Plan de cuidados de enfermería en paciente con cetoacidosis secundaria a pancreatitis crónica: caso clínico atendido en urgencias

13 julio 2023

AUTORES

Inés Mozota Fabra. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
Mª Carmen Palacio Ortega. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Centro de Salud Arrabal (Zaragoza, España).
Gloria Pastor Cárdenas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Córdoba. Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza, España).
Natalia Lample Giménez. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).
María Judez Tejero. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud Calatayud Norte. (Zaragoza, España).
Irene Serrano Aldea. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. (Zaragoza, España).

RESUMEN

La pancreatitis crónica, es una alteración exocrina y/o endocrina acompañada de fibrosis y atrofia de dicha glándula. El abordaje completo de la enfermedad necesario para un buen control de ésta, requiere de tratamiento sustitutivo enzimático además de una modificación de los estilos de vida por parte del paciente, los cuales son la base necesaria para el buen manejo de la enfermedad y para poder evitar en la medida de lo posible, la aparición de complicaciones de diversa índole, como es el caso de la cetoacidosis, que puede aparecer cuando la enfermedad está lo suficientemente avanzada como para derivar en una diabetes y por consiguiente, la posible aparición de dicha complicación derivada de una importante hiperglucemia y cetosis, que por su gravedad, ha de abordarse en la mayor brevedad posible, ya que pone en riesgo la vida del paciente.

A continuación, se expone caso clínico atendido en el Servicio de Urgencias del Hospital Lozano Blesa, de paciente con pancreatitis crónica mal controlada, habiendo padecido varios brotes agudos en los últimos años, que ingresa con importante cetoacidosis, Se realiza una valoración global del paciente a través de las 14 necesidades de Virginia Henderson y posterior plan de cuidados de enfermería mediante taxonomía NANDA/ NIC/ NOC.

PALABRAS CLAVE

Pancreatitis, cetoacidosis, caso clínico.

ABSTRACT

Chronic pancreatitis is an exocrine and/or endocrine disorder accompanied by fibrosis and atrophy of said gland. The complete approach to the disease, necessary for a good control of it, requires enzyme replacement treatment in addition to a modification of the patient’s lifestyles, which are the necessary basis for the good management of the disease and to be able to avoid to the extent possible, the appearance of complications of various kinds, such as ketoacidosis, which can appear when the disease is sufficiently advanced to lead to diabetes and therefore, the possible appearance of said complication derived of significant hyperglycemia and ketosis, which due to its severity, must be addressed as soon as possible, since it puts the patient’s life at risk.

Below is a clinical case treated in the Emergency Department of the Lozano Blesa Hospital, of a patient with poorly controlled chronic pancreatitis, having suffered several acute flare-ups in recent years, who was admitted with significant ketoacidosis. through the 14 needs of Virginia Henderson and subsequent nursing care plan through NANDA/ NIC/ NOC taxonomy.

KEY WORDS

Pancreatitis, ketoacidosis, clinical case.

INTRODUCCIÓN

¿QUÉ ES LA PANCREATITIS CRÓNICA?

La pancreatitis crónica es una enfermedad que se caracteriza por la inflamación del tejido pancreático con pérdida de sus funciones, debido a la destrucción progresiva e irreversible de las células y su sustitución por tejido fibroso, por lo que el páncreas se atrofia.

En condiciones normales el páncreas tiene dos funciones fundamentales:

Función exocrina: A través de enzimas y electrólitos, consiguen que absorbamos todo lo que comemos y que pasen los nutrientes a la sangre. La amilasa ayuda en la absorción de los hidratos de carbono, la tripsina a la de las proteínas y por último la lipasa a la de las grasas.
Función endocrina: está a cargo de unas células específicas (islotes de Langerhans) y estas se encargan de producir insulina para metabolizar la glucosa.

¿QUÉ CAUSA LA PANCREATITIS CRÓNICA?

Hoy en día se considera que la causa más frecuente de la pancreatitis crónica es el alcohol (casi el 80% de los pacientes que la padecen). Pero no todas las personas con esta ingesta de alcohol desarrollan una pancreatitis crónica. Probablemente tienen que existir otros factores facilitadores, como por ejemplo el tabaco.

En aproximadamente un 20% de los casos no encontramos una causa, quedando catalogada la pancreatitis como idiopática, siendo la segunda causa en orden de frecuencia. En un 3% la pancreatitis crónica es debida a alteraciones genéticas (pancreatitis hereditaria, fibrosis quística), a alteraciones autoinmunes o a ciertos factores ambientales (clima o la dieta).

¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE?

