Plan de cuidados de enfermería a paciente transgénero tras intento autolítico.

14 abril 2022

AUTORES

  1. Leticia Anadón Ruiz. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Bioética. Unidad de Psiquiatría de Corta Estancia (Hospital Obispo Polanco, Teruel).
  2. Sheila Ortiz Aragón. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en prevención e intervención en conductas adictivas. Unidad de Psiquiatría de Corta Estancia (Hospital Obispo Polanco, Teruel).
  3. Paula Castellot Aparicio. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Trastornos Postraumáticos. Unidad de Psiquiatría de Corta Estancia (Hospital Obispo Polanco, Teruel).
  4. Ainoa Sánchez Domingo. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Media Estancia (C.R.P San Juan de Dios, Teruel).
  5. Alba Ferrer Gamero. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Salud Mental para Enfermería. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes. Máster en Cuidados Proactivos en Enfermería. Unidad de Larga Estancia (C.R.P San juan de Dios, Teruel).
  6. Rocío Herrera Alegre. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Integración de Cuidados y Resolución de Problemas Clínicos en Enfermería. Unidad de Media Estancia (C.R.P San Juan de Dios, Teruel).

 

RESUMEN

El término transgénero hace referencia a la identificación personal con un género diferente del sexo asignado biológicamente al nacer. Se estima que este colectivo supone el 0’3-0’5% de la población mundial siendo un grupo muy estigmatizado a lo largo de la historia. Numerosos estudios describen un fuerte impacto emocional sobre la salud mental de estos individuos llegando incluso a la automutilación e ideación autolítica. Es por ello, por lo que entender sus características y el impacto de la transición en su salud mental ayudaría en el desarrollo de protocolos para ofrecer una mejor atención a esta población. En el presente artículo se propone como objetivo la realización de un plan de cuidados de enfermería tras la presentación del caso clínico de un paciente transgénero masculino que ha llevado a cabo un intento autolítico por precipitación.

 

PALABRAS CLAVE

Personas transgénero, proceso de enfermería, enfermería psiquiátrica.

 

ABSTRACT

The term transgender refers to personal identification with a different gender than the sex biologically assigned at birth. It is estimated that this group represents 0.3-0.5% of the world population and has been a highly stigmatized group throughout history. Numerous studies describe a strong emotional impact on the mental health of these individuals, even reaching self-mutilation and suicidal ideation. For this reason, understanding their characteristics and the impact of the transition on their mental health would help in the development of protocols to offer better care to this population. In this article, the objective is to carry out a nursing care plan after the presentation of the clinical case of a male transgender patient who has who has carried out an autolytic attempt by precipitation.

 

KEY WORDS

Transgender persons, nursing process, psychyatric nursing.

 

INTRODUCCIÓN

El término transgénero hace referencia a la identificación personal con un género diferente del sexo asignado biológicamente al nacer.

Según la Organización Mundial de la Salud, se estima que las personas trans representan entre el 0,3% y el 0,5% de la población mundial1.

Desde la antigüedad se ha asumido que las personas transgénero son individuos con una patología, siendo este hecho incluido en los manuales de diagnósticos médicos, provocando con ello un aumento del estigma hacia este colectivo.

El manual diagnóstico y estadístico de enfermedades mentales (DSM-5)2 define “disforia de género en adolescentes y adultos” como una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y el que se le asigna, de una duración mínima de seis meses, manifestada por un mínimo de dos de las características siguientes:

1. Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y sus caracteres sexuales primarios o secundarios (o en los adolescentes jóvenes, los caracteres sexuales secundarios previstos).

2. Un fuerte deseo por desprenderse de los caracteres sexuales propios primarios o secundarios, a causa de una marcada incongruencia con el sexo que se siente o se expresa (o en adolescentes jóvenes, un deseo de impedir el desarrollo que los caracteres sexuales secundarios previstos).

3. Un fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales, tanto primarios como secundarios, correspondientes al sexo opuesto.

4. Un fuerte deseo de ser del otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna).

5. Un fuerte deseo de ser tratado como del otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna).

6. Una fuerte convicción de que uno tiene los sentimientos y reacciones típicos del otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna).

