Proceso de atención de enfermería: hemicolectomía izquierda por colitis isquémica con cuadro de obstrucción intestinal

16 abril 2023

AUTORES

Carmen Martín Gómez. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Marta Moliner Moreno. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Paula Vecillas Fernández. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Julia García Gubert. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Ana Peña Romero de Tejada. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Ana Álvarez Palá. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

RESUMEN

Se realiza un proceso de atención de enfermería de una mujer de 64 años que acude a urgencias del Hospital Royo Villanova por dolor abdominal, cólicos y espasmos abdominales difusos.

El día 7 de febrero de 2017 se decide ingresar a la paciente proveniente de urgencias en la planta de cirugía general del Hospital Royo Villanova con diagnóstico de dolor abdominal en fosa ilíaca izquierda.

PALABRAS CLAVE

Hemicolectomía, colonoscopia, obstrucción intestinal, ostomía.

ABSTRACT

A nursing care process is carried out on a 64-year-old woman who comes to the emergency room of the Royo Villanova Hospital due to abdominal pain, colic and diffuse abdominal spasms.

On February 7, 2017, it was decided to admit the patient from the emergency department to the general surgery floor of the Royo Villanova Hospital with a diagnosis of abdominal pain in the left iliac fossa.

KEY WORDS

Hemicolectomy, colonoscopy, intestinal obstruction, ostomy surgery.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer, 64 años. Acude a urgencias del Hospital Royo Villanova por dolor abdominal, cólicos y espasmos abdominales difusos.

No presenta antecedentes personales de relevancia, ni alergias medicamentosas conocidas a la fecha.

Se realiza una primera exploración general en la cual se observa que la paciente se encuentra afebril y sus constantes son estables.

Se ingresa en el hospital.

Tras realizarse varias pruebas, entre ellas una colonoscopia, la paciente es intervenida de urgencia el 10 de febrero de 2017, Hemicolectomía izquierda por colitis isquémica que provoca cuadro de obstrucción intestinal.

Recibimos a la paciente en la planta a la vuelta de quirófano tras haber pasado por ‘despertar’.

VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRACIÓN:

TA: 140/86 mmHg; FC: 95x’; SatO₂: 94%; FR: 23rpm; Tª 36’4ºC.

No precisa oxigenoterapia.

No tiene hábito tabáquico, piel y mucosas normocoloreadas.

Porta un catéter venoso periférico en ESI 18G en perfusión continua con un Ringer Lactato.

ALIMENTACIÓN HIDRATACIÓN:

La paciente porta una SNG conectada a aspiración suave.

El peso al ingreso es de 76 kg, no presenta alergias conocidas hasta la fecha, así como tampoco ninguna intolerancia alimentaria ni medicamentosa.

Se encuentra en dieta absoluta siguiendo el protocolo postoperatorio pautado.

En cuanto a la ingesta hídrica, de acuerdo con el protocolo, pasarán, 2500 cc/ 24h.

En el Mini Nutritional Assessment tiene una puntuación de 24 (estado de nutrición normal).

ELIMINACIÓN:

La paciente porta una sonda Foley 16 conectada a una bolsa de diuresis para controlarla por turno.

En la intervención quirúrgica se le realiza una colostomía terminal en fosa ilíaca izquierda.

MOVILIZACIÓN:

No presenta problemas de movilidad, desde que vuelve de quirófano se encuentra en posición decúbito supino, en reposo.

La paciente lleva una bomba elastomérica como protocolo de analgesia que portará 48 horas posteriores a la intervención.

En la escala de Tinetti tiene una puntuación de 26.

SUEÑO DESCANSO:

Descansa adecuadamente, no precisa medicación.

Se encuentra en una habitación individual, lo que favorece el ambiente de reposo y recuperación.

VESTIRSE/ DESVESTIRSE:

Aspecto físico normal.

Se le realiza diariamente el aseo y cambio de ropa de cama y camisón.

TERMOREGULACIÓN:

La paciente no presenta fiebre en ningún momento y la temperatura ambiental también es adecuada.

SEGURIDAD/ EVITAR PELIGROS:

Se encuentra orientada en espacio y tiempo, es consciente en todo momento de su situación y se muestra predispuesta a aprender e involucrarse en los cuidados postoperatorios.

MANTENER LA HIGIENE:

Higiene adecuada, presenta dependencia debido a la intervención para realizar los cuidados diarios.

Piel hidratada.

Se realizan cura y cambio de los apósitos según exudado. Y cambio de la bolsa y placa dependiendo del débito.

