Seguridad del paciente en las unidades de cuidados intensivos.

AUTORES

1. María Pilar Delgado Calvo. Diplomado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Beatriz Fernández Navarro. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. José Luis Delgado Calvo. Celador. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Sheila Cadena Gómez. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Raquel Navarro Muñoz. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Las Unidades de Cuidados Intensivos son lugares con un entorno hostil donde la aparición de errores es más fácil que en otras unidades, ya que influyen diversos factores, no solo los humanos. Se estima que la incidencia de incidentes es del 66,22%. En relación con la evitabilidad y la gravedad, el 60% de los EA son evitables mientras que para incidentes graves la evitabilidad se sitúa en el 33%.

Para poder evitar estos incidentes es necesario fomentar la cultura de seguridad implicando y concienciando al personal mediante la formación, la implantación de prácticas seguras como los proyectos de Bacteriemia Zero, ITU Zero…aumentando la comunicación tanto entre los profesionales como con el paciente, así como la participación de los profesionales en la seguridad del paciente.

PALABRAS CLAVE

Seguridad del paciente, unidad de cuidados intensivos.

ABSTRACT

Intensive Care Units are places with an hostile environment where the apparition of mistakes are easier than in other units because some factors influence not only human ones. The incidence of events is about 66,22%. In relation to the prevention and the gravity the 60% of the events are evitable while the prevention of serious events is about 33%.

It’s necessary, to avoid these events, increase the safety culture, making the health workers aware of the importance by formation, safety practices such as Bateriemia Zero, ITU Zero…increasing the communication between professionals and with the patient just like the participation of the health workers in the safety of patients.

KEY WORDS

Patient safety, intensive care units.

DESARROLLO DEL TEMA

En los últimos años se ha producido un cambio en la asistencia sanitaria, ha aumentado la complejidad de los cuidados, de las intervenciones a realizar, así como de las tecnologías que se utilizan para tal fin, aportando grandes beneficios en la atención. Sin embargo, también aumenta el riesgo de que aparezcan eventos adversos¹.

Las Unidades de Cuidados Intensivos son lugares con un entorno hostil, con mucho estrés (alarmas, alta tecnología…) tanto para los pacientes, familiares como para los profesionales que trabajan allí. La comunicación es complicada y en ocasiones ineficaz, todo ello hace que la aparición de errores sea más fácil que en otras unidades, ya que influyen diversos factores, no solo los humanos². Algunos de los factores que predisponen la aparición de efectos adversos en las UCIs son: gravedad de los pacientes que requieren intervenciones, actividades y cuidados de mayor complejidad y realización de técnicas invasivas, a veces de carácter urgente, utilización de numerosos fármacos intravenosos, una vigilancia continua, aumentando los riesgos durante su práctica³.

En 2007, se realizó en España el estudio SYREC, sobre incidentes y eventos adversos en medicina intensiva, donde participaron 100 UCIs de toda España para poder analizar la incidencia de los incidentes, eventos adversos, así como la gravedad de estos⁴. Los pacientes con mayor gravedad y complejidad se encuentran en las unidades de cuidados intensivos de los hospitales más grandes de las distintas Comunidades Autónomas, lo que conlleva un aumento de los cuidados de enfermería, incrementando la carga de trabajo en estas unidades. Además, la ratio enfermera-paciente es esencial, ya que cuanto mayor sea, se incrementa el riesgo de incidentes. Lo mismo ocurre con la ratio médico-paciente, que varía a lo largo de los distintos turnos ya que durante la mañana hay más médicos que en el resto del día que solo se encuentran los responsables de la guardia.

Respecto a la incidencia de incidentes fue del 66,22% y el 33,78% de los eventos adversos. En relación con la evitabilidad y la gravedad, el 60% de los EA son evitables mientras que para incidentes graves la evitabilidad se sitúa en el 33%.

Los profesionales que más incidentes notifican son el personal de enfermería (60%)⁴. El equipo de enfermería desempeña un papel fundamental en su atención, ya que son los que más tiempo pasan en contacto con el paciente y más actividades realizan en él, favoreciendo la detección precoz de fallos, incidentes y efectos adversos¹. La mayoría de las intervenciones son llevadas por enfermería, se realizan unas 178 intervenciones por paciente y por día, por lo que es normal que notifiquen más que los facultativos.

Se notifican más incidentes durante el turno de mañana (52,4%) y eventos adversos (61,1%), puede ser debido a que durante este turno es cuando se realizan la mayoría de las actividades a los pacientes (higiene, curas, movilizaciones…) y donde la plantilla es más amplia, tanto de enfermería como de facultativos⁴.

Los incidentes que más se notificaron fueron los relacionados con la medicación (25%), seguidos de los relacionados con equipos (15,5%), cuidados prestados (14,5%) y accesos vasculares y sondas (10%). Los eventos adversos más frecuentes fueron las infecciones nosocomiales y los cuidados (61%). Respecto a la evitabilidad de los incidentes fue del 90% y de los eventos adversos el 60%⁴.

