Proceso de atención de enfermería (PAE)

9 mayo 2024

 

AUTORES

  1. Pablo Morlanes Luzón. Enfermero en Servicio de Quirófano, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Sandra Romero Salvador. Enfermera Correturnos, Hospital General de la Defensa, Zaragoza.
  3. Erika González Canencia. Enfermera Correturnos, Hospital Royo Villanova, Zaragoza
  4. Laura Bascuas Hernando. Enfermera Correturnos, Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  5. Irene Artigas Miranda. Enfermera Correturnos Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  6. Raquel García Atance. Enfermera en Servicio de Esterilización, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

El proceso de atención enfermero o PAE, es una herramienta que nos sirve a los enfermeros para saber el estado de salud actual del paciente y con ello, nosotros como enfermeros, identificar las intervenciones necesarias para mejorar su estado de salud. El PAE es un proceso dinámico, no estático ya que se va modificando según las necesidades del paciente. El PAE identifica las necesidades reales y potenciales del paciente, y así poder establecer planes de cuidados individualizados.

El paciente de 23 años, ingresó en urgencias por un pico febril (38ºC) durante 24h a demás presentaba palidez mucocutánea.

El paciente padece una Leucemia linfoblástica T en recaída.

En urgencias se le pauta: Piperacilina/Tazobactam cada 6h, paracetamol IV si fiebre, RX de tórax, Urocultivo y analítica sanguínea completa, Vancomicina.

En la planta de hematología se le cambia la vancomicina por cloxacilina 2g/6h y se suspende la piperacilina. Esto se hace porque el paciente presenta stephylococus aureus SARM negativo (sensible a vancomicina).

También se le sella el reservorio y se le realizan sellados de vancomicina en el reservorio.

PALABRAS CLAVE

Plan de cuidados, necesidades, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

The nursing care process or PAE, is a tool that helps us nurses to know the patient’s current health status and with this, we as nurses, identify the necessary interventions to improve their health status. The PAE is a dynamic process, not static since it is modified according to the patient’s needs. The PAE identifies the patient’s real and potential needs, and thus can establish individualized care plans.

The 23-year-old patient was admitted to the emergency room due to a feverish peak (38ºC) for 24 hours and also had mucocutaneous pallor.

The patient suffers from relapsed T lymphoblastic leukemia.

In the emergency room, the patient is prescribed: Piperacillin/Tazobactam every 6 hours, IV paracetamol if fever, chest X-ray, urine culture and complete blood analysis, Vancomycin.

In the hematology ward, vancomycin is changed to cloxacillin 2g/6h and piperacillin is discontinued. This is done because the patient has MRSA-negative stephylococcus aureus (susceptible to vancomycin).

The reservoir is also sealed and vancomycin seals are performed on the reservoir.

KEY WORDS

Care plan, needs, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Recogida de datos:

Para la recogida de datos hay que hacer una buena anamnesis, para lo cual es necesario revisión de la historia clínica del paciente, de la historia de enfermería, también es importante hablar con el paciente para preguntarle sobre alergias, medicaciones que toma actualmente, el motivo del ingreso, además podemos hacerle una exploración física mediante la observación, también le realizamos una toma de constantes.

Datos generales:

Sexo: Hombre.

Edad: 23.

Talla: 1,70m.

Peso: 70 Kg.

Profesión: Estudiante.

Estado civil: Soltero.

Datos clínicos:

Alergias: N/C

Patologías previas: Leucemia linfoblástica T.

Intervenciones quirúrgicas: No presenta intervenciones quirúrgicas relevantes.

Dieta: El paciente es vegano por lo que lleva una dieta de veganos.

Hábitos tóxicos: El paciente no tiene hábitos tóxicos, no fuma, no bebe alcohol u otras sustancias toxicas.

Hábitos saludables: El paciente es deportista.

Patología actual: El paciente ingresa por un pico febril (38ºC).

Pruebas complementarias: En el momento del ingreso se le solicita una analítica sanguínea completa y un urocultivo.

Unidad: Hematología.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Paciente que acude a urgencias del hospital Miguel Servet por presentar fiebre (38ºC) durante 24h, en la exploración el paciente presenta palidez mucocutánea.

Al paciente se le realiza una analítica sanguínea completa y un urocultivo, es trasladado a la planta de hematología.

  • Necesidad de respirar:

 

No alterado. La saturación del paciente a la hora del ingreso en el área de Hematología es de 98%. El paciente no necesita tratamiento de oxigenoterapia.

  • Necesidad de nutrición e hidratación:

 

No alterado. El paciente no tiene ningún problema alimentario, ni alergias ni intolerancias alimenticias. Es capaz de alimentarse solo, sin necesidad de ayuda. Respecto al tipo de dieta el paciente es vegano, por lo que tiene una dieta especial, compuesta solo de productos vegetales.

  • Necesidad de eliminación:

 

Riesgo de alteración. El paciente es continente tanto urinario como fecal. No necesita ayuda para eliminar sus desechos corporales, uso de WC el solo. No precisa de dispositivos absorbentes, ni sonda vesical o rectal. El paciente refiere que durante el anterior ingreso sufrió estreñimiento, ahora ya va de forma regular.

  • Necesidad de movimiento:

 

No alterado. El paciente se mueve solo, no necesita dispositivos de ayuda para caminar o mantener la postura, puede subir escaleras de forma correcta. El paciente se ha traído una colchoneta y material para realizar ejercicio mientras dure su ingreso.

  • Necesidad de descanso y sueño:

 

No alterado. El paciente refiere dormir bien, sin necesidad de medicación para ello. El paciente se levanta descansado.

  • Necesidad de vestirse/desvestirse:

 

No alterado. El paciente es capaz de desvestirse de forma correcta, sin necesidad de ayuda.

  • Necesidad de termorregulación:

 

Alterado. El motivo del ingreso actual es por un pico febril (38ºC), por el cual acude a urgencias y es trasladado a la unidad de hematología.

  • Necesidad de higiene y protección de la piel:

 

No alterado. El paciente no tiene problemas a la hora de mantener su higiene corporal. Se ducha solo. No tiene heridas ni lesiones en la piel.

  • Necesidad de evitar peligros:

 

No alterado. El paciente no tiene alergias o intolerancias, no tiene hábitos tóxicos, ni fuma ni bebe, come de forma saludable. No tiene riesgo de caídas.

  • Necesidad de comunicarse:

 

No alterado. El paciente no tiene ningún problema de comunicación, habla de forma correcta, entiende lo que se le dice y hace preguntas de forma correcta. El paciente es ingresado con su madre, ya que en la planta de hematología el paciente ingresa acompañado de un familiar.

  • Necesidad de vivir según sus creencias y valores:

 

No alterado. El paciente entiende de forma correcta su enfermedad, y que este ingreso es consecuencia de su tratamiento de quimioterapia.

  • Necesidad de trabajo y realización:

 

No alterado. El paciente no trabaja, es estudiante de medicina. Su situación económica como no trabaja depende de sus padres.

  • Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas:

 

Riesgo de alteración. El paciente como ocio le gusta hacer ejercicio, está un poco alterado por que con la quimio tuvo que dejar de hacer ejercicio, y ahora con la fiebre tampoco puede hacer todo el ejercicio que él desea.

  • Necesidad de aprendizaje:

 

No alterado. El paciente no tiene ninguna dificultad para aprender, comprende de forma correcta su enfermedad y su situación.

ESCALAS:

Al paciente se le pasan 2 escalas en el momento del ingreso, esas escalas son: (*Las escalas están descritas en el anexo).

  • El Índice de Barthel1.
  • La escala de Norton2.

 

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC3

[00007]Hipertermia PRINCIPAL:

Definición: Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación.

Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 6: Termorregulación.

Necesidad 7: Temperatura.

Patrón 2: Nutricional-metabólico.

Manifestado por: Piel caliente al tacto Piel ruborizada Relacionado con: Deshidratación.

 

[00008]Termorregulación ineficaz:

Definición: Fluctuación de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia.

Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 6: Termorregulación.

Necesidad 7: Temperatura.

Patrón 2: Nutricional-metabólico.

Manifestado por: Aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal.

 

[00015]Riesgo de estreñimiento:

Definición: Susceptible de evacuación infrecuente o difícil de heces, que puede comprometer la salud.

Dominio 3: Eliminación e Intercambio Clase 2: Función gastrointestinal Necesidad 3: Eliminación.

Patrón 3: Eliminación.

Relacionado con: Alteración de la rutina regular. Personas hospitalizadas

 

[00097] Disminución de la implicación en actividades recreativas Definición: Reducción de la estimulación, interés o participación en las actividades recreativas o de tiempo libre.

Dominio 1: Promoción de la salud Clase 1: Toma de conciencia de la salud Necesidad 13: Recrearse.

Patrón 4: Actividad-ejercicio.

Manifestado por: Pérdida de la condición física.

Relacionado con: Aislamiento terapéutico. Limitaciones del entorno. Malestar físico.

 

NANDA: [00007] Hipertermia.

Piel caliente al tacto. Piel ruborizada. Deshidratación.

NOC: [0703]Severidad de la infección.

NIC: [2300] Administración de medicación. Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos. Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones. Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.

NIC: [6540] Control de infecciones. Mantener técnicas de aislamiento apropiadas. Limitar el número de visitas, según corresponda. Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v. Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado. Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.

NOC: [0800]Termorregulación:

NIC: [2380] Manejo de la medicación. Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirles y/o el protocolo. Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.

NIC: [3900] Regulación de la temperatura. Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda. Observar el color y la temperatura de la piel. Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada. Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

NIC: [6680]Monitorización de los signos vitales. Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda. Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.

NOC: [1922]Control del riesgo: hipertermia.

 

PLANIFICACIÓN/EJECUCIÓN:

Objetivos a corto plazo: El objetivo a corto plazo es conseguir bajar la temperatura del paciente y así conseguir el confort del paciente.

Objetivos a largo plazo: Conseguir una recuperación rápida del paciente, también tenemos como objetivos a largo plazo conseguir que el paciente no sufra estreñimiento como en el otro ingreso, además al conseguir reducir su temperatura se mejorara su ánimo y así no disminuirá la implicación en actividades recreativas del paciente.

EVALUACIÓN

Se volverá a evaluar el estado de salud del paciente en el momento del alta.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Situación P, Paciente Puntuación D. ÍNDICE DE BARTHEL. Actividades básicas de la vida diaria. Disponible en: http://alicante.san.gva.es/documents/4479657/4640869/Indice+Barthel.pdf(Ultimo acceso 10/03/2022).
  2. RomanosCalvoB,CasanovaCartiéN.LaescaladeNortonmodificadaporel INSALUD y sus diferencias en la práctica clínica. Gerokomos. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2017000400194(Último acceso 10/03/2022).
  3. NNNConsult.Nnnconsult.com.Disponibleen:https://www.nnnconsult.com/(Ultimo acceso 10/03/2022).

 

ANEXOS

Índice de Barthel 1: El paciente obtiene una puntuación de 100 puntos, por lo tanto el paciente es totalmente independiente para sus actividades de la vida diaria.

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Escala Norton 2:

Estado físico general Estado Mental Actividad Movilidad Incontinencia Puntos
Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna 4
Mediano Apático Disminuida Camina con ayuda Ocasional 3
Regular Confuso Muy limitada Sentado Urinaria o fecal 2
Muy malo Estuporoso Inmóvil Encamado Urinaria y fecal 1

*Clasificación:

+Puntuación de 5 a 11: Paciente de alto riesgo.

+Puntuación de 12 a 14: Paciente de riesgo medio o evidente.

+Puntuación de más de 14: Paciente de riesgo bajo o no riesgo.

El paciente obtiene una puntuación de 19 por lo tanto tiene riesgo bajo o no riesgo.

 

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