El problema va asociado a un malestar clínicamente significativo o a deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

Como tratamiento a la disforia de género en casos en los que se produce una angustia psicológica o un deterioro funcional se propone3:

  1. Psicoeducación.
  2. Terapia hormonal y cirugía de reasignación de sexo.

Diversos estudios destacan como efectos del perjuicio sexual en la salud mental del colectivo transgénero la presencia de sintomatología ansioso-depresiva, ideación e intentos autolíticos, conductas autolesivas y consumo de tóxicos1,4-5.

Por lo tanto, entender sus características y el impacto de la transición en su salud mental ayudaría en el desarrollo de protocolos para ofrecer una mejor atención a esta población.

 

OBJETIVO

Se plantea como objetivo general la elaboración de un plan de cuidados de enfermería a un paciente trasngénero masculino que ingresa en una unidad de psiquiatría de corta estancia hospitalaria (UCE) tras llevar a cabo un intento autolítico por precipitación.

 

METODOLOGÍA

El proceso de atención de enfermería (PAE) se trata de la aplicación del método científico a la práctica asistencial enfermera para poder proporcionar unos cuidados de calidad.

Para la obtención de información útil se ha recurrido al buscador web Google Académico y a bases de datos como Elsevier, Cuiden y Dialnet. Las palabras clave para llevar a cabo dicha búsqueda fueron: personas transgénero, proceso de enfermería, enfermería psiquiátrica. Se seleccionaron los artículos en castellano más relevantes y de acceso libre, publicados en revistas de prestigio que se encuentran indexadas en bases de datos como las anteriormente citadas. La bibliografía utilizada es citada utilizando el estilo Vancouver.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente transgénero masculino de 19 años que ingresa voluntariamente en una unidad de psiquiatría de corta estancia hospitalaria por ideas autolíticas (intento de precipitación por la ventana del domicilio).

Psicobiografía: hijo único, familia normalizada, muy buen estudiante en la infancia y adolescencia (perfeccionismo, deseo de brillantez y autoexigencia). Dificultades en las relaciones con iguales. Actualmente se encuentra estudiando fuera del domicilio familiar.

Antecedentes clínicos:

  • Alergias: penicilina y derivados.
  • Intervenciones quirúrgicas: apendicectomía.
  • Tóxicos: tabaco (10 cigarrillos/día).
  • No toma tratamiento farmacológico en la actualidad.

Antecedentes psiquiátricos: consta primer contacto con unidades de salud mental a los 14 años por diagnóstico de trastorno de la conducta alimentaria (TCA) – anorexia nerviosa con patrón restrictivo, IMC=15) y requiriendo hospitalización en una unidad de trastornos de la conducta alimentaria con posterior evolución positiva. En 2020 reconoce disforia de género y adscripción al género masculino con el que se siente más identificado y pleno, cambiando su aspecto físico y atuendos.

Examen mental al ingreso: consciente, orientado, abordable, colaborador. No alteración conductual. Discurso centrado en malestar anímico los últimos meses, con ideación autolítica y tentativa abortada por familiares. No se evidencia clínica psicótica. Insomnio mixto con inversión de ciclo vigilia-sueño. Juicio de realidad conservado.

Relata con angustia estado de bajo ánimo, dificultades de concentración para los estudios, sentimientos de inadecuación a pesar de llevarse bien con los compañeros de la universidad «no sé de qué hablar con ellos», alteraciones del patrón de sueño (insomnio de conciliación, duerme por la tarde), cogniciones de falta de claridad y confusión con respecto a su vocación profesional y de estudios, desánimo vital. A ello se suman dificultades para aceptar el cambio de género por parte de la familia, sobre todo el padre.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DURANTE EL INGRESO EN LA UNIDAD DE PSIQUIATRÍA:

RECOLECCIÓN Y VALIDACIÓN DE DATOS – ENTREVISTA DE ENFERMERÍA:

En la unidad de psiquiatría refiere encontrarse mejor, más relajado «aquí estoy de vacaciones, menos presiones». Refiere presiones académicas (entrega de trabajos y exámenes), se siente un poco perdido respecto a su vocación, no tiene muy claro si lo que estudia le satisface. Primero inició un año universitario de filosofía, pero lo abandonó «veía que estaba mal psicológicamente y que todas mis reflexiones estaban teñidas de negatividad». Decidió empezar la carrera actual (lenguas clásicas) porque “quería algo difícil y además los trabajos no tocan mis heridas, son despersonalizados». Aún así se bloquea al hacerlos por una necesidad muy marcada de autoexigencia: “a veces por no hacer algo perfecto no lo comienzo”. Admite influencia de mandatos paternos en esta autoexigencia. Siente que sus padres han valorado en exceso todo lo que ha hecho en su vida y que esto le ha generado presión. Además, le han reforzado en la esfera académica por lo que ha utilizado su rendimiento para obtener el reconocimiento de sus padres. Su autoconcepto está muy afectado por el rendimiento académico.

Esta autoexigencia también la trasladaba a sus aficiones: juegos de rol, leer, manualidades, cocinar. Ha abandonado muchas de estas aficiones lo que le ha llevado a la apatía «me veo incapaz de hacer nada bien, me veo inútil, me siento una carga económica para mis padres, pues mejor me muero». No tiene claro cómo le gustaría verse en un futuro y esto hace que le resulte más difícil funcionar en el día a día, ante la falta de motivación.

Pensamiento cargado de ideas absolutistas y distorsiones cognitivas. En cuanto a la ideación autolítica: ha pensado en tomar pastillas y tirarse por la ventana, pero le frena pensar en «quedarse mal». Como persona significativa en su vida está su abuela. Tiene amistades, verbaliza «no sé qué les puede aportar salir conmigo», «no se me da bien tener conversaciones intelectuales ni reconocer sentimientos».

En su ideal le gustaría saber perfectamente cómo enfrentarse a las dificultades, estar siempre en evolución, ser bueno con la gente y hacer cosas positivas.

En relación al abordaje de su identidad, se identifican dificultades para definirse, propone algunos adjetivos: educado, perfeccionista, cínico, complaciente y no muy asertivo. Refiere tendencia a evitar conflictos. Admite conflictos latentes con sus padres por el tema de la transición de género. Refiere que desde pequeño siempre se ha sentido más identificado con el género masculino, aunque nunca había sido consciente del tema, el detonante fue una relación de pareja que tuvo «era incapaz de verme a mí mismo como persona femenina saliendo con otra persona femenina». Hace un año empezó a pedir que le trataran en masculino, algo que su familiar intenta interiorizar, pero su padre muestra más rechazo.

 

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS – PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON:

Se realizó una valoración de enfermería en función de los patrones funcionales propuestos por M. Gordon6, para, posteriormente, realizar un plan de cuidados individualizado.

Patrón 1: Percepción-manejo de la salud:

  • Fumador de aproximadamente 10 cigarrillos/día. Niega otros hábitos tóxicos.
  • Alérgico a penicilina y derivados.
  • Diagnosticado de TCA- anorexia nerviosa (año 2017).
  • En domicilio no toma tratamiento farmacológico. En la unidad de psiquiatría acepta el tratamiento pautado.

Patrón 2: Nutricional-metabólico:

  • Su apetito se encuentra disminuido, lo relaciona con estresores a nivel académico (exámenes, trabajos…) y familiares. Refiere pérdida ponderal de 3-4kg en el último mes.
  • Ingesta hídrica adecuada.

Patrón 3: Eliminación:

  • Sin alteraciones relevantes en la eliminación. Autónomo para ir al WC.

Patrón 4: Actividad-ejercicio:

  • Actividades de ocio preferidas: juegos de rol, leer, manualidades con arcilla y la cocina. En la actualidad refiere no realizar ninguna de ellas, lo asocia a estado de bajo ánimo.
  • Pasea con regularidad, suele desplazarse andando.

Patrón 5: Sueño-descanso:

  • Insomnio mixto con inversión de ciclo vigilia-sueño, refiere en domicilio acostarse sobre las 18h hasta la 1h con interrupciones frecuentes.
  • No satisfecho con la calidad del sueño.

Patrón 6: Cognitivo-perceptivo:

  • Refiere dificultad para concentrarse en los últimos meses.
  • Utiliza gafas (miopía).

Patrón 7: Autopercepción-autoconcepto:

  • Baja autoestima. Se siente inútil, incapaz de continuar con sus estudios.
  • Tiene previsto iniciar proceso de terapia hormonal androgénica para lograr asimilarse físicamente al sexo masculino.

Patrón 8: Rol-relaciones:

  • Describe relación distante con sus progenitores. El proceso de mi cambio de género es un tema tabú.
  • Depende económicamente de sus padres.
  • Identifica a su abuela como la persona más significativa.
  • Tiene grupo de iguales. Aceptable relación. Siente apoyo por ellos, pero describe cierto distanciamiento ya que están estudiando en otras ciudades.

