Proceso de atención de enfermería tras fractura de cuello de fémur cerrada y de húmero derecho. Caso clínico

28 junio 2023

 

AUTORES

  1. Teresa Guillén Ginés. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
  2. Coral Anamaría Gil de Bernabé. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
  3. Lara Campillos Oficialdegui. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
  4. Alejandra Jerónimo Huete. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
  5. Soraya Laínez Torrijo. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
  6. Ana Sánchez Molina. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Presentamos el caso de Dña. LPG de 75 años que acude al servicio de urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza en ambulancia el día 20 de diciembre de 2022 acompañada de sus dos hijas tras una aparatosa caída en su domicilio por la noche. Tras ser diagnosticada de fractura de cuello de fémur cerrada derecha y fractura de húmero derecha, ingresa en planta para programar la intervención quirúrgica.

La fractura de cadera es una de las más peligrosas. Supone uno de los principales problemas de salud de la población anciana. Comporta un incremento de morbilidad, mortalidad, deterioro funcional, costes y aumenta el grado de dependencia y de institucionalización de estos pacientes al año de la fractura. Son más frecuentes en mujeres, debido a la elevada prevalencia de osteoporosis, y su incidencia aumenta con la edad.

PALABRAS CLAVE

Fractura de cadera, ancianos, morbilidad, plan de cuidados.

ABSTRACT

We present the case of Mrs. LPG of 75 years. She went to the emergency department of the Miguel Servet University Hospital in Zaragoza by ambulance on December 20, 2022, accompanied by her two daughters after a stunning fall at home at night. After being diagnosed with a closed right femoral neck fracture and a right humeral fracture, she enters the traumatology ward to schedule surgery.

Hip fracture is one of the most dangerous. It is one of the main health problems of the elderly population. Supposes an increase in morbidity, mortality, functional impairment, costs and increases the degree of dependence and institutionalization of these patients a year after the fracture. Fractures are more frequent in women, due to the high prevalence of osteoporosis, and their incidence increases with age.

KEYWORDS

Hip fracture, elderly, morbidity, care plan.

INTRODUCCIÓN

Según la biblioteca electrónica Scielo, J. A. Serra et al.1 explican en su artículo que “La fractura de cadera es una de las más peligrosas, siendo la que más sangra. Supone uno de los principales problemas de salud de la población anciana. Comporta un incremento de morbilidad, mortalidad, deterioro funcional, costes y aumenta el grado de dependencia y de institucionalización de estos pacientes al año de la fractura”. También expone un dato muy interesante ya que “El 90% de las fracturas de cadera ocurren en mayores de 64 años”.

Otros autores como Amer N Al-Ani et al.2, publican en Pubmed que “Los pacientes que sobreviven al episodio sufren un deterioro funcional importante, de forma que sólo el 40-50% recupera su situación funcional previa a la fractura y hasta un 30% puede quedar encamado de forma permanente”.

La autora Álvarez-Nebreda,, ML et al3 describen en este artículo de Pubmed la incidencia y las características epidemiológicas de la fractura de cadera en pacientes de 65 años o más en las distintas comunidades autónomas y explican que “En España se producen anualmente unas 33.000 fracturas de cadera. La incidencia global es de unos 517 casos por 100.000 ancianos y año (270 casos/100.000 varones y 695/100.000 mujeres). Son más frecuentes en mujeres, debido a la elevada prevalencia de osteoporosis, y su incidencia aumenta con la edad; se calcula que 1/3 de las mujeres mayores de 80 años sufrirá este tipo de fractura”.

Otro artículo muy interesante encontrado en Scielo habla sobre las fracturas del húmero proximal donde explica que “la fractura del húmero se observa en todos los grupos de edad, pero es más frecuente en los ancianos y adultos jóvenes. Cerca del 85% de las fracturas del húmero no desplazan al hueso de su posición anatómica, por lo que pueden ser tratadas sin intervención de ortopédica quirúrgica. La causa más común de fracturas de húmero proximal es una caída, seguida por accidentes de coche y una caída por las escaleras. La mayoría de las fracturas de húmero proximal son cerradas”4.

El siguiente artículo seleccionado en ELSEVIER explica el procedimiento a realizar. “La artroplastia parcial de cadera es un procedimiento mediante el cual se sustituye solamente una parte de la articulación de la cadera por una pieza protésica. Mediante la cirugía de prótesis parcial de cadera lo que hace el cirujano es reemplazar la cabeza del fémur desgastada y dejar intacta la cavidad del acetábulo de la pelvis”5.

El Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital General Universitario de Ciudad Real. detalla que “Las fracturas de tercio proximal de húmero suponen el 10% de todas las fracturas. Su incidencia aumenta con la edad, con un incremento del 15% cada año. Ocupan el tercer lugar por orden de frecuencia, después de las fracturas de cadera y las de tercio distal de radio, en personas mayores de 65 años”6.

