Enfermería

Proceso de atención de enfermería P.A.E. en paciente con fractura de cadera en una planta de traumatología

24 agosto 2024

AUTORES

Laura Mateo Monente. Enfermera HUMS. Zaragoza.
Teresa Edo Hueso. Enfermera de UCI HUMS. Zaragoza.
Jorge Fraguas Fraj. Enfermero de urgencias HUMS. Zaragoza.
Luis González Álvarez. Enfermero 061 Aragón.
Alicia Álvarez Álvarez. Graduada en Enfermería. Zaragoza.
Daniela María Raulea. Enfermera HULP. Madrid.

RESUMEN

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método que permite al personal de enfermería brindar cuidados de forma racional, sistemática y lógica. En este trabajo se ha llevado a cabo la presentación de un caso clínico con el análisis de las necesidades y el establecimiento de un plan de enfermería individual.

Se ha llevado a cabo siguiendo el modelo conceptual propuesto por Virginia Henderson con la taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), la Nursing Outcomes Classification (NOC) y la Nursing Intervention Classification (NIC).

Este sistema permite a las enfermeras obtener cuidados de enfermería de calidad, garantiza una atención individual y evalúa el estado de salud del paciente. Todo gracias a la evaluación del impacto de la intervención enfermera que permite este proceso. Por otro lado, mejora la comunicación y la flexibilidad, pudiendo organizar la información para lograr los cuidados de enfermería adecuados, eficientes y eficaces.

PALABRAS CLAVE

Proceso de enfermería, diagnóstico de enfermería, evaluación en enfermería, atención de enfermería.

ABSTRACT

The Nursing Care Process (NCP) is a method that allows nurses to provide nursing care in a rational, systematic and logical way. In this paper has been carried out the presentation of clinical cases with the analysis of the needs and the establishment of an individual nursing plan.

It has been carried out following the conceptual model proposed by Virginia Henderson with the taxonomy of the North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), the Nursing Outcomes Classification (NOC) and the Nursing Intervention Classification (NIC).

This system allows nurses to get quality nursing care, ensures individual attention and monitors the patient’s health status. All thanks to the evaluation of the nursing intervention impact that this method permits. On the other hand, it improves communication and flexibility, being able to organize the information to achieve adequate, efficient and effective nursing care.

KEY WORDS

Nursing process, nursing diagnosis, nursing assessment, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de cadera, en especial las de fémur, tienen una alta incidencia entre la población anciana y son una importante causa de morbimortalidad en España. Estas fracturas representan un importante problema debido a las complicaciones y el impacto que tienen en la calidad de vida de los pacientes. La mortalidad supone que uno de cada cinco pacientes con fractura de cadera muere dentro del primer año. El impacto no solo se limita a la mortalidad, sino que la morbilidad es considerable: estancias hospitalarias prolongadas (con el elevado costo económico que supone), elevada tasa de complicaciones (problemas respiratorios y cardiovasculares), disminución considerable en la calidad de vida; en definitiva, requieren de importantes recursos sanitarios. Esto pone de manifiesto la importancia en el manejo de estas fracturas desde un enfoque multidisciplinar y la necesidad de estrategias de prevención y tratamiento adecuadas^2-6.

En España, se producen anualmente aproximadamente unas 33.000 fracturas de cadera en pacientes ancianos. De estas fracturas, aproximadamente el 37,6% son pertrocantéreas^2-4.

En resumen, la elevada incidencia y el impacto en la salud y la economía hacen que las fracturas de cadera sean un problema de salud pública relevante en España.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 88 años de edad que acude a urgencias en ambulancia tras caída en su domicilio en situación funcional. Acude acompañada por su hija. Tras ser atendida en urgencias sube a planta de traumatología para ser intervenida de una fractura de fémur derecho.

Pesa 65 kg y mide 165 cm (IMC = 23,88). Al ingreso en la planta sus constantes vitales son: FC: 87 latidos/minuto, Tª 36.5ºC, TA: 163/88 mmHg, SaO2: 95%. No presenta alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos y reconoce que su dieta es variada y equilibrada, pero sin sal. No es diabética pero sí sufre hipertensión arterial y dislipemia.

Tratamiento médico actual: Simvastatina 20 mg 0-0-1, Omeprazol 20 mg 1-0-0, Natecal D 1-0-0, Losartán 100 mg 0-1-0, Fosamax 70 mg semanal, Seguril 40 mg ½-0-0, Procoralan 5mg 1-0-1, Adiro 300 mg 0-1-0, Paracetamol si dolor.

Razón de consulta e historia de la enfermedad actual: caída accidental en domicilio al levantarse de la cama. Presenta dolor e impotencia funcional en cadera derecha, se observa hematoma voluminoso en extremidad inferior derecha. Diagnóstico médico: Fractura pertrocantérea de fémur derecho.

No presenta deterioro cognitivo. Vive en su domicilio con su marido y hasta hoy camina con ayuda de una muleta en la calle y con ayuda de andador en el domicilio.

Como antecedentes personales, la paciente tiene HTA y dislipemia. Otras enfermedades: insuficiencia cardíaca (FE en 2022). AIT (Accidente Isquémico Transitorio) en 2013 y 2017. No Diabetes Mellitus.

Como intervenciones quirúrgicas la paciente nos comenta que fue operada de hernia discal, apendicetomía y prótesis total de rodilla.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

En el momento del ingreso se valoran las 14 necesidades de Virginia Henderson.

Necesidad de respirar:

La paciente no presenta dificultad respiratoria, no precisa de oxigenoterapia ni aerosoles. No se observa ninguna alteración. Tiene hipertensión arterial controlada con fármacos antihipertensivos.

Necesidad de comer y beber:

Hace cuatro comidas al día (desayuno, comida, merienda y cena) y bebe alrededor de 1,5 a 2 litros de agua diarios. Su dieta habitual es sin sal debido a la hipertensión. No toma café ni bebidas estimulantes, ni alcohol. IMC normal.

Necesidad de eliminar:

Patrón urinario e intestinal normal.

Necesidad de moverse y mantener una buena postura:

Ingresa debido a fractura de cadera por lo que actualmente presenta movilidad reducida y debe estar encamada con tracción hasta el día de la intervención quirúrgica. Posteriormente se levantará según la prescripción facultativa y realizará rehabilitación. Previo a la caída deambulaba con ayuda técnica.

Necesidad de dormir y descansar:

Duerme bien por las noches y afirma tener un sueño reparador sin ayuda farmacológica.

Necesidad de vestirse y desvestirse:

Presenta aspecto físico limpio, aunque precisará de ayuda para el aseo. Aspecto y ropa limpia.

Necesidad de mantener la temperatura corporal:

No hay alteración de la temperatura corporal, paciente afebril.

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Higiene adecuada e independiente hasta el día de hoy para el baño. El estado de la piel es normal, hidratada y limpia excepto en la zona de la lesión que presenta un voluminoso hematoma.

En la Escala de Norton se obtiene una puntuación de 13, por lo que la paciente presenta un riesgo medio de Úlcera por Presión. Ver Anexo 1.

Necesidad de evitar peligros:

La paciente está consciente y orientada sin ansiedad ni temor ante la operación. Sube de urgencias con mucho dolor. Para evitar el riesgo de lesión se le ponen las barandillas de la cama.

Necesidad de comunicación:

No presenta ningún déficit sensorial ni dificultad para comunicarse. Vive en su casa con su marido. Mantiene una buena relación con los que le rodean.

Necesidad de actuar según sus propias creencias y valores:

Se desconocen los datos sobre esta necesidad.

Necesidad de ocuparse para realizarse:

Es jubilada. Su hija nos comenta que lleva una vida activa y hace actividades de ocio con su marido.

Necesidad de participar en actividades recreativas:

El ejercicio físico que realiza la paciente es escaso, aunque afirma ir todos los días a hacer la compra con su marido.

Necesidad de aprender:

La paciente muestra interés sobre su enfermedad y está preocupada por su posterior recuperación a la hora de deambular.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Necesidad 3: eliminación.

Estreñimiento (00011).

Dominio 3 (eliminación e intercambio), clase 2 (función gastrointestinal).

Definición: evacuación de heces infrecuente o con dificultad.

Necesidad 4: moverse.

Deterioro de la movilidad física (00085).

Dominio 4 (actividad/reposo), clase 2 (actividad/ejercicio).

Definición: limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

Necesidad 8: higiene/piel.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047).

Dominio 11 (seguridad/protección), clase 2 (lesión física).

Definición: susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.

Necesidad 9: evitar peligros/seguridad.

Dolor agudo (00132).

Dominio 12 (confort), clase 1 (confort físico).

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 3 meses.

PLANIFICACIÓN

Estreñimiento (00011).

NOC. Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (1008). Hidratación (0602). Eliminación intestinal (0501).

NIC. Control intestinal (430). Actividades:

Anotar la fecha de la última defecación.
Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
Disminuir la ingesta de alimentos flatulentos, según corresponda.
Enseñar alimentos específicos que ayudan a conseguir un ritmo intestinal.

NIC. Manejo de líquidos (4120). Actividades:

Administrar terapia IV según prescripción.
Favorecer la ingesta oral, según corresponda.
Vigilar el estado de hidratación en (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.

Deterioro de la movilidad física (00085).

NOC. Marcha (0222). Movimiento articular: cadera (0216).

NIC. Terapia de ejercicios: movilidad articular (224). Actividades:

Enseñar al paciente/familia a realizar de forma sistemática los ejercicios pasivos o activos o de amplitud de movimientos.
Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.
Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.

NIC. Enseñanza: ejercicio prescrito (5612). Actividades:

Evaluar las limitaciones fisiológicas y psicológicas del paciente, así como su condición y nivel cultural.
Enseñar al paciente el uso de los analgésicos y métodos alternativos para el control del dolor antes del ejercicio, si se requiere.
Observar al paciente mientras realiza el ejercicio prescrito.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047).

NOC. Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204). Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).

NIC. Cambio de posición (0840). Actividades:

Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
Girar al paciente en bloque.
Utilizar dispositivos adecuados para el apoyo de los miembros (rodillo de mano y rodillo para el trocánter).

NIC. Cuidados del paciente encamado (0740). Actividades:

Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente.
Vigilar la aparición de complicaciones del reposo en cama (p. ej., hipotonía muscular, dolor de espalda, estreñimiento, aumento del estrés, depresión, confusión, cambios del ciclo de sueño, infecciones del tracto urinario, dificultad en la micción, neumonía).

NIC. Vigilancia de la piel (3590). Actividades:

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales).

NIC. Prevención de úlceras por presión (3540). Actividades:

Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (ej. escala de Braden).
Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.
Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitaminas B y C, hierro y calorías por medio de suplementos, si es preciso.

Dolor agudo (00132).

NOC. Nivel del dolor (2102). Control del dolor (1605).

NIC. Administración de la medicación (2300). Actividades:

Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, según sea apropiado.
Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la medicación), de acuerdo con el protocolo del centro.

NIC. Administración de analgésicos (2210). Actividades:

Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.
Asegurar que se mantenga la dosis precisa las 24 horas (p. ej., no más de 4.000 mg de paracetamol y ácido acetilsalicílico [AAS]; 3.200 mg de ibuprofeno).
Aplicar medidas para reducir los estímulos dañinos en el entorno del paciente (es decir, mantener a los pacientes limpios, secos, correctamente colocados y realizar cambios posturales con regularidad; prevenir el estreñimiento y la retención urinaria; aflojar los vendajes o la ropa constrictiva, según se indique; tensar y alisar la ropa de cama con arrugas).
Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales.

CONCLUSIONES

Los cuidados de enfermería en pacientes con fractura de cadera son esenciales para minimizar riesgos como infecciones, úlceras por presión, tromboembolismo por la inmovilidad que supone, entre otros.

El desarrollo y la aplicación de un proceso de atención de enfermería en el manejo de los pacientes con fractura de cadera es fundamental para asegurar la óptima recuperación del paciente. Este proceso permite la evaluación integral y continua del paciente, ya que va desde la valoración inicial hasta la planificación y ejecución de las intervenciones específicas adaptadas a las necesidades individuales del paciente, así como la evaluación de las mismas.

En conclusión, un proceso de atención de enfermería bien estructurado y ejecutado no solo optimiza los resultados clínicos, sino que también mejora su bienestar general y la educación sanitaria tanto al paciente como a su familia. Esto pone de manifiesto la importancia de la enfermería en el sistema de salud y su impacto en la vida de los pacientes.

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ANEXOS

Anexo 1. Escala de Norton para Úlceras por Presión.

ESTADO FÍSICO	ESTADO MENTAL	ACTIVIDAD	MOVILIDAD	INCONTINENCIA	TOTAL
BUENO	ALERTA	DEAMBULA	TOTAL	NINGUNA	4
DÉBIL	APÁTICO	CON AYUDA	ALGO LIMITADA	OCASIONAL	3
DEFICIENTE	CONFUSO	EN SILLA DE RUEDAS	MUY LIMITADA	URINARIA	2
MUY DEFICIENTE	ESTUPOROSO	ENCAMADO	INMOVIL	DOBLE	1

Puntuación de 5 a 9: riesgo muy alto.
Puntuación de 10 a 12: riesgo alto.
Puntuación de 13 a 14: riesgo medio.
Puntuación mayor de 14: riesgo mínimo/no riesgo.