Proceso de atención de enfermería. Paciente con metrorragia

1 septiembre 2023

AUTORES

Sara Cebrián Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Luna Orta Costa. Graduada en Enfermería. Hospital de Alcañiz. Teruel.
Sergio López Anduj. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Diego Huerta Morales. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Alba Luna Cuadros. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Casetas. Zaragoza.
Irene Solana Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

RESUMEN

El siguiente documento presenta un plan de cuidados de enfermería siguiendo los principios de las 14 necesidades de Virginia Henderson y siguiendo las bases de la taxonomía de la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de enfermería (NANDA) junto con sus correspondientes intervenciones (NIC) y resultados (NOC). El caso seleccionado es una paciente de 89 años que tras un episodio de metrorragia se procede a su ingreso hospitalario. Es desconocedora de su diagnóstico de cáncer de endometrio por demanda de su familia.

PALABRAS CLAVE

NANDA, metrorragia, neoplasias endometriales.

ABSTRACT

The following document presents a nursing care plan following the principles of Virginia Henderson’s 14 needs and following the taxonomy bases of the North American Association of Nursing Diagnoses (NANDA) together with their corresponding interventions (NIC) and results (NOC). ). The selected case is an 89-year-old patient who was admitted to hospital after an episode of metrorrhagia. She is unaware of her diagnosis of endometrial cancer at the request of her family.

KEY WORDS

NANDA, metrorrhagia, endometrial neoplasms.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

INTRODUCCIÓN DEL CASO:

Paciente de 89 años diagnosticada hace 2 meses de cáncer de endometrio que acude a urgencias en ambulancia, por anemia multifactorial secundaria a metrorragia y debilidad de varios días de evolución. Al principio era una metrorragia en forma de gotas y en las últimas horas se han convertido en coágulos. No presenta disnea ni otro síntoma de alerta. La paciente no sabe nada del cáncer que padece por petición de la familia. Es parcialmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria por lo que recibe ayuda de una cuidadora.

DATOS DE INTERÉS:

Alergias: No presenta alergias conocidas hasta la fecha.

Antecedentes de interés:

Hipertensión arterial.
Estreñimiento crónico.
Diabetes mellitus tipo 2.
Flutter auricular.
Adenocarcinoma de endometrio en tratamiento activo con radioterapia paliativa.

Intervenciones previas:

Colecistectomía.
Litiasis renal izquierda.

Medicación habitual:

Seguril 40 mg, 3 cada día.
Coaprovel 300/25 mg, 1 cada día.
Hidroclorotiazida 25 mg, 1 cada día.
Xarelto 20 mg, 1 cada día.
Hidroferol 0,26 mg 1 cada 15 días.
Lormetazepam 2 mg, 1 cada día.
Optovite B12 1000 mcg, 1 cada 30 días.
Nolotil 575 mg, 3 cada día.
Espironolactona 25MG 20 1 cada día.
Insulina rápida novorapid subcutánea.
Fentanilo 12 mcg / parche (fendivia) cada 72 horas.

Hábitos tóxicos: No fumadora.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Tensión arterial: 150 /75 mmHg.

Pulso: 96 pulsaciones por minuto.

Temperatura timpánica: 38,20ºC.

Saturación de oxígeno: 96% basal.

Estado general: Normocoloreada, normohidratada, consciente y orientada, eupneica en reposo.

Tórax:

Auscultación Cardiaca: taquicardia rítmica, no soplos audibles.
Auscultación Pulmonar: Murmullo vesicular conservado, no crepitantes.

Abdomen: distendido, levemente doloroso a la palpación profunda en hipogastrio y Fosa iliaca izquierda. Sensación de masa en hipogastrio.

Extremidades inferiores: edemas generalizados y eritema en ambas piernas y ampollas. No calientes, no sugestivas de Trombosis venosa profunda.

Vagina: Con sangrado escaso pero activo procedente de cavidad, de sangre roja, líquida, sin coágulos. No se consigue visualizar el cuello uterino. Se palpa masa que abomba la cara anterior vaginal.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Laboratorio:

Análisis de sangre: hemoglobina 7.

Ecografía de abdomen: Masa uterina de 90×110 mm que abomba hasta cuello, ya conocida y con diagnóstico de cáncer seroso de endometrio.

Radiología intervencionista:

Radiografía de tórax: Probable cardiomegalia mal valorada por el decúbito. Signos de hipertensión pulmonar postcapilar. Elongación aórtica. No se observan condensaciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda. Marco óseo sin alteraciones reseñables.

DIAGNÓSTICO:

Anemia grave secundaria a metrorragia por cáncer de endometrio.

TRATAMIENTO:

Ingreso en planta de medicina interna.
Suspender el anticoagulante Xarelto.
Dieta absoluta.
Reposo.
Extracción de pruebas cruzadas.
Colocación de vía venosa periférica.
Tratamiento intravenoso:
- Transfusión de dos concentrados de hematíes.
- Hierro III (Ferinject) 500 mg, dosis única.
- Amchafibrin 500 mg/ 5 ml cada 8 horas.
Medicación oral:
- Omeprazol 20 mg, 1 al día.
- Insulina rápida novorapid subcutánea.
- Seguril 40 mg, 3 cada 1 Día.
- Coaprovel 300/25 mg, 1 cada día.
- Hidroclorotiazida 25 mg, 1 cada día.
- Xarelto 20 mg, 1 cada día.
- Hidroferol 0,26 mg 1 cada 15 días.
- Lormetazepam 2 mg 1 cada día.
- Optovite B12 1000 mcg, 1 cada 30 días.
- Nolotil 575 mg, 3 cada 1 Día.
- Espironolactona 25MG 20 1 cada día.
- Fentanilo 12 mcg / parche (fendivia) cada 72 horas.
- Lormetazepam 2 mg, 1 cada día.

ENTREVISTA TRAS EL INGRESO:

Paciente de 89 años que vive en el domicilio de su hija. Es parcialmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria como la eliminación urinaria, la higiene y el vestido por lo que requiere ayuda de una cuidadora. Se le pasa la Escala Norton para valorar el riesgo de úlceras por presión siendo el resultado de 10, riesgo alto y la Escala Downton para valorar el riesgo de caídas, siendo el resultado de 8, riesgo alto.

Está diagnosticada desde hace dos meses de cáncer de endometrio y está en tratamiento activo con radioterapia paliativa. La hija antes de entrar a la habitación comenta que su madre no sabe nada del cáncer que padece y que quiere que siga así ya que es una persona mayor y no quiere que sufra con la noticia.

A la llegada a planta, se encuentra consciente y ligeramente desorientada, pero tranquila. No refiere dolor y el sangrado del pañal es moderado sin presencia de coágulos. Debe permanecer en dieta absoluta y reposo. Es portadora de una vía venosa periférica número 20 en mano derecha con un suero de Amchafibrin intravenoso.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA^1,2

MD: Manifestaciones de dependencia. Conductas que tiene la persona que resultan inapropiadas o insuficientes para satisfacer las necesidades básicas.

MI: Manifestaciones de independencia. Conductas correctas que adopta la persona que le ayudan a satisfacer las necesidades básicas.

DC: Datos a considerar.

NECESIDAD 1: Respirar normalmente.

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC:
- Tensión arterial: 150 /75 mm Hg.
- Pulso: 96 pulsaciones por minuto.
- Saturación de oxígeno: 96% basal.

NECESIDAD 2: Comer y beber.

MD: No se observa.
MI: Autónoma en la alimentación.
DC:
- Diabetes Mellitus tipo 2.
- Dieta absoluta tras el ingreso.

NECESIDAD 3: Eliminación.

MD: Precisa ayuda en la higiene.
MI: No se observa.
DC:
- Incontinencia urinaria.
- Estreñimiento.

NECESIDAD 4: Moverse.

MD: Precisa ayuda en la movilización.
MI: No se observa.
DC:
- Escala Downton 8. Riesgo de caídas alto.

NECESIDAD 5: Dormir y descansar.

MD: No se observa.
MI: Toma la medicación para dormir.
DC:
- Lormetazepam 2 mg, 1 cada día.

NECESIDAD 6: Vestirse y desvestirse.

MD: Necesita ayuda para vestirse y desvestirse.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 7: Temperatura

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC:
- Temperatura timpánica: 38,20ºC.

NECESIDAD 8: Higiene e integridad de la piel.

MD: Necesita ayuda para la higiene e integridad de la piel.
MI: No se observa.
DC:
- Edemas generalizados en extremidades inferiores.
- Escala Norton 10, riesgo alto.

NECESIDAD 9: Evitar peligros y seguridad.

MD:
MI: No se observa.
DC:
- No hay alergias conocidas hasta la fecha.

NECESIDAD 10: Comunicar emociones, temores u opiniones.

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC:
- Desconoce su diagnóstico por petición de su familia.

NECESIDAD 11: Valores y creencias.

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC:

NECESIDAD 12: Trabajar y realizarse.

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC:
- Vive con su hija.

NECESIDAD 13: Actividades recreativas.

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 14: Aprender.

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

Reales:

Anemia grave.
Metrorragia.
Cáncer de endometrio.
Estreñimiento crónico.
Diabetes Mellitus tipo 2.
Incontinencia urinaria.
Flutter auricular.
Hipertensión arterial.

Potenciales:

CP: Flebitis secundaria a terapia intravenosa.
CP: Infección o sepsis secundaria a terapia intravenosa.
CP: Extravasación secundaria a vía periférica.
CP: Obstrucción o acodamiento secundario a terapia intravenosa.
CP: Sobrecarga de líquidos secundario a terapia intravenosa.
CP: Reacciones adversas secundarias al tratamiento con medicamentos.

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:

Alimentación (autónoma).
Eliminación fecal – urinaria (suplencia parcial).
Movilización y mantenimiento de una postura correcta (suplencia parcial).
Vestido y arreglo personal (suplencia parcial).
Mantenimiento de la temperatura corporal (autónoma).

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA:

NECESIDAD: 1 Respirar normalmente.

NANDA [00204] Perfusión tisular periférica ineficaz r/c Procedimientos intravasculares m/p Edema.

NOC [1619] Autocontrol: diabetes.
[161911] Controla la glucemia.
[161912] Trata los síntomas de hiperglucemia.
[161913] Trata los síntomas de hipoglucemia.
[161915] Informa de síntomas de complicaciones.
NIC [2120] Manejo de la hiperglucemia.
Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargo, visión borrosa o cefalea.
Monitorizar la presión arterial ortostática y el pulso, si está indicado.
Instruir al paciente y sus allegados en la prevención, reconocimiento y actuación ante la hiperglucemia.
NOC [3107] Autocontrol: hipertensión.
[310701] Controla la presión arterial.
[310704] Mantiene el objetivo de presión arterial.
[310705] Utiliza la medicación según prescripción.

NECESIDAD: 3 Eliminación.

NANDA [00016] Deterioro de la eliminación urinaria r/c Relajación involuntaria del esfínter m/p Incontinencia urinaria.

NOC [0503] Eliminación urinaria
[50301] Patrón de eliminación.
[50336] Incontinencia funcional.
[50331] Micción frecuente.
NIC [0610] Cuidados de la incontinencia urinaria.
Identificar las causas multifactoriales que producen incontinencia (diuresis, patrón miccional, función cognitiva, problemas urinarios anteriores, residuo posmiccional y medicamentos).
Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
Enseñar al paciente y la familia a registrar la diuresis y el patrón miccional, según corresponda.

NANDA [00011] Estreñimiento r/c Deterioro de la movilidad física m/p Evidencia de síntomas en los criterios estandarizados de diagnóstico.

NOC [0501] Eliminación intestinal.
[50101] Patrón de eliminación.
[50110] Estreñimiento.
[50104] Cantidad de heces en relación con la dieta.
NIC [0450] Manejo del estreñimiento/impactación fecal.
Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
Consultar con el médico acerca de aumento/disminución de la frecuencia del peristaltismo.
Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
Evaluar el registro de entradas para el contenido nutricional.

NECESIDAD: 4 Moverse.

NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física r/c Pérdida de la condición física m/p Alteración de la marcha.

NOC [0306] Autocuidados: actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD).
[30609] Realiza las tareas del hogar.
NIC [7180] Asistencia en el mantenimiento del hogar.
Determinar las necesidades de mantenimiento del hogar del paciente.
Proporcionar información sobre la manera de convertir el hogar en un sitio seguro y limpio.
Explicar el coste del mantenimiento necesario y de los recursos disponibles.

NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad.

NANDA [00206] Riesgo de sangrado r/c régimen terapéutico.

NOC [0409] Coagulación sanguínea.
[40901] Formación del coágulo.
[40902] Sangrado.
NIC [4020] Disminución de la hemorragia.
Identificar la causa de la hemorragia.
Observar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre.
Organizar la disponibilidad de hemoderivados para transfusión, si fuera necesario.
Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas (avisar al profesional de enfermería) si se produjeran más hemorragias.
NIC [4010] Prevención de hemorragias.
Vigilar de cerca al paciente para detectar signos y síntomas de hemorragia interna y externa (p. ej., distensión o hinchazón de la parte del cuerpo afectada, cambio en el tipo o cantidad de drenaje de un drenaje quirúrgico, sangre en los apósitos, acumulación de sangre debajo del paciente).
Monitorizar los signos y síntomas de sangrado persistente (p. ej., hipotensión, pulso débil y rápido, piel fría y húmeda, respiración rápida, inquietud, disminución del gasto urinario).
Mantener el acceso i.v., según corresponda.
Evitar administrar medicamentos que comprometan aún más los tiempos de coagulación (p. ej., clopidogrel, heparina, warfarina o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos [AINE], como la aspirina).

NANDA [00303] Riesgo de caídas del adulto r/c Deterioro de la movilidad física.

NOC [1939] Control del riesgo: caídas.
[193903] Reconoce los riesgos personales que le pueden ocasionar caídas.
[193904] Reconoce las posibles consecuencias de las caídas.
[193909] Utiliza dispositivos de asistencia para reducir el riesgo de caídas.
NIC [6490] Prevención de caídas.
Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable.
Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camillas en la transferencia del paciente.
Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.
Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre o luz de llamada) cuando el cuidador esté ausente.

NECESIDAD: 10 Comunicación.

NANDA [00074] Afrontamiento familiar comprometido r/c Información errónea proporcionada por otros m/p Conducta protectora de la persona de referencia incongruente con las habilidades del paciente.

NOC [1803] Conocimiento: proceso de la enfermedad.
[180302] Características de la enfermedad.
[180303] Causa o factores contribuyentes.
[180307] Curso habitual de la enfermedad.
[180314] Efecto psicosocial de la enfermedad sobre la familia.
NIC [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
Describir el proceso de la enfermedad, según corresponda.
Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
Proporcionar información a la familia/allegados acerca de los progresos del paciente, según proceda.
Animar al paciente a explorar opciones/conseguir una segunda opinión, según corresponda o esté indicado.

CONCLUSIÓN

Una de las claves de la valoración enfermera, entendiendo al paciente como un ser biopsicosocial es el análisis del conocimiento que el propio paciente tiene sobre su enfermedad. En ocasiones se puede observar cómo estos no son completamente conscientes de su propia situación de Salud ya sea por petición propia o de familiares cercanos. En ambos casos es preciso apoyarles en la toma de decisiones tratando de llegar a la situación óptima para su bienestar.

BIBLIOGRAFÍA

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Herdman TH, Kamitsuru S, editoras. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.