En este mismo artículo también explica que “La osteosíntesis con placa THE PROXIMAL HUMERAL INTERNAL LOCKING SYSTEM (PHILOS) en las fracturas proximales de húmero se caracteriza por la estabilidad angular, muy importante al tratarse de hueso osteoporótico y habitualmente con múltiples fragmentos. Su diseño anatómico reduce el daño perióstico vascular y la incidencia de pinzamiento subacromial. Además, su versatilidad permite la utilización óptima en fracturas de una localización anatómica que puede adoptar distintos patrones”6.

Como conclusión de este estudio, en Dialnet relatan que “Aunque la utilización de placas PHILOS es una buena elección terapéutica para las fracturas de húmero proximal, existe una alta tasa de complicaciones, especialmente en aquellas fracturas complejas y en los pacientes de mayor edad”7.

OBJETIVO

El objetivo es describir un plan de cuidados individualizado para un paciente operado de fractura de cadera derecha y húmero derecho durante su estancia en la planta de traumatología

METODOLOGÍA

Durante la elaboración de este plan de cuidados se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de Ciencias de la Salud, utilizando los descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) `fractura de cadera´, `ancianos´, `morbilidad´ y `plan de cuidados´ para que las palabras clave sean indexadas de forma correcta. Además, también se han consultado páginas web y guías de práctica clínica.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 75 años que acude al servicio de urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza en ambulancia el día 20 de diciembre de 2022 acompañada de sus dos hijas tras una aparatosa caída en la calle. Tras ser diagnosticada de fractura de cuello de fémur cerrada derecha y fractura de húmero derecha, ingresa en planta para programar la intervención quirúrgica.

Revisión de la historia clínica del paciente:

  • De la historia extraemos la siguiente información:

 

Anamnesis; (Hoja de valoración de enfermería) .

  • Datos identificación: Paciente de 75 años. Resaltamos que está casada y tiene dos hijas. Viene acompañada por sus hijas
  • Motivo de consulta: Sufrió una fuerte caída accidental en su domicilio por la noche, permaneciendo varias horas en el suelo antes de ser atendida. Su hija fue quién la encontró y llamó al 061. Fue la ambulancia a casa para trasladarla a urgencias y le diagnosticaron de fractura de cuello de fémur cerrada y fractura de húmero derecho
  • Como antecedentes médicos: Hipertensión arterial (HTA), Dislipemia (DLP), Diabetes mellitus tipo II (DM II), Trastorno bipolar y Depresión.
  • Como antecedentes familiares: Padre fallecido por un osteosarcoma y madre fallecida por cáncer de mama.
  • Medicación habitual: Omeprazol 40 mg (1-0-0), Fluvastatina 80 mg (1-0-0), Lormetazepam 2mg s/p (0-0-1), Plenur 400 mg (0-1/4-0), Seguril 40 mg (1-0-0), Mirtazapina 15 mg (0-0-1).

 

Si ansiedad: Seroquel 25 VO. Si agitación: Risperdal flash SL.

  • Alergias conocidas: No consta.
  • Procedimiento que se va a realizar: El tipo de cirugía a realizar va a depender de las características de la fractura (localización, calidad del hueso y desplazamiento), de una cuidadosa valoración del paciente (edad, nivel de funcionalidad previo a la fractura y de la capacidad de participar en un programa de rehabilitación). En este caso se procederá a la colocación de una prótesis parcial derecha en la cadera y una placa de Phillos en el húmero derecho.
  • Comprobamos que la historia de la paciente está completa:

 

Resultados de la analítica completa extraída en urgencias, el electrocardiograma (ECG) y la toma de constantes vitales. El consentimiento informado del procedimiento a realizar deberá estar correctamente cumplimentado y firmado, tanto el de anestesia como el de la cirugía. También le preguntaremos por las alergias y apuntaremos un teléfono de contacto.

VALORACIÓN INICIAL EN EL MOMENTO DEL INGRESO EN PLANTA:

Constantes vitales:

  • Tensión arterial: 135/75 mmHg.
  • Frecuencia cardiaca: 75 lat/min.
  • Frecuencia respiratoria: 18 rpm.
  • Saturación: 95%.
  • Temperatura: 36,5ºC.

 

Exploración física:

  • Peso: 85 kg.
  • Talla: 1,60 cm.
  • IMC: 33.2 (Obesidad tipo I).
  • Estado: Consciente, alerta.
  • Piel: normocoloreada.
  • Estado de nutrición: bueno.

 

CONTROL EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

  • HC. Anestesia.
  • Analítica completa.
