Enfermería

Proceso de atención de enfermería. Manejo y abordaje de úlcera vascular a causa de diabetes mal controlada

24 agosto 2025

AUTORES

Elena Clemente Navarro. Enfermera. Aragón, España.
Daniel Villalba Pamplona. Enfermero. Aragón, España.
Ainhoa Román Latorre. Enfermera. Aragón, España.
Pilar Burillo Borreguero. Enfermera. Aragón, España.
Ana San Román Sanmartín. Enfermera. Aragón, España.
María Adiego Almudevar. Enfermera. Aragón, España.

RESUMEN

Hombre de 45 años, casado desde hace 20 años y sin hijos. Actualmente vive con su mujer, desde que se casó. El paciente tiene Diabetes mellitus tipo II, acompañada de una obesidad de grado I, además de la hipertensión arterial que sufre. Hace 8 meses le amputaron la pierna izquierda, la causa fue una diabetes mal controlada, provocándole una úlcera que no cicatrizó y le causó una lesión en los tejidos y huesos y que requirió la extirpación quirúrgica de su pierna.

Desde entonces el paciente va en silla de ruedas, pasando la mayor parte del tiempo sentado, lo que le ha causado una úlcera de grado III en la zona sacro.

Recientemente se le ha hecho otra úlcera de grado I en la planta del pie derecho, fruto de la diabetes mellitus tipo II.

PALABRAS CLAVE

Úlcera, amputación, diabetes mellitus tipo II.

ABSTRACT

A 45-year-old man, married for 20 years with no children. He currently lives with his wife, since they got married. The patient has type II diabetes mellitus, accompanied by grade I obesity, in addition to the high blood pressure he suffers from. Eight months ago, his left leg was amputated. The cause was poorly controlled diabetes, resulting in an ulcer that did not heal and caused tissue and bone damage, requiring surgical removal of his leg.

Since then, the patient has been wheelchair-bound, spending most of his time sitting, which has caused a grade III ulcer in the sacral area.

Recently, he developed another grade I ulcer on the sole of his right foot, the result of type II diabetes mellitus.

KEY WORDS

Ulcer, amputation, diabetes mellitus tipo II.

INTRODUCCIÓN

Introducción del caso y paciente.

Hombre de 45 años, está casado desde hace dos décadas y no tiene hijos. Reside actualmente junto a su esposa, ciudad a la que se trasladaron tras contraer matrimonio. Padece diabetes mellitus tipo II y presenta obesidad de grado I. Hace ocho meses le fue amputada la pierna izquierda debido a una úlcera que no cicatrizó, consecuencia del mal control de su diabetes.

Desde la amputación, se desplaza en silla de ruedas y permanece la mayor parte del día sentado, lo que ha provocado una úlcera de grado III en la región sacra. Más recientemente, también ha desarrollado una úlcera de grado I en la planta del pie derecho, relacionada igualmente con su diabetes tipo II.

Diagnostico principal:

Después de una intensiva y exhaustiva valoración a través de una entrevista personal, observación y exploración física, describimos como diagnostico principal: Úlcera por presión de grado III situada en la zona del sacro y otra de grado I en el pie derecho.

VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA

Obtención de datos:

El día 8 de febrero, visitamos el domicilio de nuestro paciente, realizamos una valoración, una entrevista personal y una exploración física para poder valorar posteriormente su estado de salud.

Historia clínica

Alergias: Polen.

Patologías previas: Colelitiasis, amputación pierna izquierda.

Antecedentes familiares: Cáncer colon (padre) y Desprendimiento de retina (madre)

Entrevista:

Realizamos la entrevista con el paciente, acudimos a su domicilio el día 8 de febrero de 2022, el paciente vive con su mujer Susana, quien asume el papel de “cuidador” y se encarga de atenderle, ya que él tiene cierta limitación dado su grado de obesidad y al encontrarse en silla de ruedas. Estuvimos hablando con él y con su mujer y obtuvimos la siguiente información:

En primer lugar, queríamos saber cómo se encontraba él emocionalmente. El paciente nos explica que desde que perdió su pierna su vida ha dado un giro de 180º, ya que ha reducido mucho su vida social pues apenas sale de casa, y desde que se levanta se va a ver la televisión al sofá o a jugar en el ordenador. Nos comenta que un día a la semana le acompaña su madre a hacer la compra al supermercado de debajo de su casa, ya que dado que va en silla hay estanterías en las que se encuentran los alimentos que él no puede acceder y prefiere ir acompañado.