En la escala de Barthel tiene una puntuación de 30. Por estado postIQ.

En la escala de Norton tiene una puntuación de 12. Por estado postIQ.

COMUNICACIÓN:

La paciente no presenta ningún déficit visual ni auditivo, la comunicación con ella es clara en todo momento.

Vive sola, pero su hijo viene diariamente a visitarla, además se muestra interesado en participar en los cuidados que pueda necesitar su madre tras la intervención y en el momento del alta hospitalaria.

CREENCIAS Y VALORES:

Es católica, aunque no se manifiesta a menudo en este aspecto.

OCUPARSE DE LA PROPIA REALIZACIÓN:

Ama de casa, es consciente de su estado de salud y se muestra interesada en aprender más al respecto y participar en los cuidados.

ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Le gusta ver la televisión y leer.

Nos cuenta que pasea diariamente.

APRENDER:

Como he mencionado anteriormente, a pesar de conocer la intervención y el proceso de recuperación, así como los cuidados, sobre todo de la ostomía, que tendrá que llevar de manera extrahospitalaria al alta, la paciente se muestra interesada cuando realizamos los cambios y participativa.

ETAPA DIAGNÓSTICA (TAXONOMÍA NANDA)

[00004] RIESGO DE INFECCIÓN:

Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud r/c procedimiento invasivo, intervención quirúrgica, herida quirúrgica, m/p alteración de la integridad tisular.

[00043] PROTECCIÓN INEFICAZ:

Disminución de la capacidad para protegerse de amenazas internas o externas, como enfermedades o lesiones r/c efectos secundarios del tratamiento, cirugía, m/p debilidad.

[00078] GESTIÓN INEFICAZ DE LA SALUD:

Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que no es adecuado para alcanzar los objetivos de salud específicos, r/c régimen terapéutico complejo, m/p dificultad con el régimen terapéutico prescrito.

[00047] RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA:

Vulnerable a una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud, r/c ostomía terminal en fosa ilíaca izquierda, m/p alteraciones en la piel.

[00132] DOLOR AGUDO:

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, r/c agentes lesivos físicos, proceso quirúrgico, m/p autoinforme de las características del dolor usando un instrumento estandarizado, escala EVA y conducta expresiva.

ETAPA DE PLANIFICACIÓN

TAXONOMÍA NOC:

[1102] CURACIÓN DE LA HERIDA: POR PRIMERA INTENCIÓN:

Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado. Dominio 2: Salud fisiológica. Clase: L Integridad tisular.

Indicador: [110203] Secreción serosa de la herida. Valoración en la escala H: 3 (moderado)

Objetivo: La herida quirúrgica de la paciente se curará diariamente, con las medidas higiénicas pertinentes y cesará la secreción sin sufrir infección.

[0912] ESTADO NEUROLÓGICO: CONSCIENCIA:

Despertar, orientación y atención hacia el entorno. Dominio: 2 Salud fisiológica. Clase: J Neurocognitiva.

Indicador: [91202] Orientación cognitiva. Valoración en la escala A: 4 (Levemente comprometido).

Objetivo: La paciente será consciente en espacio y tiempo de todo el proceso postoperatorio.

[1829] CONOCIMIENTO: CUIDADOS DE LA OSTOMÍA:

Grado de conocimiento transmitido sobre el mantenimiento de una ostomía de eliminación. Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase: S Conocimientos sobre la salud.

Indicador: [182901] Funcionamiento de la ostomía. Valoración en la escala U: 4 (Conocimiento sustancial).

Objetivo: La paciente conocerá perfectamente el correcto funcionamiento de la ostomía, así como sabrá identificar el momento en el que esta no funcione correctamente.

Indicador: [182903] Cuidados de la piel alrededor de la ostomía. Valoración en la escala U: 3 (Conocimiento moderado).

Objetivo: La paciente conocerá los cuidados que debe aplicar en la zona periestomal. Así como valorar el estado de dicho tejido.

[1615] AUTOCUIDADO DE LA OSTOMÍA:

Acciones personales para mantener la ostomía de eliminación. Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase: Q Conducta de salud.

Indicador: [161504] Mide el estoma para el ajuste adecuado del aparato. Valoración en la escala M: 4 (frecuentemente demostrado).

Objetivo: La paciente conoce la medida actual del estoma y sabrá medirlo cuando este disminuye de tamaño, y así adaptar las placas a este mismo.

