Estudio epidemiológico de las fracturas de cadera en la población mayor.

AUTORES

1. Maria Loraque Alonso. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza.
2. Carlota Barreu Fau. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
3. Isabel de la Osa Callejero. Máster en Urgencias y Emergencias por la Universidad San Jorge. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
4. Laura González Cabeza. Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
5. María Pinilla Conil. Grado en Enfermería por la Universidad de Soria. Enfermera en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza.
6. Sara Barrena López. Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.

 

RESUMEN

La fractura de cadera representa una de las patologías que produce mayor número de ingresos en el área de traumatología y ortopedia de los hospitales. Las personas mayores son las principales afectadas por esta patología y debido al aumento en la esperanza de vida, el número de fracturas entre esta población, sigue aumentando de manera progresiva. Así, su incidencia supone un problema de importancia asistencial, de gestión hospitalaria, económico, social y sanitario, además de ser causa del aumento de morbilidad y mortalidad entre la población de edad avanzada.

Objetivo principal: el objetivo principal del estudio fue conocer y evaluar el perfil epidemiológico y las características de las personas que sufren fracturas de cadera en la población mayor de 65 años.

Material y métodos: se trata de un estudio descriptivo transversal retrospectivo donde se analizan variables sociodemográficas (edad, sexo, procedencia) y variables clínicas (antecedentes, tipo de fractura) para obtener un perfil clínico de los pacientes que mayor probabilidad tienen para padecer este tipo de fractura. El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS.

Resultados: la incidencia global para personas mayores de 65 años fue de 664 fracturas/100.000 habitantes/año. A partir de los 85 años la incidencia de fractura aumentó. Las mujeres representaron el 70% de las fracturas y la edad media fue de 85,5 años.

Conclusión: La incidencia de fractura de cadera en el área de Salud de Huesca es elevada y donde el sexo femenino, padecer osteoporosis y las edades más avanzadas aumenta la probabilidad de sufrir una fractura de cadera. Conocer las características de esta población puede ayudar a mejorar la calidad asistencial además de ser una herramienta útil para planificar recursos sanitarios destinados a este tipo de patología.

 

PALABRAS CLAVE

Epidemiología, fracturas de cadera, anciano, hospitalización, osteoporosis.

 

ABSTRACT

Hip fracture represents one of the pathologies that produces the highest number of admissions to the traumatology and orthopaedics area of hospitals. The elderly are the main people affected by this pathology and due to the increase in life expectancy, the number of fractures among this population continues to increase progressively. Thus, its incidence is a problem of healthcare, hospital management, economic, social and health importance, as well as being the cause of increased morbidity and mortality among the elderly population.

Main objective: The main objective of the study was to find out and evaluate the epidemiological profile and characteristics of people suffering hip fractures in the population over 65 years of age attended to at the San Jorge Hospital in Huesca.

Material and methods: this is a retrospective cross-sectional descriptive study in which socio-demographic variables (age, sex, origin) and clinical variables (history, type of fracture) are analysed in order to obtain a clinical profile of the patients most likely to suffer this type of fracture. The statistical analysis was carried out using the SPSS programme.

Results: the overall incidence for people over 65 years of age was 664 fractures/100,000 inhabitants/year. From the age of 85 years onwards the incidence of fracture increased. Women accounted for 70% of fractures and the mean age was 85.5 years.

Conclusion: The incidence of hip fracture in the health area of Huesca is high and where the female sex, suffering from osteoporosis and older age increase the probability of suffering a hip fracture. Knowing the characteristics of this population can help to improve the quality of care as well as being a useful tool for planning health resources for this type of pathology.

 

KEY WORDS

Epidemiology, hip fractures, elderly, hospital admisión, osteoporosis.

 

INTRODUCCIÓN

El aumento de la esperanza de vida y el descenso de la natalidad han producido, en nuestra sociedad, un mayor envejecimiento de la población. Así, el número de personas mayores en todo el mundo se ha duplicado desde 1980. Según un informe publicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre 2015 y 2050 la proporción de la población mundial con más de 60 años de edad pasará de 900 millones hasta 2000 millones de personas¹.

España se caracteriza por ser un país con una población mayor elevada. Junto con Alemania, Francia, Reino Unido e Italia son los países de la Unión Europea con cifras más elevadas de personas mayores entre su población².

Según el informe del Instituto Nacional de Estadística (INE), la esperanza de vida al nacer en nuestro país se sitúa en 82,87 años, donde el sexo femenino sigue siendo predominante entre su población. Así, las mujeres alcanzan los 85,58 años y los hombres los 80,08 años de edad. En el mismo informe se estima que, el porcentaje de población de más de 64 años, alcanzará el 25,6% en 2031 y el 34,6% en 2066³.

Aragón es una de las comunidades autónomas más envejecidas de nuestro país⁴. Según el informe publicado por el Instituto Aragonés de Estadística, las personas mayores de 65 años representan al casi 22% de la población total de Aragón. Este proceso de envejecimiento de la comunidad se ha caracterizado por su rapidez e intensidad a consecuencia de tres factores principales: la ampliación de la edad en la esperanza de vida, el descenso de las tasas de fecundidad y natalidad y los movimientos migratorios que han llevado a la población, a residir en otras comunidades o países⁴.

 

Podemos hablar entonces de que las personas mayores representan un gran grupo poblacional y al que puede ir ligado, por el propio proceso de envejecimiento, una disminución de la movilidad y aparición de diferentes enfermedades que podrían producir un incremento en la demanda sanitaria, convirtiéndose en un objetivo primordial de los profesionales sanitarios.

La fractura de cadera puede ser un ejemplo de este aumento de demanda sanitaria por parte de la población mayor. La involución producida por la edad puede disminuir la coordinación neuromuscular, la visión, la audición y los sistemas de alerta autónomos facilitando las caídas y con ello la aparición de una fractura y especialmente fractura de cadera. Otro tipo de comorbilidades como la osteoporosis y la disminución de la capacidad cognitiva, además del aumento de la utilización de fármacos, pueden incrementar el riesgo de padecer este tipo de fracturas⁵.

Durante décadas se ha comprobado que la mayoría de estas fracturas se presentan en personas mayores de 60 años donde la media de edad es de aproximadamente 80 años. Además esta patología afecta en su mayoría a mujeres ya que supone alrededor del 80% de los casos por fractura de cadera, y aunque en los hombres también se evidenciaba un aumento de la incidencia de este tipo de fractura, ésta se produce en edades más avanzadas^6-12.

Se crea así, un problema de importancia asistencial, de gestión hospitalaria, económico, social y sanitario, además de ser causa del aumento de morbilidad y mortalidad entre la población de edad avanzada ¹³.

 

ARTICULACIÓN DE LA CADERA:

La cadera es la articulación más estable del cuerpo ya que posee movilidad en los tres ejes del espacio, con tres grados de libertad. Está formada por dos superficies óseas: la cavidad cotiloidea y la cabeza del fémur ^{14, 15}.

La función de la cadera es la de orientar todo el miembro inferior en todas las direcciones. Los movimientos que permite realizar esta articulación son flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna y rotación externa¹⁶.

En cuanto a la vascularización de esta región existen tres grupos de vasos principales que irrigan la cabeza del fémur: el anillo extracapsular que se encuentra en la base del cuello del fémur, las ramas cervicales ascendentes de la superficie del cuello femoral y las arterias del ligamento redondo o arterias foveales. Un traumatismo en la cadera puede hacer que se vea afectada la vascularización y por tanto puede verse afectada la vascularización de la cabeza del fémur ^17.

 

TIPOS DE FRACTURA DE CADERA:

Las fracturas de extremidad proximal del fémur son todas aquellas fracturas que se producen en los 5 centímetros proximales del fémur.

Estas fracturas se pueden clasificar según la localización en dos grupos: fracturas extracapsulares y fracturas intracapsulares.

Las fracturas extracapsulares son aquellas que afectan a los macizos trocantérica y se subdividen en fracturas subtrocantéreas cuyo trazo de fractura es distante al trocánter menor y pertrocantéreas cuando la fractura se produce entre ambos trocánteres o la línea de fractura es paralela a la línea trocantérea¹⁸.

