Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.91.91.001
AUTORES
- Claudia Rodrigo Perales. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge. Huesca. España.
- Isabel Lafragüeta Mateu. Graduada en Enfermería. Hospital de Jaca. Huesca. España.
- Coral Nonay Cantalejo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Jorge Madre Martínez. Graduado en Enfermería. Hospital General de Fuerteventura Virgen de la Peña. Las Palmas. España.
- Héctor Giménez Nivela. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Violeta Campillos Lázaro. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
RESUMEN
El PAE, cuyas siglas significan Proceso de Atención de Enfermería, es un método con el cual el personal de enfermería adquiere autonomía con el fin de proporcionar un plan de cuidados específico para cada paciente ante cualquier situación. Este caso clínico se centra en los cuidados enfocados en el final de la vida y en el manejo del paciente terminal. Para el cuidado de este tipo de pacientes será esencial la prevención de riesgos y el aumento del confort.
PALABRAS CLAVE
Cuidados de enfermería, paciente terminal, medidas de confort.
ABSTRACT
The Nursing Care Process (NCP) is a systematic method employed by nursing staff to gain autonomy in providing a specific care plan for each patient in any situation. This clinical case focuses on end-of-life care and the management of terminal patients. For this type of patient, risk prevention and increased confort will be essential.
KEY WORDS
Nursing care, terminal patient, confort measures.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 76 años que fue diagnosticada de Cáncer renal hace 3 años, más específicamente se trata de una neoplasia maligna en estadio IV con tumoración renal derecha con metástasis en pulmón que requiere cuidados del paciente terminal después de ser derivada del servicio de oncología. No cuenta con ninguna otra patología y no tiene alergias conocidas.
Actualmente vive con su marido, el cual es un hombre capacitado y consciente. Concertamos la primera visita a domicilio para valorar la situación general de este caso. La paciente no tiene movilidad, por eso la familia tuvo que costearse una cama reclinable en la cual la mujer pasa las 24h del día. El marido no acepta el diagnóstico y aun que se le explique de manera comprensible no lo entiende, su creencia es que va a haber una mejoría gradual.
En la cita domiciliaria, el equipo sanitario se presenta y a continuación empieza a hacer diferentes preguntas, tanto, la paciente como a su marido Antonio, sobre su situación. El marido nos cuenta que él se hace cargo de la casa, y que ha contratado a una cuidadora interna (vive con ellos) para su mujer. Además, nos confirma que llevan 1 día en el domicilio desde su alta del hospital y que no saben muy bien cómo se tienen que organizar.
Nosotros nos ponemos en contacto con el ESAD para confirmar una coordinación entre equipos que garantice una mejor cobertura de los cuidados que necesita la paciente, el médico de su equipo se hará cargo de la medicación habitual, y la administración de medicación será por parte de la enfermera del mismo equipo. Le realizamos la escala , nos da una puntuación de 10 (Alto riesgo de padecer UPP) e inspeccionamos su estado físico actual. No hay signos de úlceras por presión, pero si hay zonas potenciales.
En cuanto al estado neurológico, la paciente utilizaba una forma de hablar muy pausada, con respuestas cortas. Se le realiza el test Mini-Mental3 en el cual tiene una puntuación de 25, lo que nos indica que hay un ligero deterioro cognitivo. Además de realizar una escala EVA, y su correspondiente explicación, la paciente refiere 2 sobre 10.
CONSTANTES VITALES:
TA: 98/65 mmHg.
FC: 65 ppm.
Tº: 36ºC.
SpO2: 97%.
Glucemia: 102 mg/dl.
DATOS ANTROPOMÉTRICOS:
PESO: 51 kg.
TALLA: 160 cm.
IMC: 19.2 Normal.
VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. Respirar normalmente: Respira con normalidad.
