Proceso de atención de enfermería (PAE) a paciente con desgarro cutáneo

 

AUTORES

1. María Alicia Gamboa Vega. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria, Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Amaia Fernández Zapata. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria, Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
   Jesús Sáez Martínez. Enfermero Especialista en Atención Familiar y Comunitaria, Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. María Granada González. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Belén Pérez Romano. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria, Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Carmen Tricas Ranchal. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria, Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

 

RESUMEN

Presentamos el caso de un paciente de 89 años con antecedentes de alzheimer que sufrió un desgarro cutáneo tras traumatismo leve durante la movilización. Siguiendo el proceso de atención de enfermería (PAE) se realizó una valoración integral siguiendo los patrones funcionales de M. Gordon, se identificaron varios diagnósticos enfermeros (NANDA-I) y posteriormente se priorizaron para la elaboración de un plan de cuidados, seleccionando unos resultados (NOC) e intervenciones (NIC) apropiados.

PALABRAS CLAVE

NANDA-I, planificación de atención al paciente, cicatrización de heridas.

ABSTRACT

89-year-old patient with a history of Alzheimer’s who sustained a skin tear after a minor trauma during mobilization. Following the nursing care process (NCP), a comprehensive assessment was conducted using M. Gordon’s functional patterns. Several nursing diagnoses (NANDA-I) were identified and subsequently prioritized for the development of a care plan, selecting appropriate outcomes (NOC) and interventions (NIC).

KEY WORDS

NANDA- I, patient care planning, wound healing.

INTRODUCCIÓN

Los desgarros cutáneos, también llamados skin tears, son heridas agudas y traumáticas provocadas por fuerzas mecánicas: cizalla, fricción, traumatismos (caídas, dispositivos, retirada de apósitos…) Si no son tratados correctamente pueden cronificarse¹.

Se localizan en cualquier parte del cuerpo, aunque suelen ser más frecuentes en las extremidades, tanto superiores como inferiores. La gravedad varía según la afectación de la epidermis y dermis¹.

Para la clasificación de los desgarros cutáneos se utiliza el sistema ISTAP^{1, 2}:

• Tipo 1: Desgarro lineal o en colgajo sin pérdida de piel. Puede reposicionarse y cubrir por completo la lesión.
• Tipo 2: Pérdida parcial del colgajo.
• Tipo 3: Pérdida total del colgajo.

 

La prevalencia es variable debido al infradiagnóstico, sin embargo, parece ser mayor en centros de larga estancia^{1, 2}.

Identificando a la población de riesgo podemos reducir la incidencia de los desgarros llevando a cabo las medidas de prevención adecuadas. Para ello es conveniente realizar una valoración de lo que se consideran los 3 factores de riesgo principales ^{1, 2}:

• Piel: Edad, fragilidad, antecedentes de desgarros cutáneos.
• Movilidad: Dependencia para las actividades de la vida diaria (AVD), antecedentes de caídas, deterioro de la movilidad.
• Salud: Comorbilidades, polimedicación, deterioro cognitivo/sensorial y malnutrición.

 

La edad es un factor de riesgo para tener en cuenta ya que el envejecimiento está asociado a alteraciones estructurales y funcionales de la piel, entre los que encontramos: adelgazamiento y atrofia de epidermis y dermis, pérdida de colágeno y elastina, menor retención de agua y adelgazamiento de los vasos sanguíneos^1,2.

El tratamiento irá enfocado en el control de la hemorragia y la infección, proteger la piel perilesional intentando en la medida de lo posible preservar el colgajo, y tratar la causa de la lesión¹.

Para el tratamiento de la lesión se desaconseja el uso de los siguientes productos¹:

Apósitos con yodo: provocan sequedad tanto en el lecho como en piel perilesional

Apósitos hidrocoloides: son altamente adhesivos y pueden agravar la lesión.

Tiras adhesivas: desaconsejadas por los expertos.

Gasa: aumentan el riesgo de desplazamiento del colgajo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 89 años, acude al domicilio tras notificación de su hija por herida en antebrazo tras traumatismo leve durante la movilización. A la llegada se procede a la recogida de datos de fuentes directas (el paciente) e indirectas (familia e historia clínica electrónica), organizados mediante los 11 patrones funcionales de M. Gordon.