Prácticamente pasa todo el día solo, ya que su mujer pasa muchas horas en el trabajo fuera de casa. A raíz de estar en la silla de ruedas, del dolor provocado sobretodo por la úlcera en la zona del sacro y como resultado, llevar una vida más sedentaria, el paciente ha aumentado notablemente de peso en este último año, por lo que su movilidad se ha limitado todavía más. El paciente nos dice que se siente con menos agilidad y que no tiene ganas de salir con sus amigos los sábados como solía hacer, ni de programar actividades ni viajes con su mujer. El paciente nos refiere que no se siente con ganas para retomar actividades de ocio que realizaba antes de la amputación de su pierna. Refiere que siente un dolor agudo en la zona del sacro, sobretodo por las noches, lo que le impide conciliar el sueño y descansar, dice que ha probado a curarle Susana, pero que conforme pasan los días se siente peor, y ve la zona empeorarse.

En cuanto a su alimentación, Susana, su mujer, nos cuenta que ella es la encargada de hacer las comidas. Por las mañanas antes de irse a trabajar o por la noche, le deja la comida hecha, pero siempre opta por hacer algún plato precocinado o pide comida a domicilio. Además, como pasa prácticamente todo el día solo, está continuamente comiendo entre horas alimentos que no le favorecen a su enfermedad.

El paciente nos cuenta que toma la medicación de forma adecuada y que siempre se acuerda de tomarse sus tomas. Su mujer, está al tanto de la situación de. Pero nuestro paciente está en una posición complicada y no deja ayudarse. El paciente se encuentra consciente y orientado en espacio y tiempo. Mantiene un estado de aseo correcto y un estado general de la piel adecuado. Responde adecuadamente a nuestras preguntas.

Exploración enfermera y valoración física:

Inspección: El paciente presenta dos úlceras por presión en dos zonas diferenciadas. La primera de grado I, localizada en el pie derecho provocada por la enfermedad que padece, diabetes mellitus tipo II, tiene un pequeño tamaño y un color rosáceo, por lo que no presenta signos de infección. La segunda de grado III se localiza en la zona del sacro, presenta abundante exudado, con bordes perilesionales macerados y tejido fibrinolítico sin necrosis aparente.
Palpación: No alteraciones.
Percusión: Valores normales.
Auscultación: Normal, ausencia de soplos. Murmullo vesicular conservado.
Toma de constantes: En la tabla que viene a continuación, se recogen los resultados de la exploración física del paciente.

Uso de escalas

Creemos conveniente el uso de 2 escalas para la valoración de nuestro paciente:

Escala Norton los resultados que hemos obtenido son de 14 puntos lo que quiere decir que nuestra paciente tiene un riesgo medio de generar más úlceras³.
Escala Barthel que hemos utilizado para valorar la autonomía de la paciente, con un resultado de 65 dependencia moderada⁴.
Escala Eva: Escala visual análoga (EVA): Con ella mediremos el grado del dolor que describe el paciente. Se trata de una línea horizontal de 10 cm, y en los extremos hallaremos las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se encuentra la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros⁶.
- Dolor leve si el paciente puntúa el dolor como menor de 3.
- Dolor moderado si se sitúa entre 4 y 7. En este caso presenta este tipo de dolor.
- Dolor severo si es igual o superior a 8.

Valoración de los datos según necesidades de Virginia Henderson:

Necesidad 1: Respirar normalmente No alterada.

Frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno dentro de los valores normales.

Necesidad 2: Beber y comer adecuadamente. Alterada.

El paciente tiene plena autonomía, para comer y beber adecuadamente, aunque no lo hace de forma correcta, puesto que su dieta no es equilibrada. Tiene obesidad grado I, de ahí que presente un IMC >18,5. Come gran cantidad de bollería y comida preparada, además de dulces y refrescos azucarados, lo que hace empeorar su diabetes mellitus tipo II.

Necesidad 3: Eliminar los desechos corporales No alterada.

El paciente controla sus esfínteres. Realiza diuresis y deposiciones adecuadas.

Necesidad 4: Moverse y mantener una buena postura. Alterada.

El paciente se desplaza con la silla de ruedas. Él sólo puede trasladarse de una estancia a otro de la casa e incluso salir a la calle, pero tiene cierta limitación del movimiento dada su condición. No mantiene una buena postura puesto que pasa largos periodos sentado, y es lo que le ha provocado esa úlcera por presión, en la zona del sacro.

