería una dieta elemental, que contiene micronutrientes predigeridos lo que limitaría el suministro de nutrientes a las bacterias.

PALABRAS CLAVE

SIBO, intestino, bacteria.

ABSTRACT

The small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) is characterized by the presence of an abnormal quantity of bacteria in the small intestine. Its diagnosis is mainly done counting the bacteria through jejunal aspiration as well as through the hydrogen and methane breath test. The symptoms caused bySIBO are not specific, it goes from diarrhea, abdominal pain or swelling to liver lesions or skin manifestations. When it comes to the treatment, numerous studies have been done with different antibiotics being rifaximin the most effective one. The use of probiotics is beneficial although there is not extensive literature on the matter. On the other hand, several non-pharmacological treatments have been proposed such as an elemental diet containing predigested micronutrients which would limit the supply of nutrients to bacteria.

KEY WORDS

SIBO, intestine, bacteria.

DESARROLLO DEL TEMA

El tracto gastrointestinal adulto tiene la población microbiana más grande del cuerpo humano. El duodeno y el yeyuno proximal normalmente contienen pequeñas cantidades de bacterias, por lo general lactobacilos y enterococos, aerobios Gram positivos o anaerobios facultativos. El íleon distal es una zona de transición entre poblaciones escasas de bacterias aeróbicas del intestino delgado proximal y poblaciones muy densas de microorganismos anaeróbicos en el intestino grueso. El sitio predominante es el colon, que contiene 38 billones de bacterias. Las concentraciones bacterianas aumentan progresivamente a lo largo del intestino delgado¹.

Cualquier desequilibrio de este complejo microbioma intestinal, tanto cualitativo como cuantitativo, podría tener graves consecuencias para la salud de un microorganismo.

El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) se caracteriza por la presencia de una cantidad anormal de bacterias en el intestino delgado junto con numerosos síntomas gastrointestinales. La mayoría de los autores consideran que el diagnóstico de SIBO es el hallazgo de ≥ 105 bacterias, es decir, unidades formadoras de colonias (UFC) por ml de aspiración de yeyuno proximal. El valor normal es ≤ 104 UFC/mL^1,2.

Se desconoce la prevalencia general de SIBO puesto que está sustancialmente infra diagnosticado. Eso se debe a que es posible que algunos pacientes no busquen atención médica, a que puede ser asintomático o solo con síntomas no específicos y, por último, pero no menos importante, todos los síntomas pueden atribuirse incorrectamente a la enfermedad subyacente. Según diferentes estudios con la investigación de pequeños conjuntos de personas clínicamente sanas como control, se encontraron hallazgos compatibles con SIBO en 2.5% a 22%. Aunque haya sido difícil estimar la prevalencia, parece ser más frecuente en mujeres y personas mayores^3,4.

La prevalencia de SIBO en pacientes que cumplían los criterios de diagnóstico del síndrome del intestino irritable fue del 30 % al 85 %, en la enfermedad celíaca que no responde a una dieta sin gluten fue de hasta el 50 % y en la cirrosis hepática, SIBO se diagnosticó en más del 50% de los casos. En un pequeño grupo de personas mayores (70 a 94 años) con malabsorción de lactosa, se documentó SIBO en el 90%. También se realizó un estudio con sujetos asintomáticos con obesidad mórbida y se encontró SIBO en el 17% (en comparación con el 2,5% en personas no obesas)^3,4.

Los síntomas de SIBO son inespecíficos y se expresan más o menos según la gravedad de la afectación y suelen modificarse por una enfermedad de base. Pute ser clínicamente asintomático o presentar síntomas inespecíficos como dolor abdominal, eructos, hinchazón, diarrea, distensión, flatulencia e indigestión que se superponen y varían en frecuencia, duración y gravedad. Por lo general, más de dos tercios de los pacientes reportan los síntomas antes mencionados. En los casos más graves puede haber signos de malabsorción, lesión hepática, manifestaciones cutáneas, artralgias, síndromes carenciales como anemia o hipocalcemia e incluso edema en extremidades inferiores^5-7.

