Proceso de atención de enfermería individualizada en paciente intervenida de conización cervical: a propósito de un caso.

AUTORES

1. María del Carmen Echeverría Sánchez. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Rocío Maldonado Lario. Enfermera Hospital Ernest Lluch. Calatayud.
3. Manuel Manzano Viñuales. Enfermero Hospital Hernán Cortés Miraflores. Zaragoza.
4. Ana Lear Claveras. Enfermera Centro de Salud de Ejea de los Caballeros. Zaragoza.
5. Alberto Maldonado Lario. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Laura Cetina Pérez. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

Debido al incremento de las infecciones por el virus del papiloma humano en los últimos años, se ha incrementado el diagnóstico de lesiones intraepiteliales premalignas y malignas en las mujeres positivas en infecciones persistentes de algunos tipos con poder oncogénico del virus del papiloma humano, teniendo que ser intervenidas muchas de ellas de conización de cuello de cérvix para eliminar dicha lesión. Este proceso conlleva tanto física como psicológicamente de la ayuda de los profesionales sanitarios, en este caso de enfermería para el cuidado de la persona cubriendo todas las necesidades pertinentes de manera individualizada a través de la elaboración de un proceso de atención de enfermería. En este caso nos hemos basado en la taxonomía estandarizada enfermera NANDA, NOC y NIC para la formulación de los diagnósticos, objetivos y actividades ajustadas a la paciente, dando un resultado satisfactorio para todos ellos. Para la valoración de las necesidades alteradas nos hemos basado en los 11 patrones de Marjory Gordon.

 

PALABRAS CLAVE

Intervención, quirófano, enfermería, cáncer cérvix, conización, virus papiloma.

 

ABSTRACT

Due to the increase in human papillomavirus infections in recent years, the diagnosis of premalignant and malignant intraepithelial lesions has increased in positive women in persistent infections of some types with human papillomavirus oncogenic power, having to be many of them underwent conization of the cervix neck to eliminate said lesion. This process entails both physical and psychological help from health professionals, in this case nursing for the care of the person, covering all relevant needs individually through the development of a nursing care process. In this case, we have based ourselves on the standardized nursing taxonomy NANDA, NOC and NIC for the formulation of diagnoses, objectives and activities adjusted to the patient, giving a satisfactory result for all of them. For the assessment of altered needs we have based ourselves on the 11 patterns of Marjory Gordon.

 

KEY WORDS

Intervention, operating room, nursing, cervical cancer, conization, papilloma virus.

 

INTRODUCCIÓN

Durante los últimos años, ha habido un incremento de las infecciones en el género femenino por el virus del papiloma humano (VPH) asociadas a patologías malignas de cuello de útero¹. La infección causada por el VPH es la más común entre las enfermedades de transmisión sexual en la mayoría de los países, siendo este capaz de transformar las células en cancerosas. Actualmente, existen más de 200 serotipos de VPH, siendo algunos considerados de alto riesgo oncogénico entre los que se encuentran el 16 y el 18, encontrados frecuentemente en las lesiones de cuello uterino premalignas y malignas².

El cáncer cérvicouterino es la 2ª causa de muerte por cáncer en mujeres, entre los 35 y 64 años, a nivel mundial³. La persistencia del VPH es causa necesaria para desarrollar el cáncer de cérvix, respecto a los factores de riesgo relacionados hasta la actualidad para la aparición de lesiones premalignas y malignas incluyen: edad, condición socioeconómica, inicio de vida sexual activa en la adolescencia, más de 3 parejas sexuales, promiscuidad, partos vaginales, infección por VPH, tabaquismo, factores hormonales, entre otros^4,5.

Los VPH oncogénicos acceden a la zona de transformación del cuello uterino, que se componen de células basales y de reserva, caracterizada por ser una zona de regeneración celular, pudiendo provocar lesiones intraepiteliales en el cuello del útero y adenocarcinomas in situ⁶. La citología y la colposcopia son utilizadas para el diagnóstico temprano de las lesiones premalignas y malignas del cérvix uterino⁷.

La conización cervical es una intervención quirúrgica muy frecuente que permite la confirmación del estudio histológico de la lesión, frenar la neoplasia invasiva, evaluar los márgenes de resección y conservar la fertilidad, no es complicada y se caracteriza por la exéresis de la porción afecta localizada del cuello uterino correspondiente a un cono con una base exocervicales cuyo borde pasa por fuera de la lesión y un vértice endocervical a distancia de la unión escamocilíndrica. El tamaño de la lesión debe definir el tamaño de la resección para preservar la función cervical en pacientes jóvenes ^6,8.

