AUTORES
- Marta Minguillón Enfedaque. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Paula Sánchez Ríos. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
- Leticia Lezcano Villarte. Enfermera Hospital Universitario de Guadalajara.
- Jessica Serrano Knodel. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
- Álvaro Hernández Palacios. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
RESUMEN
En el presente artículo se expone un caso clínico de una mujer en la semana 38 + 3 de gestación, que acude al servicio de urgencias tras la rotura espontánea de membrana amniótica con salida de líquido claro.
Se realiza una valoración enfermera empleando el modelo de las necesidades de Virginia Henderson y se lleva a cabo un Proceso de Atención de Enfermería (PAE).
PALABRAS CLAVE
Parto, cesárea, cuidados de enfermería.
ABSTRACT
This article presents a clinical case of a woman at week 38 + 3 of gestation, who attended the emergency department after spontaneous rupture of the amniotic membrane with leakage of clear fluid.
A nursing assessment is carried out using Virginia Henderson’s needs model and a Nursing Care Process (PAE) is carried out.
KEY WORDS
Childbirth, cesarean section, nursing care.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 31 años que acude al servicio de urgencias del hospital de su localidad, tras producirse la rotura espontánea de membrana amniótica, con salida de líquido claro.
Es el segundo hijo de la paciente, el primer parto fue por vía vaginal y no presentó complicaciones.
Se encuentra en la semana 38 + 3 de gestación, con control prenatal adecuado, serologías negativas, exudado vaginal negativo.
No presenta factores de riesgo obstétricos, ni antecedentes de interés.
Al ingreso la paciente presenta unas constantes vitales adecuadas, no presenta metrorragia, cérvix uterino borrado, 4 cm de dilatación y una presentación fetal podálica.
Ante la presentación podálica y el riesgo para el bebé se toma la decisión de practicar una cesárea a la paciente.
Antecedentes:
- Hipertensión arterial.
- Anemia ferropénica.
Actualmente toma suplementación de ácido fólico, calcio, vitamina D, yodo y hierro.
No alergias conocidas.
Al ingreso se le realiza una exploración en el que se le toman las constantes vitales:
- Tensión arterial 133/73 mmHg.
- Frecuencia cardiaca: 80 lpm.
- Temperatura: 36,5 ºC.
- Saturación O2: 99%.
- Peso: 66 kgs.
- Altura 1,70 m.
- Glucemia: 80 mg/dl.
Se le realiza la inspección del abdomen en el que valoramos la forma, simetría y los movimientos fetales.
En cuanto a la palpación del abdomen valoramos la forma, volumen y la altura del fondo uterino.
Mediante la auscultación del abdomen investigamos la vitalidad del feto, analizando la frecuencia y el ritmo de los latidos cardiacos fetales.
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad 1: Respirar normalmente:
Tras una exploración general la paciente tiene una TA: 133/73 mmHg, una FC: 80 lpm, temperatura de 36,5 ºC y una saturación del 99 %.
Respira adecuadamente por la nariz, no fumadora, piel y mucosas normohidratadas, no presenta alteración significativa de este patrón.
Necesidad 2: Comer y beber adecuadamente:
Altura: 1,70m. Peso: 66 kg.
Su alimentación es equilibrada, en ella incluye todos los grupos alimenticios y realiza una adecuada ingesta de líquidos. Última ingesta hace 4 horas.
Necesidades hídricas a través de fluidoterapia.
Toma suplementación de ácido fólico, calcio, vitamina D y yodo.
No presenta intolerancias alimenticias.
Necesidad 3: Eliminación de los desechos corporales.
El patrón urinario se encuentra dentro de la normalidad. La paciente presenta en la última etapa de la gestación polaquiuria.
Presenta cierto estreñimiento.
Necesidad 4: Moverse y mantener una buena postura.
Movilidad correcta, no presenta dificultad.
Por prescripción médica realiza pequeños paseos todos los días, en la última semana presenta cierta dificultad para caminar, ya que se encuentra muy “pesada”.
Necesidad 5: Dormir y descansar.
Tiene dificultad para el descanso debido al embarazo, no presenta sueño reparador por parto inminente. No toma medicación para dormir. La necesidad está algo alterada.
Necesidad 6: Vestirse y desvestirse.
La paciente es autónoma para realizar las actividades básicas, no tiene problemas para elegir su ropa y lo hace adecuadamente según la estación del año. La necesidad es óptima.
Necesidad 7: Mantener la temperatura corporal en límites normales.
Se encuentra afebril, su temperatura es de 36, 5º C. La necesidad no se encuentra alterada.
Necesidad 8: Mantener la higiene personal y estado de la piel.
La mujer presenta una cuidada higiene personal, con buen estado de hidratación de piel y mucosas. Presenta estrías en el abdomen, debido al cambio hormonal y al aumento de peso.
No precisa ninguna ayuda para su higiene personal.
Necesidad 9: Seguridad personal.
Paciente orientada en tiempo y espacio. Presenta ansiedad debido a lo inminente del parto, no tiene hábitos tóxicos, debido a su cuadro de ansiedad refiere más dolor.
Necesidad 10: Comunicarse.
Funcionamiento adecuado de los órganos de los sentidos.
Ella no tiene ninguna dificultad de comunicación, oye correctamente con lo cual no presenta ningún problema para explicar sus síntomas.
Se presenta junto a su marido, que es su principal apoyo.
Necesidad 11: Vivir según las creencias.
La paciente es católica practicante con firmes creencias religiosas. No tiene voluntades anticipadas.
Necesidad 12: Realización personal y autoestima.
A pesar del nerviosismo, nos comenta que tiene ganas de tener a su hijo en brazos y verle la carita por primera vez.
Necesidad 13: Recrearse.
La paciente sale a pasear todos los días, también realiza ejercicios de preparación al parto junto a la comadrona de su centro de salud; que la guía y la orienta preparándose tanto física como emocionalmente.
Necesidad 14: Aprender y descubrir.
La paciente pregunta a familiares y al servicio de enfermería de su centro de salud sobre el postparto y cuidados del recién nacido.
También, ha leído numerosos libros sobre la maternidad y la lactancia.
La comadrona le proporciona unas guías de consulta a la paciente que le han resultado muy interesantes y didácticas.
DIAGNÓSTICOS1,2 3,4
- [00206] Riesgo de sangrado r/c complicaciones del postparto.
- [ 00256] Dolor del parto r/c expulsión fetal m/p dolor, expresión facial de dolor.
- [00146] Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p nerviosismo.
- [00208] Disposición para mejorar el proceso de maternidad m/p un deseo de mejorar el estilo de vida en el postparto.
- [00004] Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo.
PLANIFICACIÓN, OBJETIVOS E INTERVENCIONES1,2,3,4
NANDA [00206] RIESGO DE SANGRADO.
Definición: Susceptible de disminución del volumen de sangre, que puede comprometer la salud.
Formato PES: riesgo de sangrado r/c complicaciones del postparto.
NOC [0413] Severidad de la pérdida de sangre.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de hemorragia interna o externa.
Objetivo: la mujer disminuirá el sangrado de sustancial a leve, tras el parto, en un periodo de 4 horas.
NIC [4026] Disminución de la hemorragia: útero posparto.
Definición: Limitación de la pérdida de sangre del útero posparto.
Actividades:
- La ginecóloga inspecciona la placenta para ver si falta algún fragmento.
- La enfermera cuantificará la cantidad de sangre perdida.
- Controlar las constantes vitales cada 15 minutos o según proceda por parte de enfermería.
- La enfermera y la matrona instruirán a la familia sobre los signos y síntomas de hemorragia.
- La matrona realizará el masaje de fondo uterino para conseguir una consistencia firme.
NANDA [ 00256] DOLOR DE PARTO.
Definición: experiencia sensorial y emocional que varía de agradable a desagradable, asociada al parto y el alumbramiento.
Formato PES: dolor de parto r/c expulsión fetal m/p dolor, expresión facial de dolor.
NOC [2102] Nivel del dolor.
Definición: Intensidad del dolor referido o manifestado.
Objetivo: la paciente disminuirá la intensidad de dolor, tras la aplicación de la analgesia pasando a un dolor leve.
NIC [2210] Administración de analgésicos.
Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
Actividades:
– El anestesista examinará a la paciente y al historial para determinar alergias o contraindicaciones.
– El anestesista obtendrá el consentimiento informado para proceder.
-El anestesista administrará el anestésico de acuerdo con las necesidades fisiológicas de la paciente y su evolución clínica.
NANDA [00146] Ansiedad.
Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.
Formato PES: Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p nerviosismo.
NOC [1402] Autocontrol de la ansiedad.
Definición: Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.
Objetivo: la paciente presentará una disminución significativa del nivel de ansiedad durante su estancia hospitalaria.
NIC [5820] Disminución de la ansiedad.
Definición: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.
Actividades:
- La comadrona acompaña a la paciente para proporcionar seguridad a la paciente.
- Enfermera y comadrona explican el procedimiento que va a experimentar.
- Desde enfermería se instruirá al paciente con técnicas de relajación adecuadas al momento del parto; desde respiraciones, meditación, relajación muscular.
NANDA [00208] Disposición para mejorar el proceso de maternidad.
Definición: Patrón de preparación y mantenimiento de un embarazo, parto y cuidado del recién nacido saludables, que puede ser reforzado.
Formato PES: Disposición para mejorar el proceso de maternidad m/p un deseo de mejorar el estilo de vida en el postparto.
NOC [1810] Conocimiento: gestación.
Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre el mantenimiento de una gestación saludable y la prevención de complicaciones.
Objetivo: durante las semanas previas al parto la paciente pasará de ningún conocimiento a un conocimiento sustancial gracias a la buena praxis de las enfermeras y la matrona.
NIC [6960] Cuidados prenatales.
Definición: Provisión de cuidados sanitarios durante el período de gestación.
Actividades:
– La matrona aconseja la importancia de las clases prenatales.
– La ginecóloga prescribe las diferentes pruebas rutinarias de control gestacional (análisis de orina, ecografía, nivel de hemoglobina, diabetes, VIH).
– La enfermera monitoriza los movimientos y la presentación fetales.
NANDA [00004] Riesgo de infección.
Definición: susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
Formato PES: Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo.
NOC [2510] Estado materno: durante el parto.
Definición: Grado en el que el bienestar materno está dentro de los límites normales desde el comienzo del parto hasta el alumbramiento.
Objetivo: la mujer cambia de una cefalea sustancial a leve en un periodo de dos días.
NIC [6550] Protección contra las infecciones
Definición: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.
Actividades:
– Desde enfermería se inspeccionará la existencia de eritema, calor externo, exudados en la piel y en las mucosas tras el parto.
– La enfermera dará pautas a la paciente y a su familia sobre los signos y síntomas de infección.
BIBLIOGRAFÍA
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- Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed: Elsevier;2018.
- Butcher HK, Bulecheck GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 7º ed: Elsevier; 2018.