Cultura de seguridad:

Es necesario fomentar una adecuada cultura de seguridad para poder reducir estos incidentes y eventos adversos. Se caracteriza porque tanto la organización como las actividades están orientadas a incrementar la seguridad durante la asistencia sanitaria. Los profesionales deben estar concienciados e implicados en la detección de posibles errores que se puedan producir durante el desarrollo de su actividad asistencial, así como su posterior comunicación y poder aprender de ellos⁵.

Algunas de las acciones que se pueden llevar a cabo en las UCIs para fomentar la cultura de seguridad son: formación de los profesionales, implantar sistemas de notificación de errores, reuniones del equipo de UCI para analizar los incidentes que se producen en la UCI y poder implantar medidas preventivas, analizar los riesgos proactivos de las intervenciones que conllevan más riesgos, fomentar la comunicación entre los distintos profesionales de la UCI y las distintas unidades, actualización en materia de seguridad y sobre prácticas seguras basadas en la evidencia.

Formación:

Respecto a la formación, debería realizarse tanto en el ámbito de los cuidados intensivos, ya que la falta de experiencia aumenta el número de eventos adversos, como en seguridad del paciente^{1, 3}. Se deberá implicar a todo el personal de la unidad, así como a los supervisores y directivos de enfermería, tanto en la selección como en la formación del personal³.

Prácticas seguras:

Por otro lado, es necesario realizar prácticas seguras basadas en la evidencia. Como ya se ha comentado anteriormente, en el estudio SYREC se concluyó que uno de los incidentes más frecuentes era los relacionados con los accesos vasculares y sondas y como evento adverso las infecciones nosocomiales. Por ello, se desarrollaron unos proyectos denominados ZERO para disminuir los riesgos (Bacteriemia Zero, Neumonía Zero, ITU-ZERO, Resistencia ZERO).

Bacteriemia Zero⁶:

Este proyecto tiene como objetivo reducir la incidencia de bacteriemias relacionadas con los catéteres venosos centrales en las UCIs, estableciendo una serie de medidas preventivas, como son:

1. Higiene adecuada de manos: antes y después de palpar el lugar de inserción, de insertar el catéter, así como cada vez que se manipule.
2. Utilización de Clorhexidina para desinfectar la piel antes de la inserción y en los cambios de apósito
3. Uso de medidas barrera para la inserción del catéter: se trata de una técnica aséptica para ello se utiliza: bata estéril, guantes estériles, gorro, mascarilla y paño estéril).
4. Elección de la vena subclavia a otros lugares para minimizar las complicaciones.
5. Retirar aquellos catéteres que ya no se utilicen.
6. Manejo correcto: limpiar los puntos de inyección y las conexiones.

Así mismo se formará al personal sobre las medidas a adoptar para la prevención de las bacteriemias, fomentando en todo momento la cultura de seguridad de los profesionales sanitarios y aplicar prácticas seguras en la manipulación de los catéteres venosos centrales.

Neumonía Zero⁷:

Otra de las infecciones nosocomiales frecuente en las Ucis son las neumonías asociadas a ventilación mecánica, para reducir su incidencia y poder establecer medidas preventivas se implantó el proyecto Neumonía Zero, donde se recogen 7 medidas de obligatorio cumplimiento como son:

1. Formación en la manipulación de la vía aérea de forma correcta: aspiración de secreciones.
2. Higiene de manos antes de la manipulación de la vía aérea con productos de base alcohólica y posterior utilización de guantes.
3. Higiene bucal en cada turno con clorhexidina.
4. Control de la presión del neumotapón por encima de los 20 cm H2O.
5. Evitar, siempre que se pueda, decúbito supino a 0º.
6. Posponer la intubación y/o duración mientras existan medidas alternativas.
7. Evitar cambios de tubuladuras, humidificadores de forma rutinaria.

Resistencia Zero⁸:

Otro problema frecuente en las UCIs son la aparición de infecciones por bacterias multirresistentes, esto se debe a los numerosos antibióticos con los que son tratados los pacientes ingresados en estas unidades. Se elaboró el proyecto Resistencia Zero para poder reducir la incidencia de estas infecciones donde se incluyeron algunas recomendaciones como:

1. Un intensivista como responsable del control de los antibióticos para poder valorar la elección de estos y posibilidad de retirada o ajuste de tratamiento.
2. Administrar antibióticos para bacterias multirresistentes solo si sepsis grave o shock séptico.
3. Al ingreso del paciente en la unidad, se rellenará un checklist para identificar posibles portadores de bacterias multirresistentes.

ITU ZERO⁹:

Uno de los últimos proyectos en incluirlo dentro de los llamados proyectos ZERO, es el ITU-ZERO que está relacionado con aquellas infecciones urinarias debido al sondaje vesical. Para prevenir las ITU se recomienda medidas como:

1. Uso apropiado de la sonda uretral.
2. Inserción adecuada con la técnica correcta.
3. Mantenimiento adecuado.
4. Calidad de los cuidados.

También se establecen medidas que no se pueden realizar como: utilizar antisépticos diarios para la higiene, cambiar de forma periódica el catéter, realizar lavados vesicales, recoger cultivos si no existe infección…

Todas las medidas de los proyectos ZERO se encuentran protocolizadas y añadidas a los distintos programas informáticos como tareas rutinarias que tiene que realizar el personal de enfermería. Se establece como un checklist que la enfermera debe comprobar y realizar en cada turno. Además, en las UCIs de algunas Comunidades Autónomas están elaborando otros proyectos como la Desnutrición Zero que tiene como objetivo incrementar la terapia nutricional en el paciente crítico, ya que la desnutrición aumenta la morbilidad y la mortalidad, así como el riesgo de padecer infecciones, úlceras por presión y retrasa la recuperación del paciente.

Comunicación e implicación:

Es necesario mejorar la comunicación entre los profesionales mediante sesiones entre el equipo médico y el de enfermería². Para la implicación de los directivos en materia de seguridad existen las rondas de seguridad que se trata de sesiones periódicas entre los profesionales de una unidad o servicio concreto y la dirección del hospital, donde se tratan temas relacionados con la seguridad del paciente. Todo ello, tiene como objetivo la implicación de los directivos en la identificación de aspectos para mejorar y fomentar la cultura de seguridad ¹⁰.

Si conseguimos incrementar la implicación de los directivos en materia de seguridad, los profesionales se sentirán más apoyados y aumentará la notificación de errores. Además, mejoraremos la comunicación tanto entre los distintos profesionales de la unidad, como entre unidades y con la dirección, pudiendo trabajar todos en equipo para encontrar puntos de mejora y aplicar las medidas preventivas necesarias.

CONCLUSIONES

Desde la implantación de estos proyectos en 2009, se ha producido un cambio en la cultura de seguridad tanto para los profesionales como a nivel organizativo, mejorando la asistencia sanitaria, siendo cada vez más segura, integrándose de forma rutinaria en el trabajo diario de las Unidades de Cuidados Intensivos. Se ha incrementado la notificación de errores, dejando a un lado el lado punitivo de esta acción, para pasar a la mejora continua y al aprendizaje de estos errores. Se ha fomentado el empoderamiento de los profesionales, sobre todo de enfermería, para detectar y notificar posibles errores como los producidos durante la inserción de los catéteres venosos centrales o higiene bucal adecuada para evitar neumonías asociadas a VM. Por otro lado, se ha conseguido mejorar la comunicación entre los profesionales, fomentando el trabajo en equipo y con las distintas unidades para poder estandarizar prácticas seguras.

Sin embargo, todavía quedan áreas donde hay que mejorar como la implicación de los directivos en materia de seguridad del paciente. La implicación todavía no es total, por lo que los profesionales se sienten desprotegidos y en ocasiones “castigados”. Hay que tener en cuenta que cuando se produce un error durante la práctica asistencial, el profesional que lo notifica es el que sufre, por lo que hay que apoyarlos tanto para su notificación como para poder aprender de los errores y poder establecer las medidas preventivas necesarias, olvidando el lado punitivo. Los directivos tienen un papel fundamental y con su implicación se fomentará la cultura de seguridad desde todos los ámbitos.

Otro aspecto a tener en cuenta respecto a las Unidades de Cuidados Intensivos es la carga de trabajo a la que están sometidas algunas unidades. Para poder minimizar es necesario que se cumpla la ratio enfermera-paciente y médico-paciente en todos los turnos, ya que si no se cumple aumenta el riesgo de cometer errores y como se ha demostrado la notificación de estos es mayor cuando el ratio es el adecuado. Por otro lado, es fundamental la especialización del personal que desempeña su trabajo en estas unidades, ya que la falta de experiencia incrementa la posibilidad de incidentes, así como una correcta formación tanto en cuidados intensivos como en seguridad del paciente. Además, la aplicación de los distintos proyectos en la práctica diaria ha dado resultados muy positivos en la prevención de infecciones nosocomiales, consiguiendo la integración de todo el equipo en seguridad del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Sanidad, Ministerio D E; Igualdad SSE. Incidentes y eventos adversos en medicina intensiva. Seguridad y riesgo en el enfermo crítico. SYREC 2007. 2009; Available from: https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/syrec.pdf
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8. Sanidad, Ministerio D E; Igualdad SSE. Prevención de la emergencia de bacterias multirresistentes en el paciente crítico. “Proyecto Resistencia ZERO.” 2018;1-55.
9. Sanidad, Ministerio D E; Igualdad SSE. Prevención de la infección urinaria relacionada con la sonda uretral en los pacientes críticos ingresados en las unidades de cuidados intensivos “PROYECTO ITU-ZERO.” 2018;
10. Suárez-Mier MB, Martínez-Ortega MC, Vegas-Pardavila E, Fernández- Prada M, Cofiño-Castañeda LA, Díaz-Alonso Y, et al. Patient safety walkrounds with hospital managers: a tool for improving the care of critical patients. Actual Medica. 2014;99(791):18-21.