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Patrón de percepción y manejo de la salud.

Antecedentes médicos y quirúrgicos: Artrosis de rodilla, incontinencia urinaria, fibrilación auricular, bloqueo de rama izquierda (portador de marcapasos), insuficiencia cardíaca y alzheimer.

Medicación:

• Espesante 1 envase c/5 días.
• Omeprazol 20 mg 1cp c/24h.
• Furosemida 40 mg 1cp c/24h.
• Risperidona 0,5 mg 0.5cp c/24h.
• Tamsulosina 0,4 mg 1cp c/24h.
• Pradaxa 110mg 1cp c/12h.

 

Alergias a medicamentos no conocidas.

Calendario vacunal al día, acude a la campaña anual de vacunación de la gripe.

Hábitos tóxicos: Exfumador. No hábito enólico.

Buena adherencia al tratamiento, su hija es quien se hace responsable del tratamiento.

Refiere dos caídas previas en el último año. No ingresos hospitalarios en ese periodo.

Aspecto general bueno, aseado y prendas de vestir correctas.

Resultado: Patrón alterado.

 

Patrón nutricional y metabólico.

Peso: 80 kg.

Talla: 178 cm.

IMC: 25.25

Glucemia 180 mg/dL postprandial (<2h)

Alimentación: variada, consistencia triturada, evitan texturas mixtas. Buen apetito, realiza de 4 a 5 comidas al día. Buena hidratación, utilizan espesantes. Buen estado de mucosas.

3 piezas dentales faltantes, sin problema en la masticación. Uñas tróficas, bien recortadas y cuidadas.

Lesión en antebrazo de 4×3 cm de 3 horas de evolución y colgajo sin pérdida de piel, sangrado no activo. Han controlado la hemorragia con gasas y presión sobre la herida. Se observa fragilidad y adelgazamiento de epidermis.

Resultado: Patrón alterado.

 

Patrón de eliminación.

Deposiciones diarias, heces blandas.

Diagnosticado de incontinencia urinaria, precisa de absorbentes nocturnos. Durante el día utiliza una botella de orina. Han colocado empapadores sobre la cama ya que en ocasiones se desorienta y no es capaz de utilizarla.

Resultado: Patrón alterado.

 

Patrón de actividad y ejercicio.

Tensión arterial: 135/83 mmHg.

Frecuencia cardíaca: 75 lpm.

Pulsos pedio y tibial débiles. No signos de claudicación intermitente. Repleción capilar correcta.

Con ayuda de andador es capaz de trasladarse dentro del domicilio, precisa ayuda para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Se realiza escala de Barthel, resultado: 30 (dependencia grave). No sale del domicilio familiar.

Eupneico. Sin alteración en el patrón respiratorio.

Resultado: Patrón alterado.

 

Patrón de sueño y descanso.

Buen descanso nocturno, realiza una siesta a media tarde. No precisa medicación.

Resultado: Patrón no alterado.

 

Patrón cognitivo y perceptual.

Ligera hipoacusia. Alerta, es capaz de identificar su domicilio y las diferentes fases del día (mañana, tarde, noche). Comprende frases cortas, responde con monosílabos (bien, mal, duele, adiós…) y obedece a órdenes verbales sencillas. Episodios de desorientación nocturnos. Reconoce a sus hijos, pero no al resto de familiares.

Cuando se le pregunta por el dolor es capaz de identificar y señalar la zona de la herida.

Resultado: Patrón alterado.

 

Patrón autopercepción y autoconcepto.

No valorable en el momento actual.

 

Patrón Rol y relaciones.

Viudo, convive con su hija y su yerno, el resto de sus hijos viven fuera del país.

Resultado: Patrón no alterado.

 

Patrón sexualidad y reproducción.

No valorable en el momento actual.

 

Patrón adaptación y tolerancia al estrés.

No valorable en el momento actual.

 

Patrón valores y creencias.

No valorable en el momento actual.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC³

En base a los datos recogidos, se identificaron los siguientes diagnósticos:

[00088] Deterioro de la deambulación relacionado con deterioro cognitivo, manifestado por deterioro de la habilidad para caminar las distancias requeridas.

[00046] Deterioro de la integridad cutánea relacionado con fuerzas de cizallamiento, manifestado por alteración de la superficie de la piel.

[00303] Riesgo de caídas en el adulto manifestado por deterioro cognitivo.

 

PLANIFICACIÓN

Para el presente caso clínico, se priorizó el diagnóstico [00046] Deterioro de la integridad cutánea relacionado con fuerzas de cizallamiento, manifestado por alteración de la superficie de la piel.

Planificamos los siguientes resultados (NOC) e intervenciones de enfermería (NIC).

Resultados (NOC)⁴:

[1103] Curación de la herida: por segunda intención.

Indicador:

• [110321] Formación de cicatriz. Actual: 1 (Ninguno). Puntuación diana: 5 (Extenso).
• [110321] Disminución del tamaño de la herida. Actual 1 (Ninguno). Puntuación diana: (Extenso).

 

[3124] Autocontrol: Herida.

Indicador:

• [312401] Identifica el tipo de herida y los riesgos asociados. Actual: 2 (raramente demostrado). Puntuación diana: 4 (frecuentemente demostrado).
• [312424] Informa del aumento del sangrado al profesional. Actual: 3 (a veces demostrado). Puntuación diana: 5 (siempre demostrado).

 

Intervenciones (NIC)⁵:

[3660] Cuidados de las heridas.

Actividades:

• Despegar los apósitos.
• Limpiar con solución salina fisiológica.
• Monitorizar características de la herida.
• Aplicar crema adecuada a la piel/lesión.
• Cambiar el apósito según cantidad de exudado.
• Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
• Enseñar a la familia los signos y síntomas de infección.

 

[5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

Actividades:

• Informar al paciente/allegados acerca de cuándo y dónde tendrá lugar el procedimiento/tratamiento, según corresponda.
• Explicar el procedimiento/tratamiento.

 

EJECUCIÓN

Tras la limpieza y recolocación del colgajo, se utilizó una solución de óxido de zinc en lecho y como apósito primario alginato cálcico, posteriormente se cubrió con film de poliuretano. Nuestro objetivo fue simular un efecto costra que requiriese las mínimas manipulaciones posibles y evitar mayor daño a la piel por una excesiva manipulación^{6, 7}.

Se realizaron revisiones periódicas y se explicó a la familia los signos y síntomas de infección y sangrado.

Se instruyó a la familia sobre desgarros cutáneos, causas, factores de riesgo y actuación en caso de lesión.

 

EVALUACIÓN

Ante ausencia de complicaciones y exudado mínimo se mantuvo el mismo apósito, realizando el primer cambio a los 15 días. Observamos inicio de epitelización, por lo que se realizó misma pauta de cura. Se completó la epitelización a los 28 días del inicio de la lesión. Se alcanzaron todos los resultados propuestos durante la planificación.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. LeBlanck K et al. Recomendaciones de prácticas óptimas para la prevención y el tratamiento de los desgarros cutáneos en el paciente anciano. Wounds Internacional. 2018. Disponible en: https://gneaupp.info/recomendaciones-de-mejores-practicas-para-prevencion-y-tratamiento-de-los-desgarros-de-piel-en-la-piel-del-adulto-mayor/
2. Chiquero-Valenzuela S, Rodríguez-Palma M, García-Fernández FP, López-Franco MD. Desgarros cutáneos: su incorporación al marco conceptual de las lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia. Gerokomos [Internet]. 2023 [citado 2024 Sep 02]; 34(1): 78-84. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2023000100013&lng=es.
3. Nanda International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación. 2021-2023. Herdman TH, Kamitsuru S, editores. Elsevier; 2021.
4. Moorhead S, Johnson M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid, 2018.
5. Bulechek G, Butcher H, Docchterman J, Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición, Elsevier. Madrid, 2018.
6. Conde E. Óxido de zinc y alginato: una combinación perfecta. [Internet]. 2022. Disponible en: https://www.elenaconde.com/oxido-zinc-alginat-combinacion-perfecta/#comment-51665
7. Conde E. ¿Con qué frecuencia debo cambiar el alginato de una herida? [Internet]. 2023. Disponible en: https://www.elenaconde.com/frecuencia-cambiar-alginato-herida/