Patrón 9: Sexualidad-reproducción:

  • Se siente atraído sexualmente por mujeres.
  • Ha tenido una relación estable de 8 meses que califica como mala experiencia.

Patrón 10: Adaptación-tolerancia al estrés:

  • Baja tolerancia al estrés.
  • Recurre a la inhibición como mecanismo de afrontación.
  • En la unidad de psiquiatría ha disminuido la ideación autolítica. Realiza crítica de lo sucedido en domicilio.

Patrón 11: Valores-creencias:

  • La religión no es importante en su vida. Se describe como agnóstico.
  • No tiene realizado el documento de Voluntades Anticipadas.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO – NANDA7:

00095- INSOMNIO, relacionado con (r/c) estresores, manifestado por (m/p) ciclo sueño-vigilia no reparador.

5.1.2. RESULTADOS – NOC8:

0004- SUEÑO.

Indicadores:

  • 000403- Patrón del sueño.
  • 000418- Duerme toda la noche.

5.1.3. INTERVENCIONES – NIC9:

1850- MEJORAR EL SUEÑO.

Actividades:

  • Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
  • Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.
  • Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.
  • Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.

5606- ENSEÑANZA: MEDICAMENTOS PRESCRITOS.

Actividades:

  • Proporcionar información al paciente acerca de la acción, propósito, efectos secundarios, etc. de los medicamentos.
  • Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
  • Instruir al paciente sobre los criterios que han de utilizarse al decidir alterar la dosis/horario de la medicación según corresponda.

 

DIAGNÓSTICO – NANDA7:

00163- DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA NUTRICIÓN, m/p expresa deseo de mejorar la nutrición.

RESULTADOS – NOC8:

1014- APETITO.

Indicadores:

  • 101406- Ingesta de alimentos.
  • 101403- Disfruta de la comida.

INTERVENCIONES – NIC9:

1050- ALIMENTACIÓN.

Actividades:

  • Disponer la bandeja de comida y la mesa de forma atractiva.
  • Crear un ambiente placentero durante la comida.
  • Establecer los alimentos según lo prefiera el paciente.
  • Comer sin prisas, lentamente.

 

DIAGNÓSTICO – NANDA7:

00120- BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL, r/c disminución del control del entorno, m/p síntomas depresivos.

RESULTADOS – NOC8:

1205- AUTOESTIMA.

Indicadores:

  • 120501- Verbalizaciones de autoaceptación.
  • 120511- Nivel de confianza.

1204- EQUILIBRIO EMOCIONAL.

Indicadores:

  • 120402- Muestra un estado de ánimo sereno.
  • 120404- Refiere dormir de forma adecuada.
  • 120413- Refiere apetito normal.
  • 120415- Muestra interés por lo que le rodea.
  • 120417- Refiere un nivel de energía estable.

1206- DESEO DE VIVIR.

Indicadores:

  • 120602- Expresión de esperanza.
  • 120605- Expresión de sentimientos.
  • 120615- Pensamientos suicidas.

1200- IMAGEN CORPORAL.

Indicadores:

  • 120005- Satisfacción con el aspecto corporal.
  • 120017- Actitud hacia la utilización de estrategias para mejorar el aspecto.

1207- IDENTIDAD SEXUAL.

Indicadores:

  • 120702- Sentido claro de la orientación sexual.
  • 120703- Aceptación de la orientación sexual.
  • 120706- Conductas de superación saludables para resolver crisis de la identidad sexual.

5.3.3. INTERVENCIONES – NIC9:

5400- POTENCIACIÓN DE LA AUTOESTIMA.

Actividades:

  • Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.
  • Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los demás.
  • Ayudar al paciente a identificar el efecto que tiene el grupo de compañeros sobre sus sentimientos de autovalía.
  • Ayudar al paciente a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo.
  • Explorar los logros de éxitos anteriores.
  • Instruir a los padres sobre la importancia de su interés y apoyo en el desarrollo de un autoconcepto positivo para sus hijos.

 

DIAGNÓSTICO – NANDA7:

00069- AFRONTAMIENTO INEFICAZ, r/c confianza inadecuada en la habilidad para manejar la situación, m/p habilidades de resolución de problemas inadecuadas.

RESULTADOS – NOC8:

1302- AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS.

