AUTORES
- Inés Fraj Lázaro. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Rocío Gordo Ara. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Beatriz Ballestin Asensio. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Andrea Abajo Rubio. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Daría Albizu Monleón. Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza.
- Clara Palacio López. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
RESUMEN
Se presenta un caso de una paciente de 50 años que ha sido diagnosticada de un mioma uterino de tamaño grande, también presenta endometriosis desde hace años, por lo que van a realizar histerectomía abdominal total.
La histerectomía consiste en un procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación del útero y del cuello uterino.
El objetivo de nuestra paciente es valorar las 14 necesidades de Virginia Henderson y establecer de esta manera un proceso enfermero adecuado a sus necesidades.
PALABRAS CLAVE
Herida quirúrgica, dolor, sonda vesical, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
A case is presented of a 50-year-old patient who has been diagnosed with a large uterine fibroid. She also has had endometriosis for years, so she is going to perform a total abdominal hysterectomy. Hysterectomy consists of a surgical procedure that involves removing the uterus and cervix. The objective with our patient is to assess her 14 needs and thus establish a nursing process.
KEY WORDS
Surgical wound, pain, urinary catheter, NANDA, NIC, NOC.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta un caso de una paciente de 50 años que ha sido diagnosticada de un mioma uterino de tamaño grande, también presenta endometriosis desde hace años, por lo que van a realizar histerectomía abdominal total.
A la llegada de la paciente, realizaremos una valoración completa para ver así el estado general en el que se encuentra y realizaremos toma de constantes.
Inspección: Presencia fatiga y aspecto cansado. Sudores fríos y aspecto de la boca seca.
También notamos cierto nerviosismo.
Auscultación: Auscultando observamos que presenta signos de fatiga y cansancio al respirar.
Percusión: Al golpear el estómago apreciamos un ruido mate, en cambio, en la percusión de los pulmones escuchamos un ruido claro o resonante.
Palpación: Notamos el abdomen blando al tacto.
Toma de constantes:
- Tensión arterial: 125/75 mmHg.
- Saturación de oxígeno: 85%.
- Frecuencia cardíaca: 90 latidos por minuto en reposo.
- Temperatura:36 ºC.
- Frecuencia respiratoria:40 rpm.
- Peso:67 Kg.
- Talla: 159 cm.
A la llegada de Mercedes a quirófano comprobamos que no presenta alergias conocidas, ni prótesis dental.
Comprobamos que están correctamente firmados los consentimientos de anestesia.
Y vemos que trae ECG, radiografía, ecografía y distintas analíticas de sangre.
Como medicación habitual toma analgesia para el dolor y Lexapro (10 mg) para la ansiedad.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad 1: Respirar normalmente (Alterado).
Mercedes presenta alteración en esta necesidad, ya que acude con mucha fatiga a causa de la ansiedad.
Frecuencia respiratoria: 40 rpm.
Necesidad 2: Comer y beber (No alterado).
Mercedes no presenta alergias a ningún alimento ni tampoco intolerancias.
Acude en ayunas.
No presenta ningún problema para comer.
Necesidad 3: Eliminación de desechos corporales (Alterado).
Nuestra paciente presenta sudoración excesiva.
Durante la operación presenta incontinencia urinaria, no micciona lo suficiente para vaciar la vejiga.
Necesidad 4: Moverse y mantener una buena postura (Alterado).
Mercedes tiene que ponerse de lado a causa de los dolores que presenta.
Al salir del quirófano necesita ayuda para levantarse, deambulación, movilidad de la cama a la silla.
Necesidad 5: Dormir y descansar (Alterado).
Mercedes lleva unos días con insomnio a causa de la intervención.
Necesidad 6: Vestirse y desvestirse (Alterado).
Precisa ayuda para vestirse y desvestirse, debido al dolor que precisa.
Sus hijos, marido o las enfermeras y auxiliares de la planta le ayudan en lo que necesite
Necesidad 7: Temperatura corporal (No alterado).
Mercedes mantiene una temperatura corporal adecuada.
Necesidad 8: Mantener el cuerpo limpio (No alterado).
Nuestra paciente no tiene ningún problema con la higiene.
Se le indican las pautas a seguir para la limpieza de la herida.
Necesidad 9: Prevenir los peligros ambientales (Alterado).
Mercedes presenta ansiedad y a causa de la intervención esta ansiedad aumenta manifestándose con miedos e inseguridades.
Toma Lexapro (10 mg) para la ansiedad.
Necesidad 10: Comunicación (no alterado).
Mercedes vive con su marido.
No presenta ningún tipo de problema en relación a la comunicación.
Al alta le atenderán sus hijos y su marido.
Necesidad 11: Creencias/ Valores (no alterado).
Mercedes es católica practicante.
Necesidad 12: Trabajo satisfactorio (no alterado).
Mercedes está muy contenta con su trabajo.
Es profesora de un instituto.
Necesidad 13: Ocio y acciones recreativas (no alterado).
A Mercedes le gusta mucho llevar una vida saludable y activa, por lo que todos los días sale a andar.
Necesidad 14: Aprender (no alterado).
Mercedes no tiene ningún problema en cuanto al aprendizaje.
Está dispuesta a saber más sobre la operación y la enfermedad y muestra interés en ello.
ESCALAS:
Vamos a valorar el dolor de Mercedes mediante la escala visual analógica del dolor (EVA).
Al llegar al quirófano presenta un dolor con un valor 2.
Al terminar la operación y subir a planta un dolor 7-8, pero con la analgesia pautada este dolor disminuirá hasta un valor 3-4 al alta.
Utilizaremos también la escala de ansiedad de Hamilton, con los siguientes resultados:
Ansiedad psíquica: 17 puntos.
Ansiedad somática: 15 puntos.
CONTEXTO DE LA ACTIVIDAD.
Mercedes va a ser intervenida de una histerectomía abdominal total.
Se trata de una operación realizada para extirpar el útero ya que Mercedes presenta endometriosis y dos miomas uterinos.
Mercedes será intervenida mediante una cirugía programada a las 13:30 horas de la tarde.
A su llegada comprobaremos que es la paciente correcta, realizaremos preguntas habituales (alergias, medicación, prótesis, ayunas…) además de comprobar que están todos los papeles correctamente firmados.
Lleva vía puesta, ya que viene de planta y le han estado pasando antibióticos.
Mercedes entrará a quirófano donde procederemos a una correcta monitorización y el anestesista le inducirá la anestesia.
Al terminar la operación, Mercedes estará unos días ingresada en planta para valorar y vigilar su estado después de la intervención.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
Una vez valoradas las necesidades de Mercedes, destacan los siguientes diagnósticos NANDA.
[ 00132] Dolor agudo REAL.
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad.
Relacionado con:
Agentes lesivos físicos.
Manifestado por:
Conducta expresiva.
Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos m/p conducta expresiva.
[00023] Retención urinaria REAL.
Definición: Incapacidad para vaciar de forma completa la vejiga.
Necesidad 3: Eliminación.
Manifestado por:
Micciones de poca cantidad.
Retención urinaria m/p micciones de poca cantidad.
[00148] Temor REAL.
Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.
Necesidad 9: Evitar peligros/ seguridad.
Relacionado con:
Entorno desconocido.
Manifestado por:
Aumento de la sudoración.
Temor r/c entorno desconocido m/p aumento de la sudoración.
PLANIFICACIÓN
Diagnóstico (Necesidad 9: Evitar peligros) [00148] Temor.
Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.
Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al Estrés.
Clase 2: Respuestas de afrontamiento.
Características y factores:
- Aumento de la alerta.
- Aumento de la sudoración.
Resultado (NOC): [1402] Autocontrol de la ansiedad.
Indicadores: [140201] Monitoriza la intensidad de la ansiedad.
Escalas: M.
Valor inicial: 2(Raramente demostrado).
Objetivo: Mercedes intentará estar relajada y tranquila, evitando así posibles episodios de ansiedad, pasando de un nivel 2 (raramente demostrado) a un nivel 4 (frecuentemente demostrado).
Intervención (NIC): [6040] Terapia de relajación.
Actividades: Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva).
Utilizar un tono de voz suave, diciendo las palabras lenta y rítmicamente.
¿Quién debe realizarlas?: La enfermera.
¿Cada cuánto debe realizarlas?: A la llegada de la paciente a quirófano y al ser dada de alta una vez por semana.
Resultado (NOC): [ 2609] Apoyo familiar durante el tratamiento.
Indicadores: [260902] Los miembros expresan sentimientos y emociones de preocupación respecto al miembro enfermo.
Escalas: M.
Valor inicial: 4(Frecuentemente demostrado).
Objetivo: Los hijos y marido de Mercedes estarán con ella en todo momento intentando calmarla y ayudando, evitando así episodios de miedo, temor, inseguridad y ansiedad.
Intervención (NIC): [7170] Facilitar la presencia familiar.
Actividades: Comunicar de manera oportuna la información respecto al estado actual del paciente.
Presentarse al personal que está tratando al paciente y a la familia.
¿Quién debe realizarlas?: La enfermera.
¿Cada cuánto debe realizarlas?: A la llegada de la paciente a quirófano.
Diagnóstico (Necesidad 3: Eliminación) [00023] Retención urinaria.
Definición: Incapacidad para vaciar de forma completa la vejiga.
Dominio 3: Eliminación e Intercambio.
Clase 1: Función urinaria.
Características y factores:
Micciones de poca cantidad.
Resultado (NOC): [ 2102] Nivel del dolor.
Indicadores: [210201] Dolor referido.
Escalas: N.
Valor inicial: 3(Moderado).
Objetivo: Mercedes tendrá menos dolor una vez vacié la vejiga de forma completa, pasando así de un valor inicial 3 (moderado) a un valor 4 (leve).
Intervención (NIC): [2210] Administración de analgésicos.
Actividades: Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
¿Quién debe realizarlas?: La enfermera.
¿Cada cuánto debe realizarlas?: A la llegada de la paciente a quirófano y durante el ingreso y alta de Mercedes.
Resultado (NOC): [ 2010] Estado de comodidad: Física.
Indicadores: [201021] Incontinencia urinaria.
Escalas: N.
Valor inicial: 3 (Moderado).
Objetivo: Mercedes se encontrará más cómoda, una vez haya salido de quirófano y el dolor vaya disminuyendo.
Intervención (NIC): [4120] Manejo de líquidos.
Actividades: Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
¿Quién debe realizarlas?: La enfermera.
¿Cada cuánto debe realizarlas?: Durante la intervención quirúrgica y a la llegada de la paciente a planta.
Diagnóstico (Necesidad 9: Evitar peligros) [00132] Dolor agudo.
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
Dominio 12: Confort.
Clase 1: Confort físico.
Características y factores:
- Conducta expresiva.
- Postura de evitación del dolor.
Resultado (NOC): [ 1211] Nivel de ansiedad.
Indicadores: [121105] Inquietud.
Escalas: N.
Valor inicial: 2 (Sustancial).
Objetivo: Mercedes presentará un menor nivel de ansiedad, ya que al entrar a quirófano hablaremos con ella con tranquilidad y responderemos todas las dudas que pueda presentar.
Intervención (NIC): [5820] Disminución de la ansiedad.
Actividades: Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
¿Quién debe realizarlas?: La enfermera.
¿Cada cuánto debe realizarlas?: A la llegada de Mercedes a quirófano, en la planta y una vez al mes.
Resultado (NOC): [ 1605] Control del dolor.
Indicadores: [160508] Utiliza los recursos disponibles.
Escalas: M.
Valor inicial: 3 (A veces demostrado).
Objetivo: Mercedes manejará mejor los síntomas del dolor con la medicación pautada para ello.
Intervención (NIC): [2380] Manejo de la medicación.
Actividades: Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
¿Quién debe realizarlas?: La enfermera.
¿Cada cuánto debe realizarlas?: A la llegada de Mercedes a quirófano y durante su ingreso y al alta al domicilio.
EJECUCIÓN
En esta etapa realizaremos actividades y cuidados que ayuden a Mercedes a conseguir su objetivo principal siendo esta disminución del dolor durante y después de la operación y disminuir la ansiedad, al llegar a quirófano, durante la intervención y al alta en domicilio.
En este caso, Mercedes presenta ansiedad, esto a la llegada de quirófano lo está manifestando con mucha preocupación, inseguridad, miedo, temor, sudores fríos…
Para ello vamos a intentar hablar con Mercedes con tranquilidad, explicándole todos los pasos que se van a llevar a cabo desde su llegada, y sobre todo le transmitiremos tranquilidad y seguridad.
Tiene miedo al proceso de anestesia, por lo que informamos al anestesista de los miedos de Mercedes y él viene a explicarle como va a ser la anestesia a Mercedes.
Otro de los objetivos importantes, es el riesgo de retención urinaria, ya que va a ser una histerectomía abdominal total y nos tendremos que asegurar de que Mercedes este bien sondada y realice la diuresis precisa.
Tendremos también que controlar que no haya riesgo de infección en la herida quirúrgica, pero este es un objetivo a largo plazo por lo que los cuidados de la herida los llevarán a cabo en la planta y las enfermeras de la planta le explicarán los cuidados que tiene que hacer Mercedes en la herida para evitar posibles complicaciones.
En cuanto a la ansiedad y miedos que presenta nuestra paciente, es importante que, a la llegada a planta, le intenten tranquilizar y decirle que todo ha ido bien, así como aquellos cuidados que tendrá que llevar a cabo.
En cuanto al dolor, una vez esté en el despertar se le pondrá analgesia para evitar posibles dolores postoperatorios.
A la llegada a planta, también tendrá pautada medicación y al alta a domicilio el médico le pondrá también analgesia junto con antibiótico.
Vigilaremos también cualquier posible complicación que pueda presentar Mercedes y realizaremos controles de constantes.
EVALUACIÓN
Diagnóstico (Necesidad 9: Evitar peligros) [00132] Dolor agudo.
Mercedes consiguió mejorar su dolor. Esto lo pudo llevar a cabo mediante analgesia pautada por el médico.
Esta analgesia se la ponían en la planta y reducía los síntomas del dolor.
Por lo tanto, al no tener tanto dolor Mercedes estaba más tranquila.
Una vez dada de alta, las enfermeras de la planta le explican todas las dudas que pueda tener en cuanto al dolor y analgesia y le indican la medicación, pautada por el médico, que tiene que tomar.
También encuentra una postura cómoda para ella, que mejora el dolor tras la intervención.
Diagnóstico (Necesidad 3: Eliminación) [00023] Retención urinaria.
Mercedes presentaba retención urinaria, no llegaba a miccionar lo suficiente como para vaciar la vejiga al completo.
Esto se estuvo vigilando ya que le causaba mucho dolor.
Al final Mercedes consiguió vaciar la vejiga por completo, mejorando así todos los síntomas de dolor que le provocaba la retención.
En casa, tendrá que vigilar también y en caso de no poder miccionar o tener mucho dolor al hacerlo, acudir a urgencias.
Diagnóstico (Necesidad 9: Evitar peligros) [00148] Temor.
Mercedes acudió a quirófano con mucho temor, miedo e inseguridad, esto hacía que presentará episodios de ansiedad.
Antes de entrar a quirófano, estuvimos hablando con Mercedes y respondiendo todas las dudas que pudiera tener en relación con la intervención.
Intentamos tranquilizarla. Su familia también estuvo apoyándola en todo momento y estando con ella.
Vemos que consigue estar más tranquila. Y a su llegada a planta, presenta menos temor e inseguridad, con lo que la ansiedad se ha reducido notablemente.
BIBLIOGRAFÍA
- NNN consult. Elsevier (internet). Disponible en: https://www.nnnconsult.com/ [citado 17 may 2024]
- MedlinePlus. Enciclopedia médica. Histerectomía. Mayo 2021. (internet) [citado 19 may 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002915.htm
- Camacho Barreiro L, Pesado Cartelle J, Rumbo-Prieto José María. Opinión de enfermería y concordancia entre las escalas visual analógica, verbal simple y numérica, en la valoración del dolor agudo como 5ª constante vital. Ene. [Internet]. 2016 abr [citado 20 may 2024] ;10(1). Disponible en:http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1988-348X2016000100006&lng=es.
- Lobo A, Camorro L, Luque A et al. Validación de las versiones en español de la Montgomery Anxiety Rating Scale para la evaluación de la depresión y de la ansiedad. Medicina clínica 2002. 118(13): 493-9.
ANEXOS
ANEXO 1: ESCALA VISUAL ANALÓGICA DEL DOLOR (EVA).
ANEXO 2: ESCALA DE ANSIEDAD DE HAMILTON4:
