- Paula Olga Rus Fernández de Moya. Enfermera de Bloque Quirúrgico, HCULB. Zaragoza, España.
- Francisco Javier Contreras Fuentes. Enfermero de Hospitalización, HGDZ. Zaragoza, España.
- Carmen Maya Ortega, Enfermera de Neurología, HCULB. Zaragoza, España.
- Paula María Mantas Granados. Enfermera de Neurología, HCULB. Zaragoza, España.
- Lucía Ruiz Cruz. Enfermera Radiodiagnóstico Urgencias, HUMS. Zaragoza, España.
RESUMEN
A fin de que el siguiente paciente, cuyo caso se describirá a continuación en este proceso de atención enfermero, obtuviese una correcta continuidad de cuidados y por tanto, poder así contribuir a su calidad de vida, se llevó a cabo su correspondiente seguimiento individualizado.
El caso clínico de nuestro paciente, al cual denominaremos, fue estudiado minuciosamente acorde a sus antecedentes personales y patologías actuales.
Primeramente, valoramos sus diagnósticos oportunos y detectamos las necesidades básicas que se encuentren alteradas. Los profesionales sanitarios se centraron en información tanto de su aspecto físico como de su estado cognitivo. Se preguntaron antecedentes personales o posibles alergias y se le pasó al paciente varios cuestionarios que reflejasen datos objetivos en los que basarnos.
Una vez obtenidos, se procedió a la valoración integral desde una visión global, analizando su estado para formular una serie de objetivos y sus correspondientes intervenciones, las cuales serán caracterizadas por presentar evidencia sólida.
Se contó con la profesionalidad y ayuda de un equipo multidisciplinar, que contribuyó a que este proceso de salud, tuviese la mayor información, efectividad y calidad posible.
PALABRAS CLAVE
Dolor agudo, síndrome depresivo, movilidad activa.
ABSTRACT
To ensure that the following patient, whose case will be described below in this nursing care process, would receive adequate continuity of care and thus contribute to his quality of life, individualized follow-up was provided.
The clinical case of our patient, whom we will refer to as [the patient], was thoroughly studied based on his personal history and current conditions.
First, we assessed his current diagnoses and identified any altered basic needs. The healthcare professionals focused on information about both his physical appearance and cognitive status. Personal history and possible allergies were asked, and the patient was given several questionnaires that reflected objective data on which to base the data.
Once these data were obtained, a comprehensive assessment was conducted from a global perspective, analyzing his condition to formulate a series of objectives and corresponding interventions, which will be characterized by solid evidence.
The professionalism and support of a multidisciplinary team contributed to ensuring that this health process was as informative, effective, and high-quality as possible.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Anciano de 74 años de edad que está categorizado como paciente crónico complejo (PCC)1. Presenta varias enfermedades de larga evolución y su situación clínica es compleja a nivel de gestión.
Ha estado acudiendo a su centro de salud varias veces en dos meses, por referir malestar general, mucho cansancio y ausencia de ánimo. Recientemente ha vuelto a ir y el motivo principal de su visita ha sido por manifiesto de dolor agudo en la zona del vientre junto con inflamación.
Le preguntamos por sus antecedentes personales y nos indica: síndrome depresivo, alguna que otra caída y dislipemia. Hemodinámicamente se encuentra estable. Refiere
sensación de evacuación incompleta de varios meses de evolución cuando va al baño, por lo que se sospecha de estreñimiento.
En lo que respecta a sus patologías actuales, padece osteoartrosis en ambas rodillas. Desde entonces su movilización ha disminuido y necesita de andador para deambular.
Además de lo expuesto, sufre episodios recurrentes de pérdida de orina que no se asocian a ninguna patología del sistema urinario, sino a su estado de dependencia.
Manifiesta fatiga y debilidad. Su aspecto en la exploración física, a nivel global, es bueno. No presenta edemas ni signos de insuficiencia venosa.
Vive actualmente con su mujer. Su familia no ha localizado a ningún cuidador y por tanto son sus hijos quienes se encargan de ambos. Él, por tanto, teme ser una carga.