Indicador: [161508] Cambia la bolsa de la ostomía. Valoración en la escala M: 4 (frecuentemente demostrado)

Objetivo: La paciente conoce cuándo y cómo debe realizar el cambio de bolsa de la ostomía.

[1605] CONTROL DEL DOLOR:

Acciones personales para controlar el dolor. Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase: Q Conducta de salud.

Indicador: [160502] Reconoce el comienzo del dolor. Valoración en la escala M: 4 (frecuentemente demostrado).

Objetivo: La paciente identifica el comienzo del dolor, para así iniciar el tratamiento de analgesia lo antes posible.

EJECUCIÓN

En cuanto a los objetivos que vamos a priorizar en nuestra paciente porque consideramos que son los más urgentes para ella y más le preocupan, serán, cuidado de la ostomía, incidiendo en el autocuidado, y el control del dolor.

Respecto a nuestro primer objetivo, Autocuidado de la ostomía, explicamos a la paciente lo que es una ostomía, como es la suya y como realizar los autocuidados de dicha estoma. En un primer momento la paciente se muestra saturada ante la cantidad de información y su nueva condición. Nos cuenta sus principales preocupaciones y dudas. Debido a la situación de la ostomía de la paciente, ostomía realizada de urgencia, coincidente con un pliegue anatómico del abdomen de la paciente, le explicamos la necesidad de unos discos convexos que favorecerá que el estoma protruya hacia fuera e impida que las heces, todavía líquidas interfieran con la piel periestomal. Cada 3 días se realiza cambio completo de la ostomía, es decir, placa y bolsa, la paciente siempre se ha mostrado colaboradora e interesada en cómo debería ella realizar los cambios una vez le diesen el alta, ya que iba a tener que ser ella la mayoría de las veces la que realizase el cambio. Así que una semana después de la intervención, la bolsa ya llevaba 3 días siendo funcionante y decidimos que era el momento de que la paciente fuese ella misma la que realizará la retirada completa de disco y bolsa, limpiarse la piel periestomal y medirá el diámetro del estoma para encontrar la media de disco que mejor se adapta a su tamaño, así como también le explicamos que probablemente este mismo disminuiría de tamaño y tendría que adaptar el tamaño de este en función de las necesidades. Le proporcionamos también un kit de la casa de las bolsas y discos que tendrá que llevar, para que pueda ir familiarizándose con ellas y tenga el resto de accesorios al alta. Los primeros días la paciente necesita ayuda para medir el estoma y colocar la bolsa y disco, pero poco a poco se muestra resuelta y capacitada para realizar ella misma el autocuidado, además no se muestra preocupada respecto a su nueva condición, ni muestra reparo a mirar o limpiar el estoma. 2 días después del alta la paciente es citada en la planta de cirugía para valorar el progreso del estoma y que nos cuente cómo ha realizado los autocuidados y si se ha encontrado con algún tipo de duda o dificultad.

Respecto al segundo objetivo, que hemos denominado como prioritario para la paciente, tenemos el control del dolor, debemos tener en cuenta que acaba de someterse a una intervención quirúrgica, por lo que debemos tener en cuenta la frecuencia, cuantía y forma de dolor que sufre la paciente, así como animarla a que sea ella misma la que identifique el inicio del dolor, ya que de esta manera nos resultará más sencillo paliar. Como hemos mencionado antes la paciente vuelve de quirófano con una bomba elastomérica de analgesia, que a las 48 horas tras la intervención se le retira, aun así tiene pautado el protocolo de dolor moderado, que incluye Paracetamol de 1Gr. IV cada 6 horas + Metamizol 2Gr. IV cada 6 horas, alternándose.

De esta manera la paciente parece tener el dolor controlado y no necesitar ninguna pauta extra por rescate. Registrando cada día en la gráfica de enfermería el nivel de dolor de la paciente, valorado desde la escala EVA.

En cuanto al resto de objetivos planteados inicialmente, tenemos, la curación de la herida quirúrgica, que como indicamos anteriormente tiene un exudado seroso. Tras dos días de la intervención quirúrgica comenzamos a realizar las curas de dicha herida, siendo cierto que al principio presenta un exudado seroso, este mejora mucho en la primera semana tras la IQ, no presenta ningún signo de infección, tanto la herida en sí, como la piel que la rodea. Por lo que se pasa a realizar curas cada 2 días, ya que el apósito se encuentra limpio, sin exudado. Unos diez días tras la intervención, por orden médica retiramos grapas alternas, la paciente se va de alta con las otras grapas restantes que le quitaremos cuando vuelva al hospital en dos días para revisar la ostomía.