El dolor es el síntoma principal y lo presentan en algún momento de la enfermedad más del 90% de los pacientes. Es un dolor que se localiza en la parte central y alta del abdomen y que se irradia hacia ambos lados y en ocasiones a la espalda (dolor “en cinturón”). Este dolor puede ser continuado o cursar brotes simulando episodios de pancreatitis aguda que en muchas ocasiones precisan ingreso hospitalario. El dolor continuado se desencadena con la comida y en ocasiones es tan intenso que el paciente adelgaza por el miedo que tiene a comer.

La esteatorrea es la segunda manifestación en frecuencia después del dolor. Se define como el exceso de grasa en las heces debido a la insuficiencia pancreática exocrina. Esto ocurre habitualmente de forma tardía en la evolución de la enfermedad. Se caracteriza por deposiciones diarreicas, brillantes, pastosas y muy voluminosas por lo que no pasan desapercibidas al paciente y habitualmente van asociadas a la pérdida de peso.

La diabetes mellitus es el tercer síntoma en frecuencia y se debe a la insuficiencia pancreática endocrina. Habitualmente es un síntoma de la pancreatitis crónica muy avanzada y generalmente aparece en pacientes que ya tienen esteatorrea.

Otros síntomas ya mucho menos frecuentes son la ictericia por compresión del conducto biliar, la ascitis pancreática y la hemorragia digestiva por varices gástricas¹.

CETOACIDOSIS: COMPLICACIÓN GRAVE EN LA DIABETES

La cetoacidosis diabética es una afección grave que pone en riesgo la vida y que afecta a personas con diabetes. Ocurre cuando el cuerpo empieza a descomponer la grasa demasiado rápido. El hígado convierte la grasa en cetona que hace que la sangre se vuelva ácida, causando toxicidad.

Es causada cuando la producción de insulina en el cuerpo es tan baja que:

La glucosa no puede llegar a los glóbulos para ser utilizada.
El hígado fabrica una gran cantidad de azúcar en la sangre.
El cuerpo descompone la grasa demasiado rápido.

Síntomas:

Disminución del estado de conciencia.
Respiración acelerada y profunda.
Resequedad en la boca y la piel.
Enrojecimiento de la cara.
Micción frecuente o sed que dura un día o más.
Aliento a frutas.
Dolor de cabeza.
Dolores o rigidez muscular.
Náuseas y vómitos.
Dolor de estómago.

Posibles complicaciones:

Acumulación de líquido en el cerebro (edema cerebral).
Fallo cardiaco, IAM.
Insuficiencia renal².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

MOTIVO DE CONSULTA:

Varón de 56 años, fumador de 1 paquete/día, que acude por debilidad generalizada y astenia que impide la deambulación tras dos días sin ingesta de alimentos y vómitos y diarreas constantes desde hace 2 días (Triaje nivel II).

ANTECEDENTES PERSONALES:

DM secundaria a pancreatitis crónica con mal control, HTA, dislipemia, pancreatitis aguda en 2004, 2006, 2011 y 2012, pancreatitis crónica con insuficiencia pancreática exocrina y endocrina desde 2014, trombosis segmentaria vena esplénica en 2012. IQ: pancreatitis 2008 y pseudoquistes pancreáticos.

Tratamiento farmacológico en domicilio con KREON 25000; HIDROFEROL; PARACETAMOL; ORFIDAL 1 MG; OMEPRAZOL 20MG 1 cada 1 Día; SIMVASTATINA 20 MG 1 cada 1 Día; MST 30 CONTINUS 30 MG 3 cada 1 Día; NOLOTIL; NOVORAPID FLEXPEN; CITORSAL POLVO; OPTOVITE B12; NEURONTIN 600 MG; FERBISOL 100 MG; ENALAPRIL 10MG; TRESIBA 100 U/ML.

Sin alergias medicamentosas hasta la fecha.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Tensión Arterial: 121/58 mmHg.
Frecuencia Cardiaca: 64 p.m.
Temperatura timpánica: 35,5ºC (afebril).
Saturación de oxígeno: 90%, que posteriormente asciende a 95%.
Exploración anodina. No clínica genitourinaria, neurológica ni diarreas.
Refiere cifras de glucemia de entre 200 y 300 estos días e ingesta de Aquarius.
No dolor abdominal. Además, refiere por un mal movimiento en la ambulancia dolor en ingle izquierda.
Regular estado general. Consciente y orientado, colaborador.
AC: rítmica sin soplos ni extratonos.
AP: murmullo vesicular conservado, eupneico.
ABDOMEN: ruidos hidroaéreos presentes. Blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias. Percusión renal negativa.
EEII no edemas ni signos de TVP.
INGLE: no se palpan hernias ni se aprecian lesiones cutáneas. Dolor a la palpación de la ingle izquierda.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Se solicita Rx Tórax que resulta sin alteraciones agudas.
Analítica completa (Bioquímica y hemograma, coagulación, gasometría arterial y venosa POCT) y orina.
Se realiza ECG y se pautan BMTest por hora.

EVOLUCION Y COMENTARIOS:

En gasometría destaca acidosis y marcada hiperglucemia, con alteración de iones:

pH 6.9, HCO3 3, Exc base 28.

Glucemia 900 mg/dl.

Na⁺ 115, K⁺ 6.7, Lactato 1.9.

Se comienza con BPC insulina 100 UI en 500 cc SF iv + 210 ml HCO₃ 1M + fluidoterapia 1000 CC SF a pasar en 1h.
Se realiza gasometría venosa de control mejorando parámetros:

pH 7.11, pC02 27, HCO3: 8.6, Exc base 19.

Se repite administración de 1000CC SF iv + 175 ml HCO₃ 1M.
En nueva gasometría venosa de control 1hora después:

pH 7.28, HCO3 17, Exc base 8.6

Na⁺135, K⁺ 4.2, Lactato 2.3

Glucemia 566 mg/dl.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO RECIBIDO EN URGENCIAS:

Tratamiento intravenoso con fluidoterapia, primperan y paracetamol IV, además de la colocación de SV Foley de 2 luces nº16 para control de diuresis.
Se inicia tratamiento con 10 UI insulina rápida en bolo, seguido de 1000 ml SF + 6 UI de insulina rápida. Seguidamente se le administró 210ml HCO3 1M a pasar en 30 min.
Se continua con fluidoterapia hasta inicio de BPC insulina (100UI/500ml) + 1000 ml SF a pasar en 1hora, y se pautan BMTEST c/hora.
Se repite administración de 175ml HCO3 + 1000 ml SF, 1h después de la administración del bolo de insulina.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Cetoacidosis diabética.

Gastroenteritis aguda de presunto origen infeccioso.

PLAN DE TRATAMIENTO:

Se pasa a sala de observación con BPC insulina y una vez resuelto el curso se decide ingreso en el servicio de endocrinología.

VALORACION ENFERMERIA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de oxigenación: sin alteraciones, ya que no precisa de oxígeno para mantener saturación O2 normal.
Necesidad de nutrición e hidratación: En los últimos días vómitos. Dieta absoluta hasta control de síntomas. Mantenimiento de la hidratación con fluidoterapia IV.
Necesidad de eliminación: en los últimos días deposiciones diarreicas abundantes.
Necesidad de mover y mantener la postura: Autonomía en el movimiento.
Necesidad de dormir y descansar: Sin alteraciones. Toma Orfidal 1 mg, 1 cp/día.
Necesidad de vestirse y desvestirse: Sin alteraciones.
Necesidad de mantener la temperatura corporal: Afebril.
Necesidad de mantener la higiene corporal: Apariencia general adecuada.
Necesidad de evitar peligros y entorno: Consciente y orientada en las 3 esferas.
Necesidad de comunicarse: Buena comunicación.
Necesidad de vivir según creencias y valores: No valorable, no refiere.
Necesidad de trabajar y sentirse realizado: vive en domicilio, trabajo estable.
Necesidad de participar en actividades recreativas: independiente para las ABVD, buenas relaciones interpersonales y amistades.
Necesidad de aprendizaje: Muestra interés por su estado actual, aunque precisa de mejora de conocimientos acerca de su enfermedad y del control de síntomas.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NIC, NOC^3,4,5

NANDA: (00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable.

NOC: (2300) Nivel de glucemia.

230001 Concentración sanguínea de glucosa (Desviación grave del rango normal).
230004 Hemoglobina glicosilada (Desviación grave del rango normal).
230008 Cetonas en orina (Desviación grave del rango normal).

NIC: (2120) Manejo de la hiperglucemia.

Administrar insulina, según prescripción.
Vigilar la glucemia, si está indicado.
Monitorizar el balance hídrico (incluidas las entradas y salidas), según corresponda.
Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos en la orina, según indicación.

NANDA: (00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico.

NOC: (0600) Equilibrio electrolítico y ácido-base.

060026 Glucosa sérica (Desviación grave del rango normal).

NIC: (1910) Manejo del equilibrio ácido-básico.

Administrar las medicaciones prescritas basándose en las tendencias del pH arterial, PaCO2, HCO3 y electrólitos séricos, según corresponda.
Proporcionar una hidratación adecuada y la reposición de los volúmenes normales de líquidos, si es necesario.
Obtener una muestra para el análisis de laboratorio del equilibrio ácido-básico (p. ej., gasometría arterial, orina y suero), según se precise.

NANDA: (00078) Gestión ineficaz de la salud.

NOC: (1619) Autocontrol: diabetes.

161909 Realiza el régimen de tratamiento según lo prescrito. (Gravemente comprometido).
161910 Realiza el procedimiento correcto para el control de la glucemia. (Gravemente comprometido).
161911 Controla la glucemia. (Gravemente comprometido).

NIC: (5618) Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

Explicar el procedimiento/tratamiento.
Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.
Necesidad de medidas especiales durante el procedimiento/tratamiento, según corresponda.

NANDA: (00013) Diarreas.

NOC: (3100) Autocontrol: enfermedad aguda.

310001 Controla signos y síntomas de la enfermedad.
310002 Sigue las precauciones recomendadas.
310003 Controla signos y síntomas de las complicaciones.
310007 Sigue el tratamiento recomendado.
310014 Controla los efectos terapéuticos de la medicación.
310019 Ajusta la dieta durante la enfermedad.
310020 Evita conductas que potencian la enfermedad.

NOC: (1015) Función gastrointestinal.

101501 Tolerancia a los alimentos/alimentación.
101503 Frecuencia de deposiciones.
101504 Color de las deposiciones.
101505 Consistencia de las deposiciones.
101506 Volumen de las deposiciones.
101513 Dolor abdominal.
101514 Distensión abdominal.
101532 Náuseas.
101533 Vómitos.
101535 Diarrea.
101537 Pérdida de peso.

NANDA: (00025) Riesgo de desequilibrio del volumen de líquido.

NOC: (0602) Hidratación.

60201. Turgencia cutánea.
60202. Membranas mucosas húmedas.
60205. Sed.
60211. Diuresis.
60212. Disminución de la presión arterial.
60215. Ingesta de líquidos.
60217. Perfusión tisular.
60219. Orina oscura.
60223. Pérdida de peso.
60226. Diarrea.

NOC: (2107) Severidad de las náuseas y los vómitos.

210701. Frecuencia de las náuseas.
210702. Intensidad de las náuseas.
210707. Frecuencia de los vómitos.
210708. Intensidad de los vómitos.
210713. Pérdida de peso.
210720. Desequilibrio electrolítico.

NIC: (4130) Monitorización de líquidos.

Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos.
Monitorizar el peso.
Explorar la turgencia cutánea pellizcando con suavidad el tejido sobre un área ósea como la mano o la espinilla, manteniendo la presión un segundo y liberándose (la piel debería regresar a su origen con rapidez si la hidratación es adecuada).
Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina.

NOC: (1608) Control de síntomas.

160801. Reconoce el comienzo del síntoma.
160802. Reconoce la persistencia del síntoma.
160803. Reconoce la intensidad del síntoma.
160804. Reconoce la frecuencia del síntoma.
160806. Utiliza medidas preventivas.
160807. Utiliza medidas de alivio del síntoma.
160811. Refiere control de los síntomas.

NIC: (2300) Administración de medicación.

Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia.
Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrar, según sea apropiado.
Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicación.

CONCLUSIÓN

El abordaje de pancreatitis crónica requiere de una colaboración multidisciplinar además de una modificación de los estilos de vida por parte del paciente (dieta, cese de consumo de alcohol y tabaco) y de un seguimiento y tratamiento farmacológico sustitutivo enzimático, para suplir las funciones del páncreas. La colaboración del paciente en el control de su propia enfermedad y su implicación directa en la toma de decisiones, es la base necesaria para evitar brotes, posibles complicaciones y un buen control del dolor, que suele ser un factor de impacto importante en la calidad de vida de estos pacientes.

Una de las complicaciones más graves, que puede ser letal, es la cetoacidosis diabética, consecuencia muchas veces de un proceso de enfermedad avanzada derivada de una mala gestión, seguimiento y toma del tratamiento. Por ello, es de gran importancia la concienciación, implicación y educación de estos pacientes para poder abordar la cronicidad de esta patología y mantener una calidad de vida lo óptima posible, evitando ingresos hospitalarios y frenando el avance de la enfermedad en la medida de lo posible.

BIBLIOGRAFÍA

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Medline Plus. Cetoacidosis diabética. Versión en inglés revisada por: Sandeep K. Dhaliwal, MD, board-certified in Diabetes, Endocrinology, and Metabolism, Springfield, VA. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, Brenda Conaway, Editorial Director, and the A.D.A.M. Editorial team. Traducción realizada por: DrTango, Inc. [revisado 2022 enero, 2] Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000320.htm
Herdman, T. H.; Kamitsuru, S. (Eds.). Kamitsuru. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. 12º edición. 2021. Barcelona. Elsevier.
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