DIAGNÓSTICO:

El estándar de oro para el diagnóstico de SIBO sigue siendo la investigación microbiana de los aspirados yeyunales. Dicha muestra se puede obtener con una sonda especial o mediante enteroscopia. Hoy en día, existen catéteres de aspiración especiales disponibles comercialmente (con un patrón en espiral de orificios en la punta distal) para la recolección de fluidos sin contaminación. La investigación microbiana plantea grandes exigencias a la calidad del trabajo de laboratorio (determinación de la proporción cuantitativa de anaerobios) y tiene varias dificultades (baja reproducibilidad e identificación de bacterias resistentes al cultivo). La distribución del sobrecrecimiento bacteriano puede ser irregular y es por eso que una sola investigación podría no detectarlo. El sobrecrecimiento bacteriano puede estar restringido a un área particular de difícil acceso para la aspiración^5,6.

En las pruebas de diagnóstico basadas en cultivos, la técnica aséptica es fundamental para minimizar la contaminación cruzada desde el exterior del duodeno.

El conjunto del catéter y el kit de aspiración se preparan primero con guantes estériles antes del procedimiento. A continuación, un endoscopio superior esterilizado, se pasa a la segunda/tercera porción del duodeno usando una insuflación mínima de aire. A partir de entonces, el personal cambia a otro juego de guantes estériles para evitar la contaminación durante la recolección de muestras mediante succión repetida con una jeringa estéril de 5 ml conectada a una llave de paso de 3 vías. La jeringa se tapa con un tapón estéril y la muestra se coloca en una bolsa de riesgo biológico y se envía inmediatamente al laboratorio de microbiología para cultivos aerobios y anaerobios⁶.

Las pruebas de aliento de hidrógeno y metano son actualmente los métodos de diagnóstico más importantes. En los humanos, el hidrógeno y el metano son producidos exclusivamente por bacterias intestinales, concretamente en el intestino grueso en personas sanas y también en el intestino delgado en el caso de SIBO. Alrededor del 80 % del hidrógeno y el metano son expulsados ​​por los gases, el 20 % son exhalados por los pulmones y pueden medirse en el aliento. Las pruebas de aliento con hidrógeno y metano para diagnosticar SIBO se realizan después de la provocación oral con glucosa o lactulosa, puesto que hay un aumento temprano en el aliento de hidrógeno y/o metano (pico temprano único) después de la administración de glucosa debido a la fermentación bacteriana de glucosa en el intestino delgado^6,7.

Hay dos picos en la prueba de aliento con lactulosa, el primero debido a la actividad bacteriana en el intestino delgado, el segundo después de que la lactulosa llega al colon. Desafortunadamente, las pruebas de aliento con hidrógeno y metano aún no se han estandarizado, los protocolos particulares difieren en la dosis (y concentración) del sustrato de prueba, la duración de las pruebas, los intervalos de tiempo del muestreo de aliento y los valores de corte básicos y máximos. Según la mayoría de los autores, los valores de corte basales de hidrógeno y/o metano en pruebas de aliento positivas son ≥ 20 partes por millón (ppm), 10-20 ppm es una zona gris. Después de una prueba de glucosa, un aumento ≥ 12 ppm a los 120 min es un resultado positivo para el sobrecrecimiento bacteriano. Una prueba de aliento con lactulosa se evalúa como positiva si hay un curso bifásico o se encuentra un patrón de meseta temprano con un aumento de hidrógeno de ≥ 12 ppm (posiblemente con un aumento de metano en el segundo pico)⁷.

TRATAMIENTO:

El objetivo del tratamiento para pacientes con SIBO es el alivio de los síntomas al erradicar el crecimiento excesivo de bacterias, lo que se logra generalmente mediante el tratamiento con antibióticos.

Sin embargo, algunos pacientes pueden permanecer sintomáticos a pesar del tratamiento, lo que sugiere que otras afecciones subyacentes pueden ser la causa potencial de los síntomas y/o las bacterias pueden ser resistentes a los antibióticos. Por lo tanto, el tratamiento efectivo incluye la erradicación de bacterias, el tratamiento de condiciones predisponentes y la prevención de SIBO. Hasta la fecha, ningún medicamento ha recibido aprobación regulatoria en los Estados Unidos o Europa específicamente para el tratamiento de SIBO^7,8

El tratamiento con antibióticos debe dirigirse selectivamente a aquellas cepas bacterianas que causan SIBO. La elección de los antibióticos debe basarse en pruebas de sensibilidad a antibióticos particulares. Sin embargo, este requisito es difícil de lograr en la práctica clínica ya que normalmente se encuentran varias bacterias simultáneamente, cada una con diferente sensibilidad a los antibióticos. No existe un acuerdo común sobre la elección, la dosificación y la duración de la terapia con antibióticos. En general, el tratamiento a largo plazo con antibióticos de amplio espectro no es la solución óptima ya que dicha terapia se asocia con varios problemas (intolerancia, dismicrobia, diarrea, expansión de Clostridium difficile, posible aumento de la resistencia a los antibióticos, coste económico, etc.)⁸

La tetraciclina se consideró el tratamiento de elección durante mucho tiempo, y también se utilizaron otros antibióticos como ciprofloxacino, norfloxacino o metronidazol. Sin embargo, el mejor resultado para el tratamiento de SIBO se adquirió con rifaximina. La rifaximina es un antibiótico no sistémico semisintético a base de rifamicina, de baja absorción gastrointestinal y buena actividad bactericida. La acción antibacteriana abarca organismos Gram-positivos y Gram-negativos, tanto aerobios como anaerobios. Según diferentes estudios, la rifaximina mejora los síntomas en un 33-92% y erradica el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado hasta en un 80% de los pacientes. Por lo tanto, es probablemente el único antibiótico capaz de lograr un efecto clínico favorable a largo plazo en pacientes con colon irritable y SIBO.

Por otro lado, los prebióticos y probióticos ejercen diversos efectos beneficiosos en el macroorganismo, fortalecen la función de barrera del intestino, inhiben varios patógenos, modifican la respuesta inflamatoria del intestino y también reducen la hipersensibilidad visceral. Sin embargo, los estudios que abordan el uso terapéutico de prebióticos o probióticos en SIBO son limitados, por lo que no es posible recomendarlos para uso clínico general⁸

Los procinéticos parecen ser un paso terapéutico lógico en SIBO debido a trastornos de la motilidad. Varios estudios probaron metoclopramida, domperidona, eritromicina, etc. Sin embargo, solo hay datos limitados que sugieren que este tratamiento sería efectivo a largo plazo.

Por otro lado, se han propuesto varios tratamientos no farmacológicos debido al costo y los posibles efectos adversos de los antibióticos y probióticos. Uno de estos enfoques es una dieta elemental, que contiene micronutrientes predigeridos que se absorben principalmente en el intestino delgado proximal, lo que limita el suministro de nutrientes a las bacterias en la porción distal del intestino delgado, Sin embargo, estas dietas generalmente no son apetecibles y difíciles de seguir y requieren un paciente motivado⁹

CONCLUSIÓN

SIBO causa síntomas gastrointestinales inespecíficos y está asociado con otras afecciones gastrointestinales y no gastrointestinales. Debido a la amplia gama de síntomas experimentados por estos pacientes, los síntomas por sí solos no pueden utilizarse para establecer un diagnóstico de SIBO. En consecuencia, se requieren pruebas de diagnóstico. Aunque existen inconsistencias, el cultivo bacteriano de aspirados de intestino delgado generalmente se acepta como el mejor método de diagnóstico para el diagnóstico de SIBO, pero las precauciones asépticas y la técnica adecuada son clave. Aunque actualmente falta una prueba de aliento perfecta para SIBO se considera una herramienta de diagnóstico segura y no invasiva.

Las terapias que han demostrado ser eficaces y bien toleradas por los pacientes con SIBO incluyen el antibiótico no sistémico rifaximina y los antibióticos sistémicos, y deben incluir el tratamiento de la enfermedad subyacente, apoyo nutricional y antibióticos gastrointestinales selectivos cíclicos.

BIBLIOGRAFÍA

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