 

OBJETIVO

Identificar y abordar a través de un Proceso de Atención de Enfermería (PAE) individualizado las necesidades reales y potenciales de una paciente tras intervención quirúrgica de conización cervical.

 

METODOLOGÍA

La búsqueda de información para la ejecución de este trabajo se llevó a cabo mediante una búsqueda bibliográfica en bases de datos y portales web. Dicha búsqueda se llevó a cabo durante el mes de julio de 2022, considerando como criterios de inclusión los textos libres, en español e inglés. Se excluyeron aquellas fuentes que estuvieran publicadas en otros idiomas y que no estuvieran relacionadas con el tema de estudio. Se utilizaron palabras clase usando el descriptor “MeSH” en combinación con el operador booleano “AND”.

Tras la descripción del caso clínico, se desarrolló el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) individualizado utilizando el lenguaje enfermero estandarizado caracterizado por la taxonomía NANDA (clasificación de diagnósticos enfermeros), clasificación de resultados de enfermería (NOC) y clasificación de intervenciones de enfermería (NIC)⁹.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El PAE está basado en una paciente que fue diagnosticada en abril de 2022 de lesión grado III intraepitelial escamosa del cuello de cérvix tras una citología de control, para confirmar el diagnóstico se le realizó una biopsia con colposcopia para coger muestra de la zona de transformación susceptible de lesión de manera más precisa, confirmando así el diagnóstico, así como la tipología del VPH, la cual fue positivo en el serotipo 16 y 18, ambos con factor oncogénico, por lo que su ginecólogo decide conización cervical para la exéresis de la lesión cervical. Marian tiene 34 años, sin hijos, con deseo de comenzar acto reproductivo, presenta ansiedad por este tema, así como por la anormalidad de no poder llevar a cabo sus relaciones sexuales de forma habitual, algo que afecta a su estado de ánimo desde el conocimiento de su diagnóstico. No presenta alergias medicamentosas conocidas, vive con su marido. Como antecedentes personales presenta ovarios poliquísticos y ha sido intervenido de hernia inguinal en el año 2000, sin incidencias. Mide 1.67, pesa 60 kg, tensión arterial 114/78 mmHg, frecuencia cardíaca 85 latidos por minuto, temperatura 36ºC y saturación de oxígeno 99% basal.

 

VALORACIÓN MEDIANTE 11 PATRONES DE MARJORY GORDON

El PAE individualizado engloba las fases de acogida, intraoperatorio y recepción tras la intervención en la Unidad de Reanimación Postanestésica. Son utilizados los 11 patrones de Marjory Gordon para la elaboración de la valoración¹⁰:

1. Percepción y control de la salud: la paciente conoce los riesgos de la intervención quirúrgica y de la anestesia general habiendo firmado toda la documentación pertinente. No presenta alergias conocidas.
2. Nutricional y metabólico: este patrón no se encuentra alterado. Acude en ayunas, tras la intervención quirúrgica presenta problemas en la tolerancia.
3. Eliminación: patrón no alterado. Continente para micción y defecación con riesgo de estreñimiento tras la intervención.
4. Actividad-ejercicio: este patrón se ve alterado tras la intervención con limitación del movimiento.
5. Sueño y descanso: la paciente refiere no haber dormido bien por la inquietud de la intervención quirúrgica, también presenta riesgo de insomnio por el dolor tras la intervención.
6. Cognitivo-perceptual: se encuentra orientada en persona, espacio y tiempo. Tras la intervención refiere dolor agudo obteniendo un 4 sobre 10 en la Escala Visual Analógica del Dolor.
7. Autopercepción-autoconcepto: manifiesta ansiedad y miedo por el proceso quirúrgico y la anestesia general.
8. Rol-relaciones: patrón no alterado.
9. Sexualidad y reproducción: patrón alterado, la paciente refiere no haber podido mantener relaciones sexuales satisfactorias con su pareja desde el conocimiento de su diagnóstico, refiere miedo y falta de conocimiento sobre cómo actuar con su pareja desde el diagnóstico, en lo que a las relaciones sexuales se refiere, abandonando su práctica casi en la totalidad por miedo a contagiarle, también se ve alterado tras la intervención.
10. Adaptación, tolerancia al estrés: patrón alterado, la paciente refiere tener ansiedad desde que comenzó todo el proceso, refiriendo miedo sobre su fertilidad tras pasar por quirófano.
11. Valores y creencias: no alterada.

 

PLAN DE CUIDADOS

Diagnóstico y planificación

Dividimos los diagnósticos en reales y de riesgo, posteriormente, se clasificaron según las etapas quirúrgicas nombradas con anterioridad junto con sus respectivos NOC y NIC planificados para la paciente¹¹.