Este tipo de fracturas se someten a grandes fuerzas musculares y es por ello por lo que tienden a desplazarse los fragmentos. Para poder definir el mejor tratamiento, estas fracturas se clasifican según si son estables o inestables. Según la clasificación de Kyle y Gustilo (1979) existen 4 tipos de fracturas extracapsulares ¹⁹:

• Tipo I: Fractura estable, sin desplazamiento ni conminución.
• Tipo II: Fractura estable, con mínima conminución.
• Tipo III: Fractura inestable, con conminución posteromedial.
• Tipo IV: Fractura con extensión subtrocantérica, muy inestable.

Las fracturas intracapsulares son aquellas en que la línea de fractura se encuentra dentro de la capsula articular de la cadera. Estas fracturas incluyen las fracturas subcapitales y transcervicales. Aunque existen diversas clasificaciones según diferentes autores las fracturas intracapsulares las podemos subdividir, según haya habido o no desplazamiento, en fracturas intracapsulares desplazadas y no desplazadas. El desplazamiento de este tipo de fracturas se correlaciona con el riesgo de presentar complicaciones en la vascularización de la cabeza del fémur y es necesario para determinar el tratamiento de la fractura ¹⁹.

Una de las clasificaciones para las fracturas intracapsulares es la clasificación de Garden donde clasifica estas fracturas en cuatro tipos diferentes ²⁰:

• Garden tipo I: fractura incompleta impactada en valgo.
• Garden tipo II: fractura completa sin desplazamiento.
• Garden tipo III: fractura completa con desplazamiento pero manteniendo cierta continuidad en la zona inferior de la fractura.
• Garden tipo IV: fractura desplazada que no mantiene ninguna continuidad.

 

FACTORES RELACIONADOS CON FRACTURA DE CADERA:

Osteoporosis y caídas son dos factores que van muy ligados a la fractura de cadera.

Según la OMS podemos definir osteoporosis como una enfermedad caracterizada por la pérdida de masa ósea y por el deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, que produce un aumento de su fragilidad y el riesgo de padecer fractura. Este tipo de fracturas se pueden denominar fracturas por fragilidad o de perfil osteoporótico. Las personas de edad avanzada y en especial las mujeres son las más afectadas por esta enfermedad^{21, 22}.

Entre las fracturas osteoporóticas más frecuentes encontramos fractura vertebral, fractura de húmero proximal, fractura de radio distal y fractura de cadera. Es la fractura de cadera la que implica un proceso clínico más grave debido a su alta incidencia de morbilidad. Además de implicar una mayor probabilidad de mortalidad ²².

En cuanto a las caídas podemos decir que se trata de otro factor influyente para la aparición de una fractura de cadera. La caída es uno de los grandes síndromes geriátricos y se puede definir como acontecimientos involuntarios que hacen perder el equilibrio y dar con el cuerpo en tierra u otra superficie firme que lo detenga²⁷. Esta puede ser la interacción de varios factores como alteración de la marcha y del equilibrio, entorno con falta de iluminación, obstáculos etc. y pueden estar implicados directamente en la posibilidad de sufrir una fractura ²².

Otros factores relacionados con la fractura de cadera pueden ser el Parkinson, accidentes cerebro vasculares(ACV), alteraciones sensoriales (auditivas y visuales), enfermedades reumáticas y antecedentes previos de fracturas ya que pueden producir alteraciones de la marcha y del equilibrio y favorecer las caídas. Enfermedades que producen alteraciones cognitivas y las enfermedades que pueden provocar cuadros sincopales como hipotensión ortostática o descompensaciones metabólicas, además de la toma de diferentes fármacos como los ansiolíticos, psicótropos, hipoglucemiantes o hipotensores, pueden producir una disminución del nivel de conciencia o de alerta, favoreciendo de nuevo el riesgo de caída y por lo tanto la posibilidad de aparición de una fractura de cadera ²³.

 

OBJETIVOS

Como hemos podido comprobar las fracturas de cadera en las personas mayores han representado y representan un importante problema sanitario, no sólo por el gasto económico que suponen sino también por el aumento de morbilidad y mortalidad que este tipo de lesiones producen. Debido a la población que caracteriza a la Comunidad de Aragón y en particular a la provincia de Huesca se ha observado que la asistencia por fractura de cadera se encuentra entre las principales causas de ingreso hospitalario en el área de traumatología.

