Proceso de atención de enfermería en una paciente EPOC con exacerbación aguda. Caso clínico

AUTORES

1. Estefanía Casas López. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Carolina de la Cruz Doblado. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Julio Alberto Juarez Minguez. Diplomado Universitario en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Sergio Gracia Andiano. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. María Mairal Soriano. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Esther Pilar Juarez Minguez. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

Desarrollo de un plan de cuidados de enfermería en una paciente con enfermedad respiratoria crónica (EPOC) que acude a urgencias refiriendo disnea en aumento desde su inicio hace 24 horas.

Se describe su valoración física, situación actual y tratamiento. Se desarrolla un plan de cuidados según las necesidades básicas de Virginia Henderson y se identifican diagnósticos de enfermería siguiendo la terminología NANDA, estableciendo resultados (NOC) y sus intervenciones (NIC).

PALABRAS CLAVE

Enfermería, disnea, EPOC, plan de cuidados, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Development of a nursing care plan in a patient with chronic respiratory disease (COPD) who comes to the emergency room reporting increasing dyspnea since its onset 24 hours ago.

His physical assessment, current situation and treatment are described. A care plan is developed according to the basic needs of Virginia Henderson and nursing diagnoses are identified following the NANDA terminology, establishing results (NOC) and their interventions (NIC).

KEY WORDS

Nursing, dyspnea, COPD, care plan, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

INFORME DE URGENCIAS:

Mujer de 61 años que acude por DISNEA EN PACIENTE CON ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRÓNICA.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos Clínicos:

• Antecedentes médicos: EPOC severo con hiperreactividad bronquial.
• Antecedentes quirúrgicos: No refiere.
• Medicación actual:
  • VIDESIL 25.000 UI 1.0 c/ 30 días.
  • OMEPRAZOL 20 mg 1/24 horas.
  • VENTOLIN 100 mcg/inhalación suspensión.
  • TRELEGY ELLIPTA 92/55/22 mcg inhalación c/24 horas.
  • PREDNISONA 30 mg 2 comprimidos/24 horas.
  • ATROVENT 20 mcg 2 inhalaciones c/ 24 horas.

Enfermedad actual:

Paciente de 61 años con antecedentes de EPOC severa, que, desde ayer, refiere aumento de disnea habitual (mMRC 3-4). No fiebre ni expectoración. No dolor torácico ni ortopnea.

Explicación general:

• TA: 169/96 mmHg.
• FC: 133 P.M.
• Tª: 36,4ºC (timpánica).
• Sat. O2: 98% (gafas nasales 3 litros).

Paciente consciente y orientada, taquipnea en reposo, NH, NC, afebril.

AC: rítmica sin soplos.

AP: Sibilancias y roncus en todos los campos.

No edemas en MMII.

Pruebas complementarias:

• Rx tórax: silueta cardiomediastínica dentro de la normalidad a pesar de la proyección. Signos de broncopatía crónica en paciente con EPOC. No se visualizan claros focos de descompensación parenquimatosa en el estudio actual.
• ECG: taquicardia sinusal a 126 lpm.
• Analítica: glucosa 132, socio 140, potasio 5.26, leucocitos 11.500, neutrófilos 81%. Resto normal.
• Coagulación: fibrinógeno 597, resto normal.
• GSA basal: pH 7,33, pO2 89, pCO2 49, sat.O₂ 95.7%, HCO3 25.3, lactato 0.9.
• PCR gripe, VRS y COVID: pendiente de resultado.
• Gasometría venosa de control: pH 7.4, PO2 64, pCO2 39, satO2 92.7%, lactato 2.6, HCO3 24.

Tratamiento recibido en urgencias:

• Hudson con ventolín 2.5 + atrovent 500.
• Actocortina 100 mg iv.
• Hudson atrovent y pulmicort.
• Paracetamol iv.
• Nebulización bromuro ipratropio.

Evolución:

Paciente con EPOC severo en seguimiento en CCEE Neumología con hiperreactividad bronquial, enfisema, hiperinsuflación pulmonar y atrapamiento aéreo. GOLD D, grado 3, BODEx 5-6, BODE 5-6, alto riesgo agudizador no eosinofílico. AlfalAT normal (148 mg/dl).

No O2 domiciliario.

No ingresos hospitalarios por agudización desde 2019, pero sí ha tenido agudizaciones tratadas de forma ambulatoria (3 ocasiones en el último año).

En tratamiento con Trelegy (1-0-0), Atrovent (2-2-2) y Ventolín (2-2-2) y s/p.

Vacuna de gripe anual. Vacuna de Neumococo (poli23).

Ha realizado programa de RHB en el último año. Mejoró con la THB respiratoria, pero luego con tantas agudizaciones ha vuelto a empeorar.

Consulta en Urgencias por aumento de disnea habitual desde hace dos días, con aumento de tos sin expectoración. No dolor ni pleurítico. No fiebre.

Se reevalúa a la paciente tras nebulización con Ventolín + Atrovent y Actocortina 100 mg.

Paciente taquipneica a 30 rpm con tiraje abdominal aunque mantiene saturación > 96% con 1-2 litros. Disnea conversacional con disminución de la satO2 a 93%. No fiebre, ni tos ni secreciones.

A.pulmonar: broncoespasmo, más acentuado en hemitórax izquierdo.

Se solicita PCR virus respiratorios.

Revisión HCE: la paciente está en seguimiento por Neumología + Rehabilitación (última revisión en Diciembre y Enero de este año). La paciente no ha ingresado desde 2018. En tratamiento con Triple terapia + Atrovent 2-2-2 + Salbutamol 2-2-2.

Discreta mejoría de sensación disneica, pero persisten sibilantes dispersos y trabajo respiratorio con respiración abdominal y taquipnea a 40 rpm, FC 135 lpm, por lo que se decide iniciar VMNI BIPAP modo espontáneo, con PS 10, EPAP 6, FiO2 28%. Mantiene saturación de oxígeno del 99%.

A los 30-40 minutos, mejoría del trabajo respiratorio, buena adaptación a VMNI.

Se decide ingreso en neumología. Se comenta con neumólogo quien valora a paciente en Urgencias.

Se solicita gasometría de control.

Pasa a sala de observación pendiente de ingreso en Unidad de Neumología.

ÁREA DE OBSERVACIÓN DE URGENCIAS:

Revaloración de la paciente:

Gasometría venosa de control con mejoría.

Mejoría clínica importante, con desaparición de la taquipnea y mejoría de la mecánica respiratoria.

Se administra O2 en gafas nasales a 2 lx’, manteniendo saturación del 97%.

2 horas después, pasa a la sala de observación pendiente de cama en Neumología.

Subjetivamente mejor, ya sin BiPAP, iniciado para control de disnea (no acidosis ni hipercapnia).

Menos taquipneica a 24 rpm. AP sibilancias espiratorias diseminadas, tiempo de espiración alargado. AC tonos rítmicos sin soplos. No edemas declives.

Desde la sala avisan por incremento de disnea tras la ingesta.

Fr 29 rpm; AP incremento de sibilantes respecto a auscultación previa.

Se confirma PCR de VRS +: gripe y SARS-CoV-2 negativas.

Se ajusta el tratamiento tras aumento súbito de disnea.

Mejoría posterior con sibilantes dispersos. Ahora tª 37ºC. Intensa labilidad emocional.

Con O2 en gafas nasales a 2 litros mantiene satO2 de 97%.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

• EPOC CON EXACERBACIÓN AGUDA.
• VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL (RSV).

Ingreso en Neumología.

REGISTRO DE ENFERMERÍA EN LA SALA DE OBSERVACIÓN:

• Datos biográficos:
  • Sexo: Mujer.
  • Edad: 61 años.
  • Nª Historia: 000000
• Motivo: DISNEA EN PACIENTE CON ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRÓNICA.
• Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
• Acompañado: No.
• Objetos retirados: guardados por la misma paciente.
• Datos Clínicos:
  • A. Médicos: EPOC severo con hiperreactividad bronquial.
  • A. Quirúrgicos: No refiere.
• Datos personales: Ex- fumadora desde 2017.
• Medicación:
  • VIDESIL 25.000 UI 1.0 c/ 30 días.
  • OMEPRAZOL 20 mg 1/24 horas.
  • VENTOLIN 100 mcg/inhalación suspensión.
  • TRELEGY ELLIPTA 92/55/22 mcg inhalación c/24 horas.
  • PREDNISONA 30 mg 2 comprimidos/24 horas.
  • ATROVENT 20 mcg 2 inhalaciones c/ 24 horas.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: la paciente presenta disnea en reposo y esfuerzo. Además, trabajo respiratorio.
2. Comer y beber: sigue una dieta adecuada para su estado de salud. En urgencias presenta incapacidad para completar una comida por sí misma (asociado al estado actual de disnea). Normohidratada.
3. Eliminación: Autónoma. Patrón normal.
4. Movilización: Autónoma para las AVD.
5. Reposo-sueño: no muestra alteraciones. Sueño suficiente y reparador.
6. Vestirse- desvestirse: no muestra alteraciones. Autónoma.
7. Termorregulación: adaptación a los cambios de temperatura ambientales.
8. Higiene-piel: piel íntegra (Escala Norton +14; no riesgo). Autónoma para realizar el aseo diario. Aspecto físico limpio.
9. Seguridad: consciente, orientada o colaboradora. No hábitos tóxicos.
10. Comunicación: consciente y orientada, responde a preguntas. Demanda información sobre su estado de salud.
11. Creencias y valores: no valorable.
12. Trabajar, realizarse: no valorable.
13. Ocio: no valorable.
14. Aprender: la paciente se muestra atenta a su evolución. Es consciente de su problema y se esfuerza por mejorar.

VALORACIÓN CLÍNICA EN EL MOMENTO DE INGRESO:

• Tensión arterial: 169/96 mmHg.
• Frecuencia cardíaca: 133lx’
• Temperatura: 36,7ºC.
• Saturación O2 a su llegada a urgencias: 93%.
• Saturación O2 al ingreso (sala de observación) con aporte de 02 con GN a 2 litros: 98%.
• Abdomen blando, depresible y no doloroso.
• No edemas en MMII.

Estado general conservado en la medida de sus posibilidades.

Técnicas de enfermería:

• Venoclisis, catéter periférico nº 20, localizado en flexura brazo derecho.
• Venoclisis, catéter periférico nº 22, localizado en flexura brazo izquierdo.
• Extracción sanguínea: Bioquímica + Hemograma + Coagulación + Jeringa arterial + Jeringa venosa.
• Rx tórax PA y LAT.
• Hisopo COVID-19.

DIAGNÓSTICOS, PLAN DE CUIDADOS

[00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c enfermedad respiratoria crónica (EPOC).

• Resultados NOC:

[0402] Estado respiratorio: ventilación, permeabilidad de las vías respiratorias: grado en que las vías traqueobronquiales permanecen permeables.

[0802] Estado de los signos vitales: temperatura, pulso, respiración y presión arterial dentro del rango esperado en el paciente.

• Intervenciones NIC:

3320] Oxigenoterapia: administración de oxígeno y control de su eficacia.

Actividades:

• Mantenimiento de la permeabilidad de las vías aéreas.
• Administrar oxígeno suplementario según órdenes médicas.
• Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante un sistema humidificado.
• Vigilar el flujo de litros de oxígeno.

[00004] Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (catéter venoso periférico).

• Resultados NOC:

[1102] Curación de las heridas por primera intención: alcance de regeneración de células por primera intención: alcance de regeneración de células y tejido tras un cierre intencionado.

[00043] Controlar el estado de infección: gravedad de la infección y síntomas asociados.

• Intervenciones NIC:

[3660] Cuidado de las heridas: mejora del cuidado y prevención de complicaciones.

Actividades:

• Vigilar signos de infección:

[2440] Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso.

Manejo del paciente con acceso venoso prolongado mediante catéteres perforados o no perforados y los implantados.

Actividades:

• • • Cambiar los sistemas, vendajes y tapones de acuerdo con el protocolo de la unidad.
    • Observar si hay signos de oclusión del catéter.
    • Instruir a la paciente y/o familia en el mantenimiento del dispositivo.
    • Heparinizar la vía, según protocolo, si es necesario.

CONCLUSIÓN

Tras la administración de tratamiento farmacológico y oxígeno pautado la paciente se mantiene estable hemodinámicamente. Dada su patología de base y la confirmación de virus respiratorio sincitial (RSV) se decide su traslado a la Unidad de Neumología para continuar con tratamiento farmacológico y controlar síntomas asociados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Clasificación de Intervenciones de enfermería (NIC). Joanne C. Mc. Closkey y Gloria M. Edición mosby.Inc.,en Elsevier Imprint. Edición en español 2005. 4ª edición.
2. Diagnósticos enfermeros NANDA: Definiciones y clasificaciones 2003-2004. Nanda internacional Elsevier. España. S.A. 2003.
3. Guirao Goris, J.A.; Diagnósticos de enfermería en una consulta de Atención Primaria. Estudio descriptivo. Enfermería integral, (2012).
4. Nuevo González JA. Sánchez SEndín D. Segado Soriano A. Maganto Sancho A. Disnea. Insuficiencia respiratoria, Medicine Elsevier. 2015; 11 (88).