Diagnósticos reales:

• NANDA [00146] Ansiedad: r/c estresores; m/p expresar preocupación.
• NANDA [00065] Patrón de sexualidad ineficaz r/c temor a la transmisión del virus del papiloma humano; m/p alteración en las relaciones sexuales de pareja.
• NANDA [00132] Dolor agudo r/c intervención quirúrgica; m/p alteración de los parámetros fisiológicos y expresión facial de dolor.
• NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física r/c intervención quirúrgica; m/p disminución de la amplitud de movimientos y dificultad para girarse.

Diagnósticos de riesgo:

• NANDA [00206] Riesgo de sangrado r/c conocimiento inadecuado de las precauciones contra el sangrado.
• NANDA [00039] Riesgo de aspiración r/c limpieza ineficaz de las vías aéreas tras la intubación endotraqueal en la anestesia general.
• NANDA [00004] Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (intervención quirúrgica).
• NANDA [00025] Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos r/c alteración de la ingesta de líquidos tras la intervención quirúrgica.

 

Respecto a la fase preoperatoria inmediata, nos encontramos con el siguiente diagnóstico:

NANDA [00146] Ansiedad: r/c estresores; m/p expresar preocupación.

NOC [1212] Nivel de estrés.

Indicadores:

• [121201] Aumento de la presión arterial.
• [121203] Aumento de la frecuencia respiratoria.
• [121213] Inquietud.

NIC [5820] Disminución de la ansiedad.

Actividades:

• Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
• Escuchar con atención.
• Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
• Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

 

En lo que se refiere a la fase perioperatoria nos encontramos con los siguientes diagnósticos, objetivos e intervenciones:

NANDA [00039] Riesgo de aspiración r/c limpieza ineficaz de las vías aéreas tras la intubación endotraqueal en la anestesia general.

NOC [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

Indicadores:

• [41004] Frecuencia respiratoria.
• [41007] Ruidos respiratorios patológicos.

NIC [3140] Manejo de la vía aérea.

Actividades

• Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o pulsión mandibular, según corresponda.
• Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.
• Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.

 

Respecto a los diagnósticos, objetivos e intervenciones planteadas en la URPA tras la salida de quirófano de la paciente encontramos:

NANDA [00206] Riesgo de sangrado r/c conocimiento inadecuado de las precauciones contra el sangrado.

NOC [2305] Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.

Indicadores:

• [230521] Sangrado.
• [230523] Drenado en el apósito.
• [230522] Dolor.

NIC [4010] Prevención de hemorragias.

Actividades:

• Vigilar de cerca al paciente para detectar signos y síntomas de hemorragia interna y externa (p. ej., distensión o hinchazón de la parte del cuerpo afectada, cambio en el tipo o cantidad de drenaje de un drenaje quirúrgico, sangre en los apósitos, acumulación de sangre debajo del paciente).
• Monitorizar los signos y síntomas de sangrado persistente (p. ej., hipotensión, pulso débil y rápido, piel fría y húmeda, respiración rápida, inquietud, disminución del gasto urinario).
• Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia (p. ej., aparición de moratones, hemorragias nasales, sangrado de las encías, sangre en la orina o en las heces, o períodos menstruales extremadamente abundantes) y sobre las acciones apropiadas (p. ej., avisar al personal de enfermería), si se producen hemorragias.
• Mantener un control cuidadoso de la ingesta y la eliminación.
• Mantener el acceso i.v., según corresponda.

 

NANDA [00065] Patrón de sexualidad ineficaz r/c temor a la transmisión del virus del papiloma humano; m/p alteración en las relaciones sexuales de pareja por conocimiento inadecuado de actuación frente al VPH.

NOC [1210] Nivel de miedo.

Indicadores:

• [121010] Dificultades para resolver problemas.
• [121029] Abandono.
• [121030] Conducta de evitación.

NIC [5622] Enseñanza: relaciones sexuales seguras.

Actividades:

• Recopilar los antecedentes sexuales, incluyendo el número de parejas sexuales previas, la frecuencia de las relaciones sexuales, y los episodios pasados de infecciones/enfermedades de transmisión sexual (ITS/ETS), así como sus tratamientos.
• Instruir al paciente sobre las prácticas sexuales de bajo riesgo, como las que evitan la penetración corporal o el intercambio de fluidos corporales.
• Instruir al paciente sobre el uso correcto del preservativo (p. ej., cómo elegir, mantenerlo intacto, aplicar y quitar).
• Instruir al paciente sobre la importancia de una buena higiene, uso de un lubricante hidrosoluble y micción después de la relación, para disminuir la susceptibilidad a infecciones.

 

NANDA [00025] Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos r/c alteración de la ingesta de líquidos tras la intervención quirúrgica.

NOC [2305] Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.

Indicadores:

• [230520] Drenado de los drenajes/tubos de la herida.
• [230515] Diuresis.

NIC [4120] Manejo de líquidos.

Actividades:

• Realizar sondaje vesical, si es preciso.
• Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
• Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (crepitantes, elevación de la PVC o de la presión, enclavamiento capilar pulmonar, edema, distensión de venas del cuello y ascitis), según corresponda.
• Favorecer la ingesta oral (proporcionar una pajita para beber, ofrecer líquidos entre las comidas, cambiar el agua con hielo de forma rutinaria, preparar polos con el zumo preferido del niño, cortar gelatina con formas divertidas y utilizar recipientes pequeños de medicamentos), según corresponda.
• Administrar terapia i.v. según prescripción.

 

NANDA [00004] Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (intervención quirúrgica).

NOC [1102] Curación de la herida: por primera intención.

Indicadores:

• [110206] Secreción sanguínea del drenaje.
• [110211] Olor de la herida.

 

NANDA [00132] Dolor agudo r/c intervención quirúrgica; m/p alteración de los parámetros fisiológicos y expresión facial de dolor.

NOC [2102] Nivel del dolor.

Indicadores:

• [210201] Dolor referido.
• [210206] Expresiones faciales de dolor.
• [210222] Agitación.

NIC [2314] Administración de medicación: intravenosa (IV).

Actividades:

• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
• Preparar la concentración adecuada de medicación i.v. a partir de una ampolla o vial.
• Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter i.v. en la vena.
• Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación.
• Comprobar la presencia de infiltración y flebitis en el lugar de infusión.
• Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas del centro.

 

NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física r/c intervención quirúrgica; m/p disminución de la amplitud de movimientos y dificultad para girarse.

NOC [0208] Movilidad.

Indicadores:

• [20805] Realización del traslado.
• [20806] Ambulación.
• [20814] Se mueve con facilidad.

NIC [6490] Prevención de caídas.

Actividades:

• Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
• Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
• Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
• Preguntar al paciente por su percepción de equilibrio, según proceda.
• Compartir con el paciente observaciones sobre la marcha y el movimiento.

 

EJECUCIÓN

La fase de ejecución se caracteriza por llevar a cabo las actividades propuestas para alcanzar los objetivos planteados. Con ello se pretende conseguir una atención holística e integral desde el equipo multidisciplinar en las 3 etapas de la intervención quirúrgica en el Hospital Miguel Servet.

 

EVALUACIÓN

La evaluación de los diferentes objetivos propuestos en el PAE se lleva a cabo en las etapas preoperatoria en la acogida, perioperatoria en el quirófano y postoperatoria en la URPA. Se utilizará la Escala Likert, así como otras escalas estandarizadas para la evaluación de otros aspectos importantes en la paciente tales como la Escala Visual Analógica del Dolor. En la tabla reflejada en el ANEXO I se encuentra la valoración de los objetivos según la Escala Likert, se encuentran las puntuaciones previas a la intervención de enfermería, así como los resultados obtenidos tras la ejecución del PAE.

 

CONCLUSIONES

La elaboración de un PAE individualizado en las etapas preoperatoria, perioperatoria y postoperatoria por parte del personal de enfermería es un aspecto indispensable para la recuperación postquirúrgica inmediata, así como para su ingreso hospitalario, brindándole a la paciente apoyo y solución ante las necesidades que hayan podido surgir. A través de este PAE se consiguen satisfacer todos los objetivos propuestos para la paciente intervenida de conización cervical, siguiendo su tratamiento en consultas externas, así como asesoramiento continuado por su centro de salud en lo que pueda necesitar en un futuro.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Graterol S IJ, Finol HJ, Correnti M. Virus del papiloma humano en lesiones intraepiteliales escamosas (LIE) de cuello uterino: Tipificación y ultraestructura. Rev Soc Venez Microbiol [Internet]. 2006 [citado 19 de julio de 2022];26(2):89-94. Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1315-25562006000200005&lng=es&nrm=iso&tlng=es

3. Seiref D, Iturraspe HJB. CONIZACIÓN CERVICAL VERSUS LLETZ (ESCISIÓN AMPLIA DE LA ZONA DE TRANSFORMACIÓN) EN PACIENTES CON H-SIL (LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRADO) ENDOCERVICAL. 2019;3.

4. Martínez JC. Correlación cito-colpo-histológica en la consulta de patología de cuello. Medimay [Internet]. 5 de enero de 2015 [citado 19 de julio de 2022];20(2):175-88. Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=56092

5. Moré Vega A, Moya Toneut C, Pino Pérez FV, Gálvez Castellón AM, Espinosa Fuentes ML, Ávalos Arbolaes JL. Comportamiento de las lesiones intraepiteliales de alto grado en la consulta de patología de cuello. Rev Cuba Obstet Ginecol [Internet]. diciembre de 2013 [citado 19 de julio de 2022];39(4):354-67. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0138-600X2013000400005&lng=es&nrm=iso&tlng=es

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8. Santa María-Ortiz J, Álvarez-Silvares E, Bermúdez-González M, Lavandeira SG, Pato Mosquera M, Couso Cambeiro B, et al. Importancia de los márgenes quirúrgicos afectados en la conización uterina cervical. Ginecol Obstet México [Internet]. 2020 [citado 19 de julio de 2022];88(9):586-97. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0300-90412020000900586&lng=es&nrm=iso&tlng=es

9. NNNConsult [Internet]. [citado 17 de julio de 2022]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/nanda

10. Chozas JMV. Patrones Funcionales-Modelo de Marjory Gordon [Internet]. Enfermería Actual. 2013 [citado 12 de julio de 2022]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/patrones-funcionales/

 

ANEXOS

ANEXO I: Valoración de los objetivos según la Escala Likert, resultados iniciales de la evaluación previos a la intervención de enfermería y los resultados tras la ejecución del PAE.

OBJETIVOS DEL PAE	INDICADORES	EVALUACIÓN INICIAL	RESULTADOS ESPERADOS TRAS EL ALTA HOSPITALARIA
NOC [1212] Nivel de estrés	[121201] Aumento de la presión arterial.	Escala 14: 3 Moderado.	Escala 13: 5 Ninguno.
	[121203] Aumento de la frecuencia respiratoria.	Escala 14: 2 Sustancial.	Escala 14: 5 Ninguno.
	[121213] Inquietud.	Escala 14: 2 Sustancial.	Escala 14: 4 Leve.
	[20417] Hipotensión ortostática.	Escala 14: 4 Leve.	Escala 14: 5 Ninguno.
NOC [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias	[41004] Frecuencia respiratoria.	Escala 02: 3 Desviación moderada del rango normal.	Escala 02: 5 Sin desviación del rango normal.
	[41007] Ruidos respiratorios patológicos.	Escala 14: 3 Moderado.	Escala 14: 5 Ninguno.
NOC [2305] Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.	[230521] Sangrado.	Escala 14: 3 Moderado.	Escala 14: 5 Ninguno.
	[230523] Drenado en el apósito.	Escala 14: 2 Sustancial.	Escala 14: 5 Ninguno.
	[230515] Diuresis.	Escala 02: 2 Desviación leve del rango normal.	Escala 02: 5 Sin desviación del rango normal.
	[230522] Dolor.	Escala 14: 2 Sustancial.	Escala 14: 4 Leve.
NOC [1102] Curación de la herida: por primera intención	[110206] Secreción sanguínea del drenaje.	Escala 23B: 3 Moderado.	Escala 23B: 5 Ninguno.
	[110211] Olor de la herida.	Escala 23B: 4 Leve.	Escala 23B: 5 Ninguno.
NOC [2102] Nivel del dolor	[210201] Dolor referido.	Escala 14: 2 Sustancial.	Escala 14: 4 Leve.
	[210206] Expresiones faciales de dolor.	Escala 14: 2 Sustancial.	Escala 14: 5 Ninguno.
	[210222] Agitación.	Escala 14: 3 Moderado.	Escala 14: 5 Ninguno.
NOC [1210] Nivel de miedo	[121010] Dificultades para resolver problemas.	Escala 14: 3 Moderado.	Escala 14: 4 Leve.
	[121029] Abandono.	Escala 14: 3 Moderado.	Escala 14: 4 Ninguno.
	[121030] Conducta de evitación.	Escala 14: 2 Sustancial.	Escala 14: 5 Leve.
NOC [0208] Movilidad	[20805] Realización del traslado.	Escala 01: 2 Sustancialmente comprometido.	Escala 01: 4 Levemente comprometido.
	[20806] Ambulación.	Escala 01: 3 Moderadamente comprometido.	Escala 01: 4 Levemente comprometido.
	[20814] Se mueve con facilidad.	Escala 01: 3 Moderadamente comprometido.	Escala 01: 4 Levemente comprometido.