OBJETIVO PRINCIPAL:

Conocer el perfil epidemiológico y las características de las fracturas de cadera de nuestra población y poder contribuir a mejorar la gestión hospitalaria.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Conocer el impacto de las fracturas de cadera en personas mayores de 65 años en el área del Hospital San Jorge de Huesca.
• Describir las características clínicas y sociodemográficas de las personas que sufren este tipo de fractura.

 

METODOLOGÍA

TIPO DE ESTUDIO:

Se trata de un “estudio descriptivo transversal retrospectivo” que incluye pacientes que acudieron al servicio de urgencias del Hospital San Jorge de Huesca y posteriormente fueron diagnosticados, tras la realización de exploración física y estudio radiológico convencional, de fractura de cadera.

Los datos fueron recogidos durante un periodo de 12 meses.

Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 65 años que fueron atendidos en el Hospital San Jorge de Huesca y diagnosticados de fractura de cadera como diagnóstico principal, según la codificación de Clasificación Internacional de Enfermedades.

Los criterios de exclusión fueron pacientes diagnosticados de fractura de cadera secundaria a lesión tumoral ósea o lesión metastásica, pacientes con edad inferior a 65 años y pacientes politraumatizados cuyo diagnóstico por fractura de cadera había sido producido por traumatismos de alta energía.

Los pacientes que cumplían los criterios de inclusión para el estudio se obtuvieron a través del listado cedido por el Servicio de Archivos y Documentación del Hospital General San Jorge. Una vez obtenida la muestra de nuestra población a estudio se comenzó con la obtención de las variables requeridas a través del programa de codificación de Clasificación Internacional de Enfermedades³⁶. Como resultado, la muestra final del estudio fue de 153 pacientes.

 

RESULTADOS

De todos los pacientes mayores de 65 años y que finalmente fueron hospitalizados en el servicio de traumatología, un 55,7% (157) fue diagnosticado con fractura de cadera.

La tasa de incidencia fue de 664 fracturas de cadera por cada 100.000 habitantes mayores de 65 años.

El 70% de los diagnósticos de fractura de cadera eran mujeres mientras que el 30% eran hombres.

La media de edad de este grupo de pacientes fue de 85,55 años siendo la media de edad de los varones (86,15) superior a la de las mujeres (85,28).

Con respecto a la procedencia de estos pacientes el 61% pertenecían a poblaciones rurales y un total de 39% residían en Huesca capital. Además el 12% residían en residencia frente a un 88% de los pacientes que residían en su domicilio particular.

Según el número de patologías previas presentadas por los pacientes, se comprobó que el 57%de los individuos presentaban más de tres patologías frente al 43% que presentaban un número igual o menor a 3 patologías.

Entre los antecedentes clínicos analizados, la patología con mayor prevalencia entre la población estudiada fue la hipertensión (62,1%) seguido de colesterol (49%) y enfermedades cardiacas (39,2%). Las patologías con menor prevalencia en nuestra población de estudio fueron Parkinson, EPOC y ACV.

Con respecto al total de nuestra muestra sólo el 12% de los pacientes habían presentado con anterioridad a este episodio otro tipo de fractura.

En lo referente al episodio de fractura de cadera, se observó que el 87% de las fracturas de cadera se acompañaban de una caída.

En cuanto al tipo de fractura de cadera, se comprobó que el 56% de los pacientes presentaban una fractura extracapsular mientras que el 44% de los pacientes de la muestra presentaron una fractura de tipo intracapsular.

Si estudiamos la relación entre sexo y edad no encontramos diferencias significativas, aunque es de destacar que a partir de los 85 años la incidencia de fractura de cadera tanto en mujeres como hombres fue mayor.

No se observa diferencia significativa entre el sexo y que la causa de la fractura fuera una caída, ya que podemos observar que el porcentaje de caídas fue similar en ambos sexos. (El 85,1% de los hombres y el 87,7% de las mujeres sufrieron una caída junto al episodio de fractura de cadera).