Indicadores:

  • 130201- Identifica patrones de superación eficaces.
  • 130216- Refiere disminución de los síntomas físicos de estrés.
  • 130217- Refiere disminución de los sentimientos negativos.
  • 130218- Refiere aumento del bienestar psicológico.

INTERVENCIONES – NIC9:

5230- MEJORAR EL AFRONTAMIENTO.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
  • Proporcionar un ambiente de aceptación.

4354- MANEJO DE LA CONDUCTA: AUTOLESIÓN.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a identificar estrategias de afrontamiento más apropiadas y sus consecuencias.
  • Proporcionar una vigilancia continua del paciente y del entorno.
  • Explicar y reforzar las conductas efectivas para enfrentar la situación y expresar adecuadamente los sentimientos.
  • Instruir al paciente sobre estrategias de afrontamiento (entrenamiento de la asertividad, entrenamiento del control de impulsos, relajación muscular…).

5820- DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD.

Actividades:

  • Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  • Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
  • Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad según corresponda.

 

DIAGNÓSTICO – NANDA7:

00063- PROCESOS FAMILIARES DISFUNCIONALES r/c habilidades de resolución de problemas inadecuadas, m/p disminución de la habilidad de los miembros de la familia para relacionarse entre ellos, para conseguir objetivos de crecimiento y maduración conjuntos.

RESULTADOS – NOC8:

2600- AFRONTAMIENTO DE LOS PROBLEMAS DE LA FAMILIA:

Indicadores:

  • 260007- Expresa sentimientos y emociones abiertamente entre los miembros.
  • 260023- Obtiene ayuda familiar.

INTERVENCIONES – NIC9:

7560- FACILITAR LAS VISITAS:

Actividades:

  • Establecer una política de visitas flexible y centrada en el paciente, según corresponda.
  • Comentar la comprensión por parte de la familia del estado del paciente.

7130- MANTENIMIENTO DE LOS PROCESOS FAMILIARES:

Actividades:

  • Ayudar a los miembros de la familia a poner en práctica estrategias de normalización de su situación.

 

CONCLUSIONES

Con el transcurso de los días la ideación autolítica del paciente va cediendo hasta desaparecer, aumenta su autoestima, aprovecha el ingreso para estudiar y realizar trabajos disminuyendo la ansiedad, mejora el sueño y la alimentación, así como expresa planes de futuro congruentes a corto y largo plazo. También se aprovecha la estancia para ofrecer terapia familiar por parte del psicólogo de la unidad. Tras diez días de ingreso hospitalario se decide proceder al alta hospitalaria, siendo los resultados de enfermería NOC > 4.

 

BIBLIOGRAFÍA

1.OMS (Organización Mundial de la Salud). Salud para personas trans. [Online]. [cited 2022 Marzo 4. Available from: https://www3.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=6286:2011-salud-personas-trans-debaten-recomendaciones-servicios-salud&Itemid=135&lang=es.

2.Asociación Americana de Psiquiatría. Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5 Arlington, VA; 2013.

3.Manual MSD, versión para profesionales. Disforia de género y transexualidad. [Online].; 2019 [cited 2022 Marzo 4. Available from: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-psiqui%C3%A1tricos/sexualidad-disforia-de-g%C3%A9nero-y-parafilias/disforia-de-g%C3%A9nero-y-transexualidad.

4.Barrientos Delgado J, Espinoza-Tapia R, Meza Opazo P, Luis Saiz J, Cárdenas Castro M, Guzmán-González M, et al. Efectos del prejuicio sexual en la salud mental de personas transgénero chilenas desde el Modelo de Estrés de las Minorías: Una aproximación cualitativa. Ter Psicol. 2019 Diciembre; 37(3).

5.Solanes Pérez J. Trabajo final de grado de enfermería-Escuelas Universitarias de Enfermería Gimbernat. Intervención sobre el abordaje de enfermería a personas transgénero. 2021.

6.Valdespina C, Sánchez JR. El proceso de atención de enfermería. Available from: www.salusplay.com.

7.NANDA International. Diagnósticos de enfermería. Definiciones y clasificación. 12th ed. Nueva York: Thieme Medical Publishers; 2021-2023.

8.Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Mass M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Medición de resultados en salud. 6th ed. Madrid: Elsevier; 2018.

9.Butcher HK, Bulechek GM, Docheterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7th ed. Madrid: Elsevier; 2018.

 

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