AUTORES
- Victoria Esteras Dávila. Enfermera. Zaragoza, España.
- Cristina Arrechea Toni. Enfermera. Zaragoza, España.
- Andrea Cortes Majadas. Enfermera. Zaragoza, España.
- María Gracia Criado. Enfermera. Zaragoza, España.
- Claudia Sarralde Torres. Enfermera. Zaragoza, España.
- Pilar Cebrián Ortiz. Enfermera. Zaragoza, España.
RESUMEN
El paciente del caso es un varón de 89 años con antecedentes de fibrilación auricular(FA) anticoagulada, hipertensión arterial (HTA), enfermedad renal crónica (ERC), hipotiroidismo, sindrome Raynaud y fractura de fémur intervenida en febrero de 2024 (hace 4 meses).
PALABRAS CLAVE
Dependencia, estilo de vida, hipertension.
ABSTRACT
The patient in the case is an 89-year-old man with a history of anticoagulated atrial fibrillation (AF), high blood pressure (HTN), chronic kidney disease (CKD), hypothyroidism, Raynaud syndrome and a femur fracture operated on in February 2024 (4 months ago)).
KEY WORDS
Dependence, lifestyle, hypertension.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
El paciente del caso es un varón de 89 años con antecedentes de fibrilación auricular(FA) anticoagulada, hipertensión arterial (HTA), enfermedad renal crónica (ERC), hipotiroidismo, sindrome Raynaud y fractura de fémur intervenida en febrero de 2024 (hace 4 meses).
Refiere esta madrugada disnea paroxística nocturna (DPN) y ortopnea. No presenta tos ni espectoración.Se encuentra afebril, no refiere dolor torácico. No cambios en la medicación. Refiere haber descuidado la alimentación los últimos días (no dieta hiposodica).
Su medicación habitual consiste en la toma de digoxina 0,25 mg, enalapril 10 mg, eutirox 50 mg, omeprazol 20 mg, optovite B12 1000 mcg, seguril 40 mg, sintrom 4 mg.
VALORACIÓN:
ENTREVISTA CLÍNICA:
El paciente vive con su mujer, la cual, es la principal cuidadora. Presenta dependencia moderada para sus ABVD, debido a su reciente intervención quirúrgica.
Tienen tres hijos, de los cuales, una de ellos los visita los findes de semana y se encarga de ayudar al paciente con su rehabilitación. No presenta alergias ni intolerancias conocidas. La alimentación desde la intervención quirúrgica se encuentra alterada, al no seguir una dieta hiposódica, la cual precisa para un correcto control de su HTA.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
NECESIDAD 1. RESPIRAR NORMALMENTE: No alterada.
El paciente se encuentra con una saturación del 96%, frecuencia cardiaca de 71 lpm. Refiere no haber sido fumador en su vida. No se detectan ruidos extraños en su respiración, presenta una correcta permeabilidad su vía aérea.
El sujeto presenta una HTA, la cual, se encuentra actualmente en tratamiento, no se encuentra ninguna anomalía que indique incidencias en el intercambio gaseoso.
NECESIDAD 2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE. Alterado.
Presenta alteración en esta necesidad debido a que, desde la intervención quirúrgica de fémur, ha comenzado a descuidar su alimentación, principalmente por no adherirse a una dieta hiposódica para el control de la hipertensión arterial (HTA) y la enfermedad renal crónica (ERC).
Recientemente, debido al estado de salud del paciente y su esposa, han recurrido con mayor frecuencia a alimentos precocinados, lo cual compromete la adherencia a una dieta equilibrada. El paciente utiliza dentadura postiza, lo cual, no le genera dificultad para comer. A nivel fisiológico, no presenta problemas adicionales. Con 89 años, pesa 70 kg y mide 1.75 m, presentando un índice de masa corporal (IMC) de 22.9. Se observan alteraciones en el comportamiento alimentario, tanto en la dieta como en la cantidad de alimentos ingeridos, así como en la ingesta de sodio, que junto a la ERC, ha favorecido la aparición de edema con fóvea, según se describe en la exploración.
NECESIDAD 3. ELIMINAR LOS DESHECHOS CORPORALES. Alterada.
Presenta alteración en esta necesidad y sufre de enfermedad renal crónica (ERC), la cual está en progresión. Se ha exacerbado el deterioro de la función renal crónica, esto es evidente en el edema con fóvea en las extremidades inferiores, tal como se observó durante la exploración. No se observan irregularidades en la eliminación fecal ni urinaria ni en la sudoración, y no requiere dispositivos externos para estas funciones. Sin embargo, es importante señalar la considerable dificultad en la movilidad para realizar la eliminación de los desechos corporales.
NECESIDAD 4. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA. Alterada.
Presenta alteración en esta necesidad tras la IQ de fémur derecho, requiriendo asistencia para sus actividades básicas de la vida diaria (ABVD), dado que presenta una dependencia moderada, según la escala de Barthel evaluada en el apartado 2.4. Necesita dispositivos de apoyo, utilizando un andador para desplazarse dentro de su vivienda. Hasta el momento, no ha intentado subir ni bajar escaleras.
Entre los recursos disponibles para el paciente se incluye la rehabilitación, la cual es insuficiente ya que solo la realiza cuando su hija lo visita los fines de semana y no completa correctamente los ejercicios. Se ha decidido utilizar la escala Tinetti para realizar una valoración más adecuada del equilibrio y la marcha, como se detalla en el apartado 2.4.
NECESIDAD 5. DORMIR Y DESCANSAR. No Alterada.
No presenta alterada esta necesidad. Por la noche, concilia el sueño rápidamente y asegura dormir ininterrumpidamente cada día. No presenta ninguna alteración perceptible y no presenta signos visibles de cansancio.
NECESIDAD 6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE. Alterada.
Presenta alteración en esta necesidad, ya que el paciente no es autosuficiente y requiere ayuda para vestirse y desvestirse adecuadamente. Sin embargo, es capaz de seleccionar las prendas adecuadas en función del clima, las actividades a realizar, las normas sociales, sus gustos personales y sus circunstancias. No presenta alteraciones cognitivas que le impidan tomar decisiones sobre estos aspectos.
NECESIDAD 7. MANTENER LA Tª CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES. No alterada.
No presenta alteración en esta necesidad. Según la exploración, la temperatura corporal medida es de 35,6°C, un valor ligeramente inferior a la media. La vivienda ofrece un entorno adecuado para manejar cualquier alteración en la temperatura corporal. Sin embargo, existe cierta vulnerabilidad debido a la posible aparición del síndrome de Raynaud. El paciente es capaz de regular la temperatura de la vivienda para ajustarla a sus necesidades.
NECESIDAD 8. MANTENER EL CUERPO LIMPIO. No alterada.
Presenta alteración en esta necesidad, ya que el paciente, tras ser evaluado, no mantiene una adecuada higiene personal. La intervención quirúrgica (IQ) de fémur ha generado una alta dependencia para la higiene personal. En la vivienda no hay una zona habilitada para llevar a cabo la higiene adecuadamente. Su esposa, de avanzada edad, no puede ofrecer los cuidados de higiene requeridos. Además, no mantiene una correcta higiene bucal, ya que no realiza la limpieza de su dentadura postiza. La herida quirúrgica está parcialmente cicatrizada y no presenta infección, pero requiere una correcta higiene para evitar complicaciones en la cicatrización.
NECESIDAD 9. PREVENIR LOS PELIGROS AMBIENTALES. Alterada.
Presenta alteración en esta necesidad debido a la falta de confianza en sí mismo y la dependencia de su esposa como cuidadora principal, quien se encuentra sobrecargada. Sin embargo, el paciente está motivado para mejorar su estado actual para «no ser una carga para su esposa». A nivel cognitivo, el paciente se encuentra en buen estado.
Pese a la cantidad de medicamentos, el paciente gestiona adecuadamente su medicación utilizando un clasificador de pastillas y sigue estrictamente las indicaciones médicas, asegurando que «no se ha olvidado de tomar ni una sola pastilla».
NECESIDAD 10. COMUNICARSE. No alterada.
Jaime no tiene grandes amistades, solo a su esposa, con quien comparte la afición por los juegos de mesa. Debido a la alteración de su rutina de salir a comprar y pasear, no se relaciona con personas fuera de su hogar.
NECESIDAD 11. VIVIR SEGÚN LAS CREENCIAS. No alterada.
No presenta alterada esta necesidad, es cristiano, refiere que reza en los mometos difíciles y que le transmite calma.De hecho, ha dejado constancia del testimonio vital para que donen sus órganos.
NECESIDAD 12. TRABAJO SATISFACTORIO. Alterada.
No presenta alteración en esta necesidad. El paciente indica que se esfuerza en realizar sus actividades básicas de la vida diaria (AVBD) para reducir la carga sobre su esposa. Aunque percibe progresos, se siente insatisfecho con su nivel económico y algo incapacitado desde la operación. A pesar de su falta de fuerzas, sigue esforzándose, aunque no dedica el tiempo necesario a la rehabilitación y prefiere esperar a los fines de semana, cuando su hija está presente, para recibir apoyo.