Necesidad 5: Dormir y descansar. Alterada.

A causa del dolor que le provoca la úlcera por presión y la infección tiene problemas para conciliar el sueño, y se desvela por la noche con frecuencia.

Necesidad 6: Vestirse y desvestirse. Alterada.

Presenta limitaciones a la hora de ponerse prendas como pueden ser pantalones a causa de su amputación de pierna y su grado de obesidad. Todas las mañanas tiene que ir su madre a ayudarle a vestirle, ya que su mujer se marcha a trabajar muy temprano.

Necesidad 7: Mantener la temperatura corporal dentro de unos límites No alterada

Se encuentra afebril y mantiene su temperatura corporal dentro de los parámetros normales.

Necesidad 8: Mantener el cuerpo limpio No alterada.

Es independiente en su aseo personal y tiene unos buenos hábitos higiénicos.

Necesidad 9: Prevenir los peligros ambientales. Alterada.

El paciente se encuentra consciente y orientado.

Necesidad 10: Comunicarse. No alterada.

No tiene ningún problema de comunicación ni a la hora de relacionarse con su familia y sus conocidos.

Necesidad 11: Vivir según las creencias. No alterada.

Vive de acuerdo con sus creencias y valores.

Necesidad 12: Realización personal. Alterada.

Después de la operación de amputación de su pierna, nuestro paciente no se siente bien anímicamente y tiene dolor debido a la úlcera en la zona sacro. No se siente realizado personal y profesionalmente.

Necesidad 13: Ocio y acciones recreativas Alterada

El paciente no sale de casa, excepto algún día a comprar el pan, el resto del tiempo lo pasa viendo programas de televisión o con el ordenador jugando. No sale con sus amigos como hacía, y tampoco con su mujer Susana. El paciente no se adapta a su nueva situación. Desde la operación no se ve como antes, su aspecto le crea inseguridad.

Necesidad 14: Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo y salud normales: No alterada.

El paciente está de acuerdo en recibir asesoramiento nutricional para mejorar su estado de salud, y su estado de ánimo así como para que sus úlceras evolucionen adecuadamente.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA⁵

Recabando todas las necesidades descritas con anterioridad, de acuerdo con la valoración previamente realizada, hemos llevado a cabo los siguientes diagnósticos en base a la taxonomía II de NANDA Internacional y el formato PES (Problema r/c Etiología M7P Signos y Síntomas), para ello, hemos utilizado la aplicación electrónica NNNConsult⁵:

[00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c presión sobre prominencia ósea m/p maceración de la piel.

Definición: Deterioro de la integridad cutánea.
Dominio: 11 Seguridad/Protección.
Clase: 2 Lesión Física.
Necesidad: 8 Higiene/piel.
Patrón: 2 Nutricional-metabólico.

[00085] Deterioro de la movilidad física r/c perdida de la condición física m/p disminución de las habilidades motoras gruesas.

Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
Dominio: 4 Actividad/Reposo.
Clase: 2 Actividad/Ejercicio.
Necesidad: 4 Moverse.
Patrón: 4 Actividad-ejercicio.

[00198] Trastorno del patrón del sueño r/c dolor agudo m/p dificultad para conciliar el sueño”.

Definición: Despertarse a causa de factores externos durante un tiempo limitado.
Dominio: 4 Actividad/Reposo.
Clase: 1 Sueño/Reposo.
Necesidad: 5 Reposo/sueño.
Patrón: 5 sueño- reposo.

[00232] Obesidad r/c patrones anormales de la conducta alimentaria m/p adulto: índice de masa corporal > 30kg/m<sup>2</sup>.

Definición: Problema en el cual un individuo acumula un nivel excesivo de grasa para su edad y sexo, que excede los niveles de sobrepeso.
Dominio: 2 Nutrición.
Clase: 1 Ingestión.
Necesidad: 2 Comer y beber.
Patrón: 2 Nutricional-metabólico.

[002241] Deterioro de la regulación del estado de ánimo r/c aislamiento social m/p actitud triste

Definición Deterioro de la regulación del estado de ánimo.
Dominio: 9 Afrontamiento/Tolerancia al estrés.
Clase: 2 Respuestas de afrontamiento.
Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad.
Patrón: 10 Afrontamiento-tolerancia del estrés.

PLANIFICACIÓN (NOC, NIC)

Después de realizar los diagnósticos enfermeros conforme a las necesidades del paciente y con el propósito de mejorar su estado de salud general, desarrollaremos una serie de objetivos y actividades necesarias para alcanzar los resultados, trabajando la taxonomía NOC y NIC. P.I.: Puntuación inicial. P.D: Puntuación diana.

1. [00046] Deterioro de la integridad cutánea.

NOC [1102] Curación de la herida: Por primera intención.

Definición: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.

Dominio: 2 salud fisiológica.

Clase: L integridad tisular.

Indicador: [110203] Secreción serosa de la herida.

Escala: 23B Extenso – Ninguno.

NIC: [3660] Cuidados de las heridas.

Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: L control de la piel/heridas.

Quién y cuando: El personal de enfermería acudirá diariamente a su domicilio, y se encargará de conseguir que la zona afectada recupere su estado inicial en un plazo de 4 meses. Se darán unas pautas al paciente y a la familia acerca de la cura y para que sepan identificar si existe infección.

Actividades:

1. Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidados de la herida.

2. Colocar mecanismos de alivio de presión (colchones; almohadillas para el talón; cojín para la silla).

3. Cambiar el apósito según la cantidad de exudado.

4. Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico.

2. [00085] Deterioro de la movilidad física.

NOC: (1308) Adaptación a la discapacidad física.

Definición: Acciones personales para adaptarse a un problema funcional importante debido a una discapacidad física.

Dominio: 3 salud psicosocial.

Indicador: [130804] Modifica el estilo de vida para adaptarse a la discapacidad.

Escala: 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta.

NIC:[5270] Apoyo emocional.

Dominio: 3 conductual.

Clase: R ayuda para el afrontamiento.

QUIEN Y CUANDO: Desde enfermería, intentaremos realizar un seguimiento del estado de ánimo de nuestro paciente. Lo realizaremos cuando vayamos a las curas a su domicilio diariamente, le brindaremos nuestro apoyo con el fin de que acepte su nueva condición física y hacerle ver que puede hacer llevar una vida totalmente normal dentro de su situación. También le ofreceremos la opción de remitirlo con un especialista si lo desea.

ACTIVIDADES:

Comentaremos la experiencia emocional con el paciente.
Realizaremos afirmaciones empáticas o de apoyo.
Apoyaremos el uso de mecanismos de defensa adecuados.
Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.

3. [00198] Trastorno del patrón del sueño.

NOC: (0004) Sueño.

Definición: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.

Dominio: 1 Salud funcional.

Clase: A Mantenimiento de la energía.

INDICADOR: [406] Sueño interrumpido.

Escala:14 Grado de un estado o respuesta negativo o adverso.

NIC: [1850] Mejorar el sueño.

Dominio: 1 Fisiológico: Básico.

Clase: F Facilitación del autocuidado.

QUIEN Y CUANDO:

Llevaremos a cabo el personal de enfermería un control del sueño de nuestro paciente proporcionaremos recomendaciones y plan individualizado conforme a sus necesidades para una correcta higiene de sueño cuando vayamos a su domicilio a realizar las curas.

ACTIVIDAD:

Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.
. Explicar la importancia de un sueño adecuado.

4.[00232] Obesidad.

NOC: [1006] Peso: masa corporal.

Definición: Grado en el que el peso, el músculo y la grasa corporal son congruentes con la talla, la constitución, el sexo y la edad.

Dominio: 2 salud fisiológicaIndicador: [100606] Porcentaje de grasa corporal.

Escala: 02 Grado de desviación de una norma o estándar establecido.

NIC: [1260] Manejo del peso.

Dominio: 1 Fisiológico: Básico.

Clase: D Apoyo nutricional.

ACTIVIDAD:

1. Animar al individuo a escribir metas semanales realistas en cuanto a ingesta de alimentos y ejercicios y colocarlas en un sitio visible para que pueda revisarlas a diario.

2. Animar al individuo a registrar el peso semanalmente, según corresponda.

3. Informar al individuo si existen grupos de apoyo disponibles para su ayuda.

4. Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas coherentes con el nivel de gasto energético.

QUIEN Y CUANDO:

Enfermería proporcionará las pautas necesarias cuando vaya a su domicilio para mejorar su alimentación, con ayuda y supervisión de su familia.

5. [002241] Deterioro de la regulación del estado de ánimo.

NOC: [1204] Equilibrio emocional.

Definición: Adaptación apropiada del tono emocional predominante en respuesta a las circunstancias

Clase: M Bienestar psicológico.

Indicador: [120420] Depresión.

Dominio: 3 salud psicosocialEscala: 19 Frecuencia de aclarar por informe o conducta.

NIC: [5330] Control del estado de ánimo.

Dominio: 3 Conductual.

Clase: R Ayuda para el afrontamiento.

ACTIVIDAD:

1.Evaluar el estado de ánimo inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.

2. Administrar cuestionarios autocumplimentados según corresponda.

3. Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, higiene, ingesta de alimentos/líquidos, evacuación).

QUIEN Y CUANDO:

El personal de enfermería, trataremos de realizar un seguimiento del estado de ánimo y de la actividad de nuestro paciente.

EJECUCIÓN

Deberá de seguir una serie de pautas para conseguir los objetivos planteados y deberá realizar las actividades propuestas para que su salud mejore, priorizando en las actividades realizadas con la cura de la úlcera por presión, siendo el objetivo principal. En cuanto a la cura de la úlcera por presión, acudimos al domicilio diariamente. Nuestro paciente pasa mucho tiempo sentado en la silla de ruedas, por lo que le recomendamos un cojín para la silla y evitar así la presión directa sobre la zona del sacro, como también le decimos que haga uso de la prótesis de pierna que tiene más a menudo, para evitar estar sentado con tanta frecuencia y así realizar cambios posturales. Para la otra úlcera que presenta de grado I, en la planta del pie derecho, le colocamos una almohadilla plantar. El procedimiento a seguir para realizar la cura de la úlcera del sacro es, limpieza con suero fisiológico, povidona yodada en bordes perilesionales, Mepilex plata (para evitar la infección), Prontosan y por último un apósito Allevyn. Una vez que la úlcera está casi cicatrizada, simplemente se cura con suero fisiológico, povidona yodada y apósito. La úlcera de la planta del pie derecho la lavamos con suero fisiológico y aplicaremos un hidrogel como puede ser Prontosan y taparemos con un apósito.

Como objetivos secundarios hemos abordado primeramente reducir la obesidad de nuestro paciente, puesto que esto favorecerá la curación de sus úlceras por presión y a su movilidad física, y como resultado se verá con más agilidad para realizar las actividades que solía hacer anteriormente, de esta forma, ayudamos también a recuperar y mejorar su estado de ánimo que era otro de los objetivos secundarios que queríamos lograr. Para concluir, nos centraremos también en mejorar su patrón de sueño, estableciendo una serie de pautas de la higiene de sueño y con la curación de ambas úlceras que le causaban dolor y le impedían descansar durante la noche. El paciente muestra gran interés por todos los factores nombrados anteriormente, se percibe una actitud positiva y colaboradora. Su mujer Susana, está muy implicada con la recuperación de su marido. Con la colaboración de ambos, logramos efectuar los objetivos planteados. Para terminar registraremos todas las intervenciones, y los probables cambios surgidos durante el proceso.

EVALUACIÓN

[1102] Curación de la herida: Por primera intención

La úlcera localizada en la planta del pie derecho se curó de forma adecuada, pero la de la zona del sacro necesitará alguna cura posterior a los tres meses, continuaremos con la pauta 3 semanas más una completa curación de la úlcera.

(1308) Adaptación a la discapacidad física.

Se ha adaptado correctamente a su nueva condición sin su pierna a raíz de la operación de amputación, con nuestra ayuda y apoyo ha modificado su estilo de vida y ha adoptado una actitud adecuada para afrontarlo.

(0004) Sueño.

El objetivo se ha alcanzado correctamente, el paciente consigue descansar por la noche, ya que el dolor causado por la úlcera y que le impedía descansar, ha desaparecido, ha conseguido mejorar su sueño gracias también a las pautas dadas por le personal de enfermería al paciente.

[1006] Peso: masa corporal.

El paciente necesita más tiempo para completar el objetivo, los hábitos nutricionales del paciente no han sido modificados en el tiempo establecido, por lo que serán necesarios 2 meses más hasta completar el objetivo.

[1204] Equilibrio emocional.

Se ha conseguido el objetivo, el paciente tiene un buen estado anímico, ya que ha adoptado otra actitud ante su situación y con nuestro apoyo emocional y el de su mujer, ha conseguido ser la persona que era anteriormente. Además, ha retomado las actividades de ocio que solía realizar y ha descubierto nuevas aficiones.

BIBLIOGRAFÍA