Sin embargo, si estudiamos por separado las patologías previas observamos que existe relación significativa entre la osteoporosis y el sexo. Así, el porcentaje mayoritario de los pacientes que presentaban osteoporosis corresponde al grupo de las mujeres. Según esta relación establecida, los hombres tienen entre cuatro y cinco veces menos probabilidades de tener osteoporosis que las mujeres.

 

CONCLUSIÓN

En el estudio realizado se pone de manifiesto la elevada incidencia de fractura de cadera entre los pacientes mayores de 65 años hospitalizados en el servicio de traumatología del Hospital San Jorge de Huesca. Este hecho puede demostrar que existe un mayor envejecimiento entre la población y como consecuencia un aumento de la incidencia de fractura de cadera que conlleva un mayor gasto socioeconómico, además de un aumento de morbimortalidad entre la población mayor.

Con respecto a parámetros sociodemográficos, en nuestro estudio el porcentaje de mujeres con fractura de cadera es superior al de los hombres (70% frente a un 30%). El predominio de la fractura de cadera en las mujeres mayores puede ser debido a la mayor esperanza de vida y al mayor riesgo que estas tienen de sufrir osteoporosis.

En cuanto a la edad en la que se producen este tipo de fracturas La edad media fue de 85,55 años siendo superior la edad media de los hombres, aunque no fue una diferencia significativa, (mujeres 85,28 y hombres 86,15 años). Este aumento de edad en la incidencia de fractura de cadera en nuestro estudio puede estar relacionado a que la comunidad de Aragón presenta cifras más elevadas de envejecimiento poblacional, además del aumento de la esperanza de vida que se ha producido durante las últimas décadas.

 

Con respecto a la procedencia, en nuestro estudio, el porcentaje de pacientes procedentes de ámbito rural es superior a los pacientes procedentes de ámbito urbano. (61,4% rural y 38,6% urbano). Esta situación en nuestro estudio puede ser debida a que la Comunidad de Aragón presenta gran número de poblaciones rurales y en donde la mayoría de las personas mayores residen en sus domicilios particulares.

Entre todas las patologías previas estudiadas, sólo la osteoporosis presentó relación significativa con respecto al sexo. Así, las mujeres con fractura de cadera presentan mayor incidencia de osteoporosis que los hombres. Debido a que esta patología está muy ligada a la fractura de cadera, podría explicarse de esta forma, que las mujeres presentan mayor número de fracturas que los hombres.

Los datos obtenidos en este estudio pueden ser de utilidad para planificar recursos sanitarios destinados a esta patología tan frecuente en nuestro medio (número de ingresos previstos, porcentaje de ocupación de camas en los Servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología, necesidades de camas en los hospitales de convalecencia etc.).