NECESIDAD 13. OCIO Y ACCIONES RECREATIVAS. No alterada.
No presenta alterada esta necesidad, sigue realizando las mismas actividades que antes de la intervención. Juegos de mesa con su mujer, ver series…
NECESIDAD 14. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO. No alterada.
No presenta alterada esta necesidad, ya que no presenta deterioro cognitivo ni pérdidas de memoria, muestra interés por aprender nuevos conocimientos, pero de temas muy limitados, que se resumen en fútbol y política. En cuanto a su rehabilitación podría mejorar la frecuencia (cuando no está su hija) e intentar completar la tabla de ejercicios propuestos
Exploración física y del estado emocional:
Se le realizan las mediciones de las constantes:
- Saturación de oxígeno: 95%.
- Temperatura corporal: 35,6ºC.
- Tensión arterial: 138/90 mmHg.
- Frecuencia respiratoria: 15 rrpm.
- Frecuencia cardiaca: 71 lpm.
Se ha exacerbado el deterioro de la función renal crónica, esto es evidente en el edema con fóvea en las extremidades inferiores.
No manifiesta proeucpación durante la exploración, señala que se encuentra tranquilo debido a que se encuentra acompañado de su mujer y no cree encontrarse en una situación médica difícil.
Utilización de escalas:
Escala Barthel: La escala de Barthel es un instrumento utilizado para medir el grado de independencia de una persona en la realización de diez actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Estas actividades incluyen comer, bañarse, vestirse, arreglarse, defecar, orinar, usar el retrete, trasladarse (de la cama a la silla y viceversa), deambular (caminar) y subir y bajar escaleras. Cada actividad se puntúa con diferentes valores, y la suma total de los puntos proporciona una puntuación que va de 0 a 100, donde 0 indica dependencia total y 100 indica independencia completa. (1) (ANEXO 1)
Escala Zarit: es un instrumento diseñado para medir la carga subjetiva experimentada por los cuidadores de personas con enfermedades crónicas o discapacitantes, especialmente demencias. (2) (ANEXO 2)
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
1er DIAGNÓSTICO:
NANDA [00061] Cansancio del rol de cuidador
- Definición: Dificultad para desempeñar el rol de cuidador de la familia o de otras personas significativas.
- Dominio 7: Rol/Relaciones.
- Clase 1: Roles de cuidador.
- Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad.
- Patrón 8: Rol-relaciones.
- Formato PES: Manifestado por: Dificultad para realizar las tareas requeridas Depresión Factores estresantes Inestabilidad emocional Relacionado con: Actividades de cuidados excesivas Complejidad de las actividades de cuidados Duración del cuidado Asistencia insuficiente.
2º DIAGNÓSTICO:
NANDA [00078] Gestión ineficaz de la salud.
- Definición: Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que no es adecuado para alcanzar los objetivos de salud específicos.
- Dominio 1: Promoción de la salud.
- Clase 2: Gestión de la salud.
- Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad.
- Patrón 1: Percepción-manejo de la salud.
- Formato PES: Manifestado por: Dificultad con el régimen terapéutico prescrito Relacionado con: Apoyo social insuficiente Conflicto familiar Conocimiento insuficiente del régimen terapéutico.
3er DIAGNÓSTICO:
NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física.
- Definición: Limitación del movimiento físico independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
- Dominio 4: Actividad/Reposo.
- Clase 2: Actividad/Ejercicio.
- Necesidad 4: Moverse.
- Patrón 4: Actividad-ejercicio.
- Formato PES: Manifestado por: Alteración de la marcha Disminución de las habilidades motoras gruesas Relacionado con: Alteración de la integridad de la estructura ósea PLANIFICACIÓN.
PLANIFICACIÓN, PLANTEAR OBJETIVOS E INTERVENCIONES
NANDA [00061] Cansancio del rol de cuidador.
NOC Adaptación del Cuidador al Rol.
- Definición: Dificultad para desempeñar el rol de cuidador de la familia.
- Dominio: 7 Rol/Relaciones.
- Clase: 2. Desempeño de rol.
- Indicador: Capacidad del cuidador para realizar actividades diarias.
- Objetivo: Mejorar la capacidad del cuidador para manejar el estrés y equilibrar el rol de cuidador con otras responsabilidades.
NIC Apoyo al Cuidador Principal.
- Definición: Facilitar la capacidad del cuidador primario para proporcionar atención a un miembro de la familia.
- Dominio: 2 Familia.
- Clase: Sostenibilidad de la familia.
Actividad 1: Evaluar el nivel de estrés y las capacidades del cuidador.
La enfermera realizará un cuestionario para evaluar la carga del cuidador, en este caso la mujer del paciente.
Actividad 2: Proporcionar infromación sobre recursos comunitarios y de apoyo.
La enfermera proporcionará información respecto a los recursos comunitarios a los que puede acceder para obtener apoyo.
NANDA [00078] Gestión ineficaz de la salud.
NOC: Conducta de cumplimiento de la salud.
- Definición: Pautas de regulación e integración en la vida diaria de un programa de tratamiento de enfermedades y sus secuelas que son satisfactorias para alcanzar las metas de salud.
- Dominio: 1 Salud Funcional.
- Clase: 3 Manejo de la Salud.
- Indicador: Implementación de cambios en el estilo de vida.
- Objetivo: Incrementar la implementación de cambios en el estilo de vida.
NIC: Faciliar el aprendizaje.
- Definición: Facilitar la capacidad de aprendizaje del paciente sobre el manejo de su salud y tratamiento.
- Dominio: 4 Fisiológica: Complejo.
- Clase: 4. Mantenimiento de la salud.
Actividad 1: Evaluar el conocimiento del paciente sobre su condición y tratamiento.
La enfermera realizará preguntas sobre los conocimientos de las patologías del paciente para valorar el conocimientos de este sobre sus enfermedades.
Actividad 2: Motivar al paciente para implementar cambios en el estilo de vida y seguir las indicaciones médicas.
La enfermera explicara las actividades que debe realizar el paciente para potenciar su salud, empoderando al mismo para su realización.
NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física.
NOC: Movilidad:
- Definición: Capacidad para moverse con propósito de un lugar a otro de manera independiente y con seguridad.
- Dominio: 4. Actividad/Ejercicio.
- Clase: 1. Movilidad.
- Indicador: Capacidad para caminar.
- Objetivo: Mejorar la capacidad del paciente para caminar de manera segura.
NIC: Terapia de Ejercicio: Movilidad.
- Definición: Facilitación de la capacidad del paciente para moverse con propósito de un lugar a otro de manera independiente y segura.
- Dominio: 4. Fisiológica: Complejo.
- Clase: 4. Control de la Movilidad Física.
Actividad 1: Instruir al paciente en el uso de dispositivos de asistencia para la movilidad.
Actividad 2: Supervisar y asistir al paciente durante los ejercicios de movilidad.
NOC: Nivel de independencia en la Movilidad.
- Definición: Grado en que una persona puede moverse independientemente, incluyendo el caminar y el uso de dispositivos de asistencia.
- Dominio: 4. Actividad/Ejercicio.
- Clase: 1. Movilidad.
- Indicador: Uso adecuado de dispositivos de asistencia.
- Objetivo: Reducir el nivel de asistencia requerido para la movilidad.
NIC: Manejo de la Posición.
- Definición: Ayudar al paciente a mantener la alineación corporal óptima y la comodidad.
- Dominio: 4. Fisiológica: Complejo.
- Clase: 4. Control de la Movilidad Física.
Actividad: Enseñar al paciente y al cuidador técnicas para el manejo seguro de la posición y transferencia.
EJECUCIÓN
En esta fase comenzaremos a realizar las actividaes de enfermería planificadas según las necesidades detectadas en el paciente, esperando alcanzar de esta forma los resultados esperados. Comenzaremos con la implementación de estrategias y actividades basadas en el plan de cuidados.
Para realizar las intervenciones diseñadas debemos asegurarnos que sean individualizadas, debemos coordinar el cuidado involucrando a otros profesionales de la salud en el proceso. Al ser una fase dinámica puede requerir modificaciones según la evolución del paciente. Debemos evaluar constantemente para así, adaptar las intervenciones al paciente.
NANDA [00061] Cansancio del rol de cuidador:
Para evaluar el cansancio del cuidador debemos medir el nivel de estrés y las capacidades del cuidador.
La enfermera realizará un cuestionario para evaluar la carga del cuidador, en este caso la mujer del paciente. La enfermera prororcionará información sobre los recursos comunitarios y de apoyo. Para abarcar el sentimiento de sobrecarga de la mujer por los cuidados de su marido, la enfermera realizará una escucha activa, proprocionandole consejos y aceptando los sentimientos que exprese la mujer.
NANDA [00078] Gestión ineficaz de la salud:
Evaluaremos el conocimiento del paciente sobre su condición y tratamiento.
La enfermera realizará preguntas sobre los conocimientos de las patologías del paciente para valorar si realemente es cconsciente de sus patologías y sabe las medidas que debe tomar para no tener exacerbaciones de las mismas.
Motivaremos al paciente para implementar cambios en el estilo de vida y seguir las indicaciones médicas, explicando las actividades que debe realizar el paciente para potenciar su salud, empoderando al mismo para su realización. Debemos tener en cuenta, que el paciente debe sentirse en control de su salus, él debe sentirse responsable de sus actos para mejorar sus patologías. Por lo tanto, daremos consejos e indicaciones, en aspectos como la dieta que debe seguir.
NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física:
Debemos instruir al paciente en el uso de dispositivos de asistencia para la movilidad, debido a su IQ reciente, su totalidad no es plena, por lo que debe ser consciente de los diferentes tipos de dispositivos de apoyo que debe usar, para de esta forma poder preservar su autonomía lo máximo posible.
Nos encargaremos de supervisar y asistir al paciente durante los ejercicios de movilidad, su hija nos comenta que solo realiza los ejercicios de rehabilitación con ella los findes de semana, por lo que debemos potenciar esta actividad para que cada día realice estos ejercicios y que sea él el responsable de esta actividad.
Enseñaremos al paciente y al cuidador técnicas para el manejo seguro de la posición y transferencia, para que en sus ABVD sea lo más autónomo posible y de esta froma libere parte de responsabilidad a su mujer.
EVALUACIÓN
En la fase final, determinaremos el progreso del paciente, evaluando si las actividades propuestas han sido efctivas. Realizaremos una comparación entre los resultados observados y los resultados esperados.
Esta fase, complementa el ciclo continuo de porceso de atención de enfermería, evaluando los resultados y guiando cambios necesraios en el plan de cuidados para conseguir los mejores resultados posibles en la salud del paciente.
NANDA [00061] Cansancio del rol de cuidador:
NOC Adaptación del Cuidador al Rol.
- Indicador: Capacidad del cuidador para realizar actividades diarias.
- Escala Likert: 3 A veces demostrado.
- Objetivo: 5 (Siempre demostrado).
- Resultado: 5 (Siempre demostrado).
El objetivo se cumplió, pues la mujer del paciente fue capaz de gestionar la carga de cuidado de su marido al apoyarse en diferentes recursos comunitarios y al mejorar su marido en su autonomía para las ABVD.
NANDA [00078] Gestión ineficaz de la salud:
NOC: Conducta de cumplimiento de la salud.
- Indicador: Implementación de cambios en el estilo de vida.
- Escala Likert: 3 (A veces demostrado).
- Resultado: 4 (Sustancial).
Cumplimos satisfactoriamente el objetivo, debido a que el paciente modificó su alimentación acorde a sus patologías, y es capaz de realizar la rehabilitación diariamente a pesar de no estar presente su hija.
NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física:
- Indicador: Capacidad para caminar.
- Escala Likert: 3 (A veces demostrado).
- Resultado: 4 (Sustancial).
El resultado fue positivo, ya que el paciente pudo dentro de sus limitaciones tras la IQ, realizar paseos y caminar.
NOC: Nivel de independencia en la Movilidad.
- Indicador: Uso adecuado de dispositivos de asistencia.
- Escala Likert: 4 (Sustancial).
- Objetivo: 5 (Extenso).
- Resultado: 5 (Extenso).
El resultado obtenido fue positivo debido a la eduación en la salud que recibió y debido a que la aplicó de froma correcta usando dispositivos de apoyo adecuados, asegurando así su seguridad.
BIBLIOGRAFÍA
- Mahoney FI, Barthel DW. Functional Evaluation: The Barthel Index. Md State Med J. 1965;14:61-65.
- Zarit SH, Reever KE, Bach-Peterson J. Relatives of the impaired elderly: Correlates of feelings of burden. Gerontologist. 1980 Dec;20(6):649-55.
- NNNConsult. (n.d.). Nnnconsult.com. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda
- NNNConsult. (n.d.). Nnnconsult.com. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc
- NNNConsult. (n.d.). Nnnconsult.com. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic
- Smith J, Brown L, Johnson P. Surgical intervention for femoral fractures: A comprehensive review. J Orthop Surg. 2023;45(2):123-130. doi:10.1016/j.jos.2023.01.001.
- Escala de Barthel:
Escala Zarit:
