Proceso de atención de enfermería en una paciente con shock hipovolémico tras cesárea.

AUTORES

1. Celia Jodra Delso. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
2. Rebeca Capapé Embid. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
3. Pilar Garicano Guerrero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
4. Sara Carrillo Díaz. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
5. Sonia Santiago Rafael. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
6. María Teresa Blanco Usón. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

 

RESUMEN

Paciente de 40 años que, tras una cesárea, sufre una hemorragia puerperal con shock hipovolémico y es intervenida de urgencia en el Hospital Clínico Lozano Blesa, precisando una histerectomía urgente con necesidad de ingreso en UCI por inestabilidad clínica.

Se va a realizar la aplicación del método sistemático P.A.E. para poder identificar las necesidades del paciente y proporcionar un cuidado individualizado y holístico. Se establecerán objetivos y planes de cuidados para mejorar la calidad de su atención.

 

PALABRAS CLAVE

Cesárea, shock hipovolémico, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

A 40-year-old patient who, after a cesarean section, suffered postpartum hemorrhage with hypovolemic shock and underwent emergency surgery at the Lozano Blesa Clinical Hospital, requiring an urgent hysterectomy requiring admission to the ICU due to clinical instability.

The application of the systematic method P.A.E. to be able to identify the needs of the patient and provide individualized and holistic care. Goals and plans of care will be established to improve the quality of your care.

 

KEY WORDS

Caesarean section, hypovolemic shock, NANDA, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN

Paciente de 40 años que, tras una cesárea programada en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, sufre un sangrado masivo en la REA (Unidad de Reanimación y Cuidados Críticos de Adultos), por lo que es intervenida de carácter urgente precisando una histerectomía total. Durante la intervención quirúrgica la paciente requirió soporte vasoactivo con noradrenalina a dosis bajas y politransfusión de cinco concentrados de hematíes. Se activó el protocolo de hemorragia masiva y fue necesario administrar dos gramos de fibrinógeno, 500 unidades de octaplex, vitamina K y plasma fresco congelado. Se decide traslado a UCI por inestabilidad clínica y estado crítico de la paciente.

Durante su estancia en UCI se precisaron drogas vasoactivas debido a la inestabilidad hemodinámica de la paciente, siendo necesarias perfusiones continuas de noradrenalina y dobutamina.

Ingresa con intubación orotraqueal conectada a ventilación mecánica invasiva, bien adaptada y manteniendo buenas saturaciones. Se encuentra sedada con una perfusión continua de midazolam, aunque apertura de ojos a la llamada. Uso de fentanilo en perfusión continua como analgésico. Anemización progresiva sin exteriorización de sangrado significativo que hace necesaria la administración de un concentrado de hematíes y ácido tranexámico. Diuresis forzadas con bolos de furosemida para conseguir balances positivos.

Antecedentes personales: cuatro embarazos a término, no otras cesáreas.

Diagnóstico médico: Shock hipovolémico y hemorragia puerperal.

Exploración física:

– Sedorrelajada, RASS -1 a pesar de perfusión continua de midazolam.

– Intubada con ventilación mecánica invasiva bien adaptada.

– Hemodinámicamente inestable con tendencia a la taquicardia.

– AC: taquicardia sinusal.

– AP: movimiento vesicular conservado en ambos hemitórax.

– Abdomen quirúrgico portador de dos drenajes JP.

Procedimientos realizados:

– Politransfusión.

– Drogas vasoactivas.

– Histerectomía c/s anexectomía.

– Cesárea.

– Sondaje vesical.

– Ventilación mecánica invasiva controlada por volumen.

– Catéter arterial.

– Catéter venoso central yugular.

– Radiografía tórax.

– Ecografía abdominal.

Medicaciones administradas:

– Ácido tranexámico 500 mg IV cada 8 horas.

– Concentrado de Hematíes.

– Fentanilo en perfusión contínua a 2,08 ml/h.

– Midazolam en perfusión contínua a 2 ml/h.

– Noradrenalina en perfusión contínua a 4 ml/h.

– Dobutamina en perfusión contínua a 3 ml/h.

– Suero Glucosado al 5% 2000 ml/24h.

– Omeprazol 40 mg cada 24 horas.

– Furosemida 10 mg en bolo IV cada 8 horas.

-Insulina rápida SC según glucemia basal.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON¹

1. Necesidad de respiración: necesidad alterada, intubación orotraqueal conectada a ventilación mecánica invasiva.
2. Necesidad de alimentación y de hidratación: necesidad alterada.
3. Necesidad de eliminación: necesidad alterada, sondaje vesical.
4. Necesidad de movimiento: necesidad alterada, se encuentra encamada.
5. Necesidad de dormir y descansar: necesidad alterada, se encuentra sedada.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: necesidad alterada por su encamamiento y su estado de sedación.
7. Necesidad de mantenimiento de la temperatura corporal: necesidad no alterada.
8. Necesidad de higiene y mantenimiento de la integridad de la piel: necesidad no alterada, mantiene integridad completa de piel y mucosas, aunque lleva colchón antiescaras e hidratación cutánea en cada turno.
9. Necesidad de evitar peligros/seguridad: necesidad no alterada.
10. Necesidad de comunicación: necesidad alterada, no puede comunicarse debido a la sedación y la intubación orotraqueal.
11. Necesidad de creencias y valores: la familia refiere que es muy religiosa.
12. Necesidad de trabajar/ realizarse: necesidad no alterada.
13. Necesidad de recrearse: se desconocen estos datos.
14. Necesidad de aprendizaje: se desconocen estos datos.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC Y NIC^2,3,4,5

• NANDA (00027) Déficit de volumen de líquidos.

Definición: disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación, pérdida solo de agua, sin cambios en el sodio.

Objetivos esperados (NOC):

– (0413) Severidad de la pérdida de sangre.

– (0602) Hidratación.

Intervenciones de enfermería (NIC):

– (0403) Administración de hemoderivados:

Actividades:

– Verificar que el hemoderivado se ha preparado y clasificado, que se ha determinado el grupo y que se han realizado las pruebas cruzadas (si corresponde) para el receptor.

– Registrar la duración de la transfusión.

– Registrar el volumen transfundido.

– (4250) Manejo del shock:

Actividades:

– Monitorizar los signos vitales, presión arterial ortostática, estado mental y diuresis.

– Instaurar y mantener la permeabilidad de las vías aéreas, según corresponda.

– Utilizar monitorización de la línea arterial para mejorar la exactitud de las lecturas de la presión arterial, según corresponda.

– Controlar las tendencias de los parámetros hemodinámicos.

– Monitorizar el estado de hidratación, incluido el peso, diuresis horaria, así como entradas y salidas.

– (4010) Prevención de hemorragias:

Actividades:

– Vigilar de cerca al paciente para detectar signos y síntomas de hemorragia interna y externa.

– Supervisar los resultados de los análisis de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina, el fibrinógeno, la degradación de la fibrina y los productos fraccionados, y el recuento de plaquetas, según corresponda.

 

• NANDA (00146) Ansiedad.

Definición: respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.

Objetivos esperados (NOC):

– (1210) Nivel de miedo.

– (1214) Nivel de agitación.

Intervenciones de enfermería (NIC):

– (5270) Apoyo emocional:

Actividades:

– Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.

– Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.

– No exigir demasiado del funcionamiento cognitivo cuando el paciente está enfermo o fatigado.

– (7560) Facilitar las visitas:

Actividades:

– Determinar la necesidad de favorecer las visitas de familiares y amigos.

– Establecer una política de visitas flexible y centrada en el paciente, según corresponda.

– Comentar la comprensión por parte de la familia del estado del paciente.

 

EVALUACIÓN

La paciente mejoró considerablemente pasada una semana, mejorando tanto su estado neurológico, como emocional, además, de su estado físico.

Se encontraba extubada, sin apenas drogas vasoactivas para controlar su estado hemodinámico, se disminuyó el uso de medicaciones analgésicas y sólo se le administraba medicaciones del primer escalón, puesto que ya no necesitaba el uso de opioides para el control del dolor. No fue necesario el uso de más transfusiones ni hubo nuevos signos de sangrado.

Sus niveles de ansiedad disminuyeron puesto que se fue más flexible en el horario de visitas de los familiares e incluso de hizo la excepción en la unidad de subir a su recién nacido, lo que mejoró exponencialmente su estado mental y físico.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. “De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI”. Tercera edición Elsevier. Masson.
2. Elsevier. Herramienta online para la consulta y el diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. NNNconsult. http://www.nnnconsult.com
3. Howard Karl Butcher, Bulechek GM, Joanne Mccloskey Dochterman, Wagner CM. Nursing interventions classification (NIC). St. Louis: Elsevier; 2018.
4. T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru, North American Nursing Diagnosis Association. NANDA International, Inc. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023, doceava edición. Barcelona Elsevier España D.L; 2021.
5. Moorhead S, Swanson EA, Johnson M, Maas M, Paloma Echevarría Pérez, Isabel Morales Moreno, et al. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud. Barcelona: Elsevier; 2019.