Para un mayor conocimiento sobre las fracturas de cadera, sería conveniente la realización de más estudios encaminados a analizar las complicaciones que presentan los pacientes durante la hospitalización y donde se tuviera en cuenta la influencia que tienen éstas con respecto a la recuperación funcional de los pacientes.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Organización Mundial de la Salud [Sede web]*. 2015 Envejecimiento y ciclo de vida. [citado el 03 de agosto de 2021]; Disponible en:
2. http://www.who.int/features/factfiles/ageing/ageing_facts/es/
3. Abellán García A, Vilches Fuentes J, Pujol Rodríguez R. Un perfil de las personas mayores en España, 2014. Indicadores estadísticos básicos. Madrid, Informes Envejecimiento en red nº 6.2014. [Acceso 05 de agosto 2021]; Disponible en:
4. httpp://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/enredindicadoresbasicos14.pdf.
5. Instituto Nacional de Estadística (INE). Proyecciones de población 2016-2066. Notas de prensa 2016. 2015 [citado el 10 de agosto de 2021] Disponible en:
6. http://www.ine.es/prensa/np994.pdf
7. 4. Gobierno de Aragón [sede Web].Instituto aragonés de estadística. Indicadores de estructura demográfica [citado el 10 de agostos de 2021]. Disponible en:
8. https://aplicacionesportalaragon.aragon.es/tablas/iaest/areas-tematicas/02-demografia-y-poblacion/02_indicadores_demograficos/01indicadores-estructura-demografica.html
9. 5. Avellana Zaragoza JA, Ferrández Portal L. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Anciano afecto de fractura de cadera. Barcelona: sociedad Española de Geriatría y gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Elsevier Doyma; 2007.
10. Gillespie WJ. Hip fracture. BMJ 2001; 322: 968-975.
11. Charles-Lozoya S, Treviño-Perez J, Rangel-Flores J.M. Aspectos clínico-epidemiológicos y terapéuticos en los pacientes con fractura de cadera. Acta Ortopédica Mexicana. 2013; 27(6): 375-379.
12. Negrete-Corona J, Alvarado-Soriano J.C, Reyes-Santiago L.A. Fractura de cadera como factor de riesgo en la mortalidad en pacientes mayores de 65 años. Estudio de casos y controles. Acta Ortopédica Mexicana. 2014; 28(6): 352-362.
13. Azagra R, López-Expósito F, Martín-Sánchez J.C, Aguyé A, Moreno N, Cooper C et al. Changing trends in the epidemiology of hip fracture in Spain. Osteoporos Int. 2014; 25: 1267-1274.
14. Bacon WE. Secular trends in hip fracture occurrence and survival: age and sex differences. J Aging Health1996; 8(4): 538-53.
15. Serra JA, Garrido G, Vidán M, Marañón E, Brañas F, Ortiz J. Epidemiología de la fractura de cadera en ancianos en España. An Med Interna 2002; 19(8): 389-395.
16. Vega Rodríguez N, Limiñana Cañal JM, Arbelo Rodríguez A, Medina Henríquez JA, Cabera Domínguez D, Blázquez Gomez C et al. Epidemiología de la fractura de cadera en Gran Canaria durante el quinquenio 2007-2011. Rev Osteoporos Metab Miner. 2013; 5(1): 30-35.
17. Avellana Zaragoza JA, Ferrández Portal L. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Anciano afecto de fractura de cadera. Barcelona: sociedad Española de Geriatría y gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Elsevier Doyma; 2007.
18. Kapandji AI. Fisiología Articular. Miembro inferior: la cadera. 5ª ed. Madrid: Editorial Panameriacana; 1998. p 72 – 199.
19. Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Anatomía para estudiantes Gray. 2a ed. Barcelona: Elsevier; 2010. P 512 – 516
20. Ruiz García L.E, Navarro Navarro R, Ruiz Caballero J.A, Jimenez Díaz J.R, Brito Ojeda E. Biomecánica de la cadera. XVII Jornadas Canarias de traumatología y cirugía ortopédica. Las Palmas de Gran Canarias; Hospital Universitario Insular.U.L.P.G.C. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología; 2003.p. 99-101.
21. Sáenz I, Fariñas O. Vascularización de la cabeza y cuello femorales y artroscopia de cadera.Cuardernos de Artroscopia. 2008; 15(34): 26-32.
22. Sebastián Muñoz G, Jorge Lavanderos F, Loreto Vilches A, Miguel Delgado M, Karina Cárcamo H, Stephania Passalaqua H, et al. Fractura de cadera. Cuad Cir. 2008; 22: 73-81.
23. Gómez Castresana de Bachiller F, Rodríguez Merchán E.C, Pérez Caballer A. Clasificación de las fracturas del extremo proximal del fémur en el adulto. Barcelona: Masson; 2000:11-18.
24. Garden RS. Low-angle fixation in fractures of the femoral neck. J Bone Joint Surg Br. 1961; 43:647-663
25. Más AJ, Cabanes T, Marí B. Prevalencia de osteoporosis y su asociación a factores de riesgo a personas mayores de ambos sexos en Mallorca. Medicina Balear 2007:9-24.
26. Etxebarria-Foronda I, et al. Guía SECOT-GEIOS en osteoporosis y fractura por fragilidad. Actualización.Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.recot.2015.05.007
27. Mosquera M.T, Maurel D.L, Pavón S, Arregui A, Moreno C, Vazquez J. Incidencia y factores de riesgo de la fractura de fémur proximal por osteoporosis. Pan Am J Public Health. 1998; 3(4): 211-219.