2. Alimentación e hidratación: La paciente hace 3 comidas al día, en ocasiones ayudada por sus cuidadores.
3. Eliminación: ALTERADA. La paciente usa pañal ya que tiene incontinencia tanto urinaria como fecal. Tiene periodos de estreñimiento.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: ALTERADA. No es capaz de desplazarse ni de forma autónoma ni ayudada de un andador.
5. Dormir y descansar: Realiza periodos de descanso a lo largo del día y por la noche.
6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: ALTERADA Es completamente dependiente de la cuidadora.
7. Mantener la temperatura corporal: Temperatura adecuada.
8. Higiene corporal e integridad de la piel: La piel se encuentra bien cuidada en general. Posee áreas con riesgo de UPP y LESCAH.
9. Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas: ALTERADA. Está totalmente indefensa si no recibe ayuda de un externo.
10. Comunicarse con los demás para expresar emociones, temores: Sabe expresar sus sensaciones (dolor, picor, cansancio,) con facilidad.
11. Vivir en cuanto a los valores y creencias: Tanto la paciente como su círculo más cercano son afines a la religión cristiana.
12. Trabajar en cuanto al sentimiento de realización: Profesora Jubilada.
13. Desarrollo de actividades recreativas: ALTERADA. No realiza ninguna actividad.
14. Aprender, satisfacer o descubrir la curiosidad que conduce al desarrollo y a la salud normal: No expresa pesimismo en cuanto al cambio de vida en los últimos 3 años.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC2
DIAGNÓSTICO 1: Déficit de autocuidados:
Definición: Deterioro de la habilidad de la persona para realiza o completar las actividades tales como la alimentación, el uso del baño o la higiene.
[00102] Alimentación:
DOMINIO 4: Actividad/reposo.
CLASE 5: Autocuidado.
r/c: Deterioro musculo esquelético y debilidad m/p: dificultad para tomar por sí misma una comida completa.
[00108] Baño:
DOMINIO 4: Actividad/reposo.
CLASE 5: Autocuidado.
r/c deterioro de la movilidad física, m/p: dificultad para acceder al baño y lavar el cuerpo.
[0110] Uso del inodoro:
DOMINIO 4: Actividad/reposo.
CLASE 5: Autocuidado.
r/c: Deterioro de la movilidad física, m/p: Dificultad para alcanzar el baño.
DIAGNÓSTICO 2: [00015] Riesgo de estreñimiento.
Definición: Susceptible de evacuación infrecuente o difícil de heces, que puede comprometer la salud.
DOMINIO 3: Eliminación e intercambio.
Clase 2: Función gastrointestinal.
r/c: Ser mujer, anciana, encamada y oncológica. m/p: potencial evacuación ineficaz de las heces.
DIAGNÓSTICO 3: [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
Definición: Susceptible a padecer una alteración en la dermis y/o epidermis, que puede comprometer la salud.
DOMINIO 11: Seguridad/ Protección.
Clase 01: Infección.
r/c: personas que reciben cuidados domiciliarios y padecer una neoplasia. m/p: Deterioro de la movilidad física.
PLANIFICACIÓN
DIAGNÓSTICO 1: Déficit de autocuidados, [00102] Alimentación, [00108] Baño, [0110] Uso del inodoro.
NOC 1: [0300] Autocuidados: Actividades de la vida diaria (AVD): Acciones personales para realizar las tareas básicas del cuidado personal de forma independiente, con o sin dispositivo de ayuda.
DOMINIO 1: Salud funcional.
CLASE D: Autocuidado.
Objetivo: Se centrará en que la paciente adquiera el mayor grado de autonomía en cuanto a su autocuidado en la medida que se pueda.
Indicadores:
(30001) Come: Escala 01 – Grado 2
(30003) Uso del inodoro: Escala 01 – Grado 1
(30004) Se baña: Escala 01 – Grado 1
NIC: [1800] Ayuda con el autocuidado.
DOMINIO 4: Actividad/reposo.
CLASE F: Facilitación de los cuidados.
ACTIVIDADES:
– Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado, además de la patología que esta sufre.
– Establecer una rutina de actividades de autocuidado para favorecer la sistematización de los cuidados necesarios.
– Usar la repetición constante de las rutinas sanitarias como medio de establecerlas, así como enseñar a las cuidadoras todo el proceso.
DIAGNÓSTICO 2: [00015] Riesgo de estreñimiento.
NOC 1: [1902] Control del riesgo: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.
DOMINIO 4: Conocimiento y conducta de salud.
CLASE T: Control del riesgo.
Objetivos: Informar a la paciente y a su círculo cercado acerca de las prevenciones en cuanto al riesgo de padecer estreñimiento. Modificar aspectos en cuanto a la alimentación, la hidratación, las rutinas y alertar de los signos de padecer estreñimiento para poner remedio cuanto antes.
Indicadores: (190203) Controla los factores de riesgo personales.
Escala 13 – Grado 2
NIC: [5606] Enseñanza: Individual.
DOMINIO 3: Conductual.
CLASE S: Educación para la salud.
ACTIVIDADES:
-Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente y/o cuidadores, para saber de qué base partimos antes de pensar en las enseñanzas que le y les vamos a enseñar.
-Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas con el paciente y su entorno, teniendo en cuenta la situación y las complicaciones que tiene su enfermedad.
-Seleccionar los métodos/ estrategias adecuadas de enseñanza del paciente, así como su adaptación con las cuidadoras.
DIAGNÓSTICO 3: [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
NOC 1: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
DOMINIO 2: Salud fisiológica.
CLASE L: Integridad tisular.
Controlar y contribuir a la hidratación de la paciente por medio de recomendaciones, productos humectantes, cremas barrera en zonas que acumulen mucha humedad… Además, será muy importante instruir sobre los cambios posturales, claves para la prevención de las úlceras por presión, ya que es una paciente que potencialmente puede padecer de ellas.
Indicadores: (110104) Hidratación.
Escala 1 – Grado 2
NIC: [3590] Vigilancia de la piel.
DOMINIO 2: Fisiológico.
CLASE L: Manejo de la piel y heridas.
ACTIVIDADES:
– Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (ej. Colchón anti escaras, horario de cambios posturales). Está muy recomendado el uso de estos colchones en personas encamadas ya que facilitan el buen mantenimiento de la piel controlando las áreas de mayor riesgo de presión.
– Instruir al familiar/ cuidador o ambos acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel según corresponda.
EJECUCIÓN
En esta etapa del PAE vamos a narrar cómo se han ido llevando a cabo los cuidados planeados para el seguimiento de la paciente. En primer lugar, necesitaremos saber cuáles son sus rutinas actuales, la disponibilidad del domicilio y de sus familiares.
En la primera cita domiciliaria nos centramos en la colocación de la paciente en la cama, las posturas recomendadas, los cambios, etc. La paciente suele estar casi todo el día, menos en los momentos del aseo, echada en decúbito supino. Les corregimos instruyéndoles sobre las lesiones que puede causar ese hábito y les proponemos una rutina en la cual se harán cambios posturales cada 3 horas, a excepción de por la noche, que la cuidadora aprovechará el cambio de pañal para efectuar el cambio.
Le enseñamos técnicas para mover a la paciente, así como poner una sábana debajo del cuerpo para que así sea más fácil la manipulación.
Posteriormente se les informó sobre el de las zonas con más riesgo de ulcerarse y la manera en la que prevenirlo. Para los talones les recomendamos colocar un cojín en los gemelos de tal manera que no rocen constantemente con la sábana, además de un cojín entre las piernas para evitar la fricción entre ellas. Se les recomienda, como gasto voluntario comprar un colchón anti escaras.
Una vez tratado el tema de las posiciones, es el momento de comentar cómo se va a llevar a cabo la hidratación, empezando por supuesto por tener una piel sana y limpia. El aseo deberá ser diario y general, y los genitales deberán ser limpiados después de cada cambio del pañal. Una vez la piel esté limpia y seca será el momento de hidratar. Para todo el cuerpo recomendamos una crema hidratante normal, y para la zona del pañal aplicar una crema de óxido de zinc, ya que es muy beneficiosa para disminuir la humedad en esa zona.
En cuanto a la alimentación, se les da una variedad de alimentos que favorecen la motilidad intestinal, así como las frutas (kiwi, ciruelas las naranjas,), las cuales se pueden concentrar en batidos, la avena en todas sus formas y presentaciones, evitar las harinas blancas y azúcares refinados. Para favorecer la ingesta oral, se deberá intentar que las comidas tengan una presentación apetecible dentro de las limitaciones que existen. Complementar las comidas con una cucharadita de aceite además favorecerá que el bolo fecal esté lubricado y se pueda expulsar. Será muy importante la ingesta de agua tanto para la prevención de estreñimiento como para la hidratación de la piel.
EVALUACIÓN
NOC 1: [0300] Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).
Objetivo: Acciones personales para realizar las tareas básicas del cuidado personal de forma independiente, con o sin dispositivo de ayuda. Adaptando la situación de la paciente a las posibilidades de mejora en los aspectos de autocuidado. La paciente no ha mostrado mucha mejoría en este aspecto ya que realmente necesita la ayuda de la cuidadora, el ESAD y el centro de salud. La única tarea que realiza por su propia cuenta es la de agarrar los cubiertos, cosa que hemos trabajado e impulsado para que ocurriera.
ESCALAS 01
[00102] Alimentación.
Puntuación INICIAL: 2
Puntuación DIANA: 5
Puntuación FINAL: 3
[00108] Baño.
Puntuación INICIAL: 1
Puntuación DIANA: 5
Puntuación FINAL: 1
[0110] Uso del inodoro.
Puntuación INICIAL: 1
Puntuación DIANA: 5
Puntuación FINAL: 1
NOC 2: [1902] Control del riesgo.
Objetivos: Informar a la paciente y a su círculo cercano acerca de las prevenciones en cuanto al riesgo de padecer estreñimiento. Modificar aspectos en cuanto a la alimentación, la hidratación, las rutinas. Alertar de los signos de padecer estreñimiento para poner remedio cuanto antes.
La rutina alimentaria de la paciente ha cambiado, los alimentos y la forma de administrárselos también. Se han añadido nutrientes que favorecen la motilidad intestinal, tales como les informamos. Tanto la familia como el equipo sanitario ha notado una mejora en la eliminación, favoreciendo una rutina más regular.
ESCALA 13
Puntuación INICIAL: 2
Puntuación DIANA: 5
Puntuación FINAL: 4
NOC 3: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Objetivos: Controlar y contribuir a la hidratación de la paciente por medio de recomendaciones, productos humectantes, … Además, será muy importante instruir sobre los cambios posturales, claves para la prevención de las úlceras por presión.
Tal y como se planeó, tanto la familia como la cuidadora responsable de la paciente han puesto en práctica las recomendaciones que le hizo el servicio de enfermería, y esto se puede apreciar con los resultados. La paciente no ha tenido ninguna UPP en estos 2 meses, la hidratación y las posturas han sido claves para que no se repitieran los episodios de úlceras anteriores.
ESCALA 01
Puntuación INICIAL: 2
Puntuación DIANA: 5
Puntuación FINAL: 4
CONCLUSIÓN
Los cuidados brindados a un paciente terminal deben tener un enfoque integral, de manera que acompañemos tanto a la persona como a sus seres queridos en esta amarga etapa de sus vidas. Será imprescindible aportar comodidad en todo momento, y tratando a la persona con dignidad. En este caso será primordial la coordinación interdisciplinar de los equipos relacionados con los cuidados paliativos.
BIBLIOGRAFÍA
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- Caunedo Suarez J. Los cuidados de enfermería al paciente terminal en su domicilio. RqR Enfermería Comunitaria. Unirioja.es. [citado el 4 de junio de 2025]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5769064