Respecto al último objetivo, estado neurológico de consciencia, la paciente vuelve de despertar bastante consciente de donde se encuentra, que acaba de ser sometida a una intervención quirúrgica de urgencia y que permanecerá en el hospital hasta el alta de cirugía.

ETAPA DE EVALUACIÓN

La paciente realiza a la perfección los cuidados de la ostomía, sabiendo adaptarse a las necesidades cambiantes que ésta presenta. La puntuación en la escala es de 5, siempre demostrado.

En cuanto al control del dolor la paciente no precisó rescates extra, y cuando se quitó la pauta de protocolo de dolor moderado no necesitó medicación añadida. La puntuación en la escala es de 5, siempre demostrado.

La herida cicatriza correctamente, sin signos de infección y retiramos las grapas restantes dejando ya la herida descubierta. La puntuación en la escala es de 5, ninguno.

Por último, respecto al estado neurológico de consciencia, la paciente es consciente en todo momento en espacio y tiempo. La puntuación en la escala es de 5, no comprometida.

BIBLIOGRAFÍA

Actualización en enfermería. NANDA, NOC, NIC, METODOLOGÍA ENFERMERA. http://enfermeriaactual.com/metodologia-enfermera/ . (Último acceso 12 febrero 2023).
ELSEVIER. NNN CONSULT. Elsevier; 2013. http://www.nnnconsult.com/login (último acceso 28 febrero 2023).
Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. NNNConsult. Elsevier;2023 [cited 2023, Feb23]. Available from: http://www.nnnconsult.com/

ANEXOS

NIC	ACTIVIDADES	QUIÉN LAS REALIZA	CADA CUÁNTO
[3660] CUIDADOS DE LAS HERIDAS Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación	Desplegar los apósitos y el esparadrapo, monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. Medir el lecho de la herida, limpiar con solución salina fisiológica, administrar cuidados del sitio de incisión. Enseñar al paciente y a la familia los procedimientos de cuidado de la herida.	Enfermería y familia.	Cada dos día máximo, si precisa curarse antes, a demanda, en función del exudado que se vea reflejado en los apósitos.
[2870] CUIDADOS POSTANESTESIA Control y seguimiento del paciente que ha sido sometido recientemente a anestesia general o regional.	Revisar las alergias del paciente, comprobar la oxigenación, obtener un informe de la enfermera de quirófano y del anestesista, controlar la temperatura, vigilar la diuresis, proporcionar medidas no farmacológicas y farmacológicas de alivio del dolor, si es necesario, observar el nivel de conciencia.	Enfermería y auxiliares de enfermería.	La mayoría de estas actividades se realizan a la recepción del paciente tras la vuelta de despertar. En cambio otras como la tª, diuresis, oxigenación, se realizarán por turno. Así como las medidas farmacológicas a demanda de la paciente y según pauta prescrita.
[6650] VIGILANCIA Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.	Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud. Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente. Explicar los resultados de las pruebas diagnósticas al paciente y familia. Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidado.	Enfermería y Médico.	A lo largo de cada turno deberemos estar pendientes de la paciente y sus necesidades.
[1800] AYUDA CON EL AUTOCUIDADO Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria	Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado. Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada.	Enfermería	Cada vez que lo vayamos a realizar nosotros.
[0480] CUIDADOS DE LA OSTOMÍA Asegurar la evacuación a través de un estoma y los cuidados del tejido circundante	Instruir al paciente y familia en la utilización del equipo/ cuidados de la ostomía. Aplicar un dispositivo de ostomía que se adapte adecuadamente. Vigilar la curación del estoma. Ayudar al paciente a planificar en el tiempo la rutina de los cuidados.	Enfermería, familiares y paciente.	Por turno. Cada vez que se realice el cambio de bolsa o disco.
[5618] ENSEÑANZA: PROCEDIMIENTO/ TRATAMIENTO Preparación de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito.	Explicar el procedimiento/ tratamiento. Enseñar al paciente como participar durante el procedimiento. Dar tiempo al paciente para que practique y se prepare. Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y sus inquietudes. Incluir a la familia.	Enfermería	Cada vez que al paciente le surja alguna duda, o cada vez que realicemos el cambio de placa o bolsa.
[2210] ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.	Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. Comprobar las órdenes médicas en cuanto al tratamiento. Comprobar el historial de alergias.	Enfermería	Cuando precise el paciente.