JUSTIFICACIÓN
El aumento de la población >65 años está muy vigente hoy en día y se estima que las generaciones futuras sean cada vez más longevas. Muchos de ellos son considerados pacientes crónicos complejos por el hecho de presentar una o más enfermedades complejas en cuanto a gestión clínica y además, de larga evolución. Esto aumenta considerablemente en ellos, el grado de vulnerabilidad y fragilidad, así como la pérdida primordial de autonomía2.
Se trata de una parte de la población que he tenido muy presente durante las prácticas y es por eso que he aprovechado este trabajo para acercarme más a este proceso de evaluación y seguimiento que se lleva a cabo con ellos.
Opino que tiene gran relevancia clínica por la necesidad de aplicar un sistema especial de valoración geriátrica a muchos niveles: cognitivo, sociofamiliar, clínico, funcional, entre otros.
Con respecto a la enfermería en general, abordar este tipo de casos es muy útil porque presenta multitud de desafíos a nivel clínico y profesional, a la vez que genera necesidades en las que es necesario el fomento del trabajo multidisciplinar en vista de optimizar recursos, contribuir a la mejoría de la funcionalidad del paciente y velar por su salud y calidad de vida3.
Es por eso que ante la situación planteada, he elegido este caso clínico. En mi opinión, es fundamental destacar la importancia que tiene valorar a la población pediátrica de una forma integral y holística. Considero que no debemos dejar tanto de investigar e innovar, como de tratar y cuidar las múltiples patologías que presentan, para poder desarrollar planes asistenciales e individualizados lo más adecuados posibles.
TTO FARMACOLÓGICO:
- Omeprazol 20mg. Protector de estómago.
- Sertralina 50mg. ANTIDEPRESIVO.
- Amlodipino 10mg. BLOQUEANTE CANAL CA+. Tratamiento para la TA.
- Atorvastatina 40mg. ESTATINA Disminuye niveles de triglicéridos y colesterol en sangre.
- Nolotil 575mg (si precisa).
- Tramadol 100mg ANALGÉSICO OPIOIDE.
VÍA DE ADMINISTRACIÓN: vía oral.
PRECAUCIONES: asegurarnos de la existencia de posibles alergias medicamentosas conocidas, así como seguir los cinco principios (paciente, medicamento, dosis, vía de administración y horario correctos) de la administración correcta de medicación.
CONSTANTES VITALES:
- Temperatura corporal: 36.6ºC.
- Frecuencia cardíaca: 91 lpm.
- Frecuencia respiratoria: 18 rpm.
- Presión arterial: 136/82 mmHg.
- Saturación de O2: 96%.
- Glucemia capilar (en ayunas): 93 mg/dl.
En primer lugar, se lleva a cabo una primera valoración, tanto del aspecto físico como psíquico en el momento presente. Una vez reunida toda la información de
Con carácter tanto objetiva como subjetiva y apoyándonos en la Guía de Valoración básica de las 14 necesidades de Virginia Henderson4, se pretende formular los diagnósticos acordes a la priorización de problemas de salud. Cabe señalar que se hace uso de distintos cuestionarios que valoran diversos aspectos provechosos para la valoración integral; estos son:
- Índice de Barthel: nivel de dependencia
- Escala de Katz: valoración de actividades de la vida diaria
- Escala numérica EVN: (a nivel visual) el dolor que expresa el paciente
- Escala de Pfeiffer: cribado de deterioro cognitivo
- Test de Zarit: cuantifica el grado de sobrecarga que padecen los cuidadores
GUÍA VALORACIÓN SEGÚN 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Respiración
No presenta disnea ni dificultad para respirar. No fumador. Saturación de O2: 96%
Patrón y frecuencia respiratoria adecuados: 18 rpm Necesidad sin alteración.
Alimentación/hidratación
Sin dificultad encontrada en la masticación o deglución. Es independiente para comer o beber. Dentadura en correcto estado.
En casa sigue una dieta acorde a sus necesidades nutricionales. IMC: 20.6 paciente con normopeso.
Glucemia capilar (en ayunas): 93 mg/dl. No es diabético y sin antecedentes de sobrepeso.
Necesidad sin alteración.
Eliminación
Refiere sensación de evacuación incompleta cuando va al baño y alude a la sensación de dolor agudo en la zona del vientre junto con inflamación. Sospecha de estreñimiento crónico. No toma laxantes.
Resalta recurrentes episodios de pérdida de orina y su higiene íntima es buena. Necesidad alterada.
Movilización
Padece cierta rigidez y por tanto, movilidad reducida debido a osteoartrosis en ambas rodillas. Necesidad de andador para realizar desplazamientos. Requiere de ayuda en las tareas cotidianas por ser moderadamente dependiente.
Índice de Katz: 3 incapacidad moderada
Puntuación escala Barthel: 45 dependencia moderada. Alteración observada.
Sueño y reposo
La paciente no refiere tener dificultad alguna para conciliar el sueño. No toma medicación para dormir. Sin alteración observada
Vestirse/desvestirse
Precisa ayuda para ponerse y quitarse la ropa y el calzado. Necesidad alterada.
Termorregulación
Afebril. Temperatura corporal: 36.6ºC. Normalmente su temperatura corporal se encuentra en los límites normales.
Sin alteración observada.
Piel e higiene
No presenta edemas y aspecto físico en buen estado. Higiene corporal adecuada. Necesidad sin alteración.
Seguridad
Pauta de vacunación completa. Consciente y orientado. Puntuación escala Pfeiffer: 3 fallos deterioro cognitivo leve
Se evidencia dolor agudo en zona del vientre asociado a estreñimiento crónico. Puntuación escala EVN: 7 siente bastante dolor
Expone no tener alergias medicamentosas y sigue tratamiento farmacológico prescrito. Antecedentes de caídas, depresión y dislipemia. Su hogar se encuentra adaptado a sus necesidades vitales.
Necesidad alterada.
Comunicación
Buena relación con familiares y comunicación satisfactoria. Temor y sentimiento de ser una carga para sus hijos. Riesgo de claudicación familiar.
Se les pasa el cuestionario a sus hijos. Test de Zarit: 78 sobrecarga intensa Alteración observada.
Creencias y valores
Sin alteración observada.
Trabajar/realizarse
Reside en domicilio con su pareja. Jubilado y pensionista. Sin alteración observada.
Ocio
Sin alteración observada.
Aprendizaje
Sin alteración observada.
FASE DIAGNÓSTICA
En primer lugar y tras la primera valoración, se procede a nombrar los diagnósticos acordes a las necesidades alteradas.
Se han hallado tanto diagnósticos reales como potenciales5.
1. Eliminación
- Problemas de salud: Episodios recurrentes de pérdida de orina; hinchazón y dolor agudo en el vientre; sensación de evacuación incompleta.
- Diagnóstico NANDA [00297] – Incontinencia urinaria asociada a discapacidad, relacionada con el deterioro de la movilidad física, manifestada por micciones antes de alcanzar el inodoro.
2. Movilización
- Problemas de salud: Rigidez, inflamación y dolor en ambas rodillas.
- Diagnóstico NANDA [00085] – Deterioro de la movilidad física, relacionado con rigidez articular y dolor, manifestado por enlentecimiento del movimiento.
3. Vestirse/Desvestirse
- Problemas de salud: Pérdida de autonomía y movilidad reducida.
- Diagnóstico NANDA [00109] – Déficit de autocuidado en el vestido, relacionado con dolor y debilidad, manifestado por inestabilidad postural y dificultad para vestir la parte inferior del cuerpo.
4. Evitar peligros / Seguridad
- Problemas de salud: Dolor agudo por artrosis y estreñimiento; expresión facial de dolor; debilidad y fatiga.
- Diagnóstico NANDA [00132] – Dolor agudo, relacionado con degeneración articular y estreñimiento crónico, manifestado por expresión facial de dolor.
5. Comunicación
- Problemas de salud: Carga del cuidado asumida por sus hijos; teme ser una carga; riesgo de claudicación familiar.
- Diagnóstico NANDA [00153] – Riesgo de baja autoestima situacional, relacionado con baja autoeficacia, manifestado por deterioro funcional.
PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS.
En relación con lo anteriormente expuesto, se procede a seleccionar aquellos problemas de salud determinantes que formarán la lista de los diagnósticos a priorizar en el paciente. Dicho esto, nos basamos en la jerarquía de la pirámide de Maslow6.
JUSTIFICACIÓN SELECCIÓN DIAGNÓSTICOS.
Ambos diagnósticos se consideran que engloban de manera general las patologías actuales que presenta el paciente. En torno a estos factores, abarcamos primeramente estas necesidades para así poder llegar a satisfacer, en el proceso de aliviar su estado de salud, otras igual de esenciales. Con su resolución se espera poder alcanzar una mejoría gradual y paralela del resto de necesidades y diagnósticos.
[00297] Incontinencia urinaria asociada a discapacidad r/c deterioro de la movilidad física m/p micción antes de alcanzar el inodoro.
Se ha priorizado este diagnóstico ya que, como puede observarse, le supone un gran esfuerzo valerse por sí mismo, y a su vez, tener el sentimiento de culpa por tener que ser dependiente de su familia. Trabajando este diagnóstico se pretende contribuir a su calidad de vida y la de su familia, así como valorar progresivamente su dolor atribuido al estreñimiento y controlar las incontinencias.
[00085] Deterioro de la movilidad física r/c rigidez articular, dolor m/p enlentecimiento del movimiento
Abordar este diagnóstico es primordial porque el deterioro físico del paciente es la causa de la mayoría de alteraciones que se hallaron en la valoración inicial. En este sentido, se espera que de manera progresiva y paralela, se solucionen todas las que sean posibles. Asimismo, con este diagnóstico nos focalizamos en el manejo del dolor que padece, así como proporcionar los cuidados respectivos.
FASE DE PLANIFICACIÓN:
Tomando de referencia la valoración inicial, hacemos un listado de todas las intervenciones que estén ajustadas a los objetivos planteados en esta siguiente etapa. Contamos con herramientas como las taxonomías enfermeras NOC (objetivos) y NIC (intervenciones).
Diagnóstico NANDA: [00297] Incontinencia urinaria asociada a discapacidad:
Relacionado con: deterioro de la movilidad física.
Manifestado por: micción antes de llegar al inodoro.
Resultado NOC: [0502] Continencia urinaria.
Indicadores iniciales
- [50205] Llega al inodoro entre la urgencia y la evacuación de orina: 2
- [50216] Se maneja con la ropa de forma independiente: 3
Intervenciones NIC:
- NIC [5606] – Enseñanza: individual.
- NIC [1804] – Ayuda con el autocuidado: micción/defecación.
Diagnóstico NANDA: [00085] Deterioro de la movilidad física.
Relacionado con: rigidez articular y dolor.
Manifestado por: enlentecimiento en el movimiento.
Resultado NOC: [0206] Movimiento articular.
Indicadores iniciales:
- [20615] Rodilla derecha: 2
- [20616] Rodilla izquierda: 3
Resultado NOC adicional: [2102] Nivel del dolor
Indicadores iniciales:
- [210206] Expresiones faciales de dolor: 3
- [210201] Dolor referido: 2
Intervenciones NIC:
- NIC [0224] – Terapia de ejercicios: movilidad articular
- NIC [2300] – Administración de medicación
Todas las intervenciones propuestas tienen el propósito de contribuir de una manera positiva a la situación de salud, de la siguiente manera:
- La NIC [5606] Enseñanza: individual, pretende la educación e instrucción de varias pautas de hábitos saludables que contribuyan a disminuir el dolor y la inflamación del estreñimiento.
- Con la NIC [1804] Ayuda con el autocuidado: micción/defecación, el objetivo es disminuir la carga familiar a la vez que la fatiga que siente al sentirse un peso para ellos. En todo caso es necesaria la NIC [0224] Terapia de ejercicios: movilidad articular, con la cual se pretende lograr una mejoría progresiva de la independencia y la movilidad, así como del dolor articular.
- La NIC [2300] Administración de medicación, proporciona alivio en los síntomas y en el dolor articular y del vientre.
FASE DE EJECUCIÓN
Se procede a realizar una serie de actividades con la finalidad de cubrir de manera paulatina, las necesidades y diagnósticos alterados.
1. Eliminación
NIC [5606] Enseñanza: individual
- Establecer una relación de confianza.
- Ajustar la instrucción a sus capacidades cognitivas y psicomotoras, usando material educativo si es necesario.
- Facilitar un ambiente seguro para dudas e inquietudes.
- Involucrar a la familia en la educación sanitaria.
- Remitir a otros especialistas si procediera.
NIC [1804] Ayuda con el autocuidado: micción/defecación
- Asistencia en los cuidados iniciales: ayudar a quitar la ropa que dificulte la eliminación.
- Facilitar el acceso al inodoro a intervalos programados.
- Si mejora su movilidad, fomentar la autonomía a través de un programa de eliminación ajustado.
- Monitorizar frecuencia, mejoría o deterioro de la defecación.
- Asegurar la higiene post eliminación.
2. Movilización
NIC [0224] Terapia de ejercicios: movilidad articular
- Evaluar las limitaciones articulares.
- Diseñar y llevar a cabo un programa de ejercicios junto a fisioterapia.
- Explicar el programa y a su familia, resolviendo dudas.
- Realizar ejercicios para mejorar el rango y ritmo de movimiento.
- Fomentar la deambulación cuando sea apropiado.
- Evaluar el progreso al final de cada sesión.
NIC [2300] Administración de medicación
- Asegurar los “cinco correctos” (paciente, medicación, dosis, vía, momento).
- Verificar posibles alergias y ayudar en la técnica adecuada.
- Observar por efectos adversos o interacciones.
- Valorar la respuesta terapéutica del paciente.
Un paciente crónico complejo es un tipo de paciente que requiere una valoración integral exhaustiva específica y supervisada. También es preciso tener esto en cuenta para llevar a cabo un plan de acción personalizado por profesionales capaces de realizar ese seguimiento.
Tras llevar a cabo todas las intervenciones prescritas y una vez comparadas las puntuaciones de los distintos indicadores, durante 1 mes de evolución, y obtenidos los resultados finales, podemos llegar a varias conclusiones.
Por una parte, llevamos a cabo la terapia de ejercicios junto con la administración de medicación para el manejo del dolor que pueda sufrir durante los mismos.
Mientras realizábamos las visitas domiciliarias varias veces a la semana, le proporcionábamos educación para la salud, de manera tanto individual como para su familia. De esta manera nos asegurábamos que tuviesen toda la información necesaria y resolución de dudas, acerca de su progreso.
En relación a su movilidad articular, los ejercicios le han venido bastante bien. El rango de movimiento ha mejorado considerablemente, pese a no conseguir el objetivo de
llegar al baño sin ayuda, ya consigue vestirse de una forma casi independiente. Por ello, los ejercicios se seguirán aplicando unos meses más.
Como se puede apreciar, no ha logrado una mejoría completa. Sin embargo, a pesar de su moderada dependencia, su nivel de dolor ha disminuido. Ya no manifiesta expresiones dolorosas y refiere encontrarse mucho mejor. Aún así, se pauta seguir con el tratamiento de ejercicios prescrito.
La intervención “Enseñanza: individual” ha terminado resultando muy beneficiosa en relación con el estreñimiento que padece. Se le indican varias directrices sobre hábitos saludables e ingesta de líquidos, así como el uso de laxantes, si fuese necesario.
En cuanto al estado de sobrecarga familiar podemos afirmar que ha mejorado de manera paulatina, al tiempo que iba cumpliendo con sus ejercicios terapéuticos y su esfuerzo por recuperar su autonomía. Es evidente entonces que es gracias a la ayuda proporcionada por los profesionales sanitarios y a las ganas del paciente, el cual refiere encontrarse con mejor ánimo.
Es preciso seguir realizando de cerca una valoración integral exhaustiva acerca de los posibles avances o retrocesos. De esta manera se consigue una mejor atención clínica e individualizada que consiga los objetivos propuestos acordes a su situación de salud y cubrir sus necesidades básicas.
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- Conoce al equipo interdisciplinar que trabaja en una residencia [Internet]. Valdeluz. 2021 [citado el 19 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.valdeluz.com/noticias/equipo-interdisciplinar-residencia-mayores/
- Guía básica de valoración según 14 necesidades de V. Henderson [Internet]. Pasillitos de Hospital. 2018 [citado el 30 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://pasillitosdehospital.wordpress.com/guia-basica-de-valoracion-segun-14- necesidades-de-v-henderson/
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- Equipo Singular Bank. Pirámide de Maslow: qué es, para qué sirve, fases y necesidades [Internet]. El blog de SelfBank by Singular Bank. 2022 [citado el 7 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://blog.selfbank.es/piramide-de-maslow-que- es-para-que-sirve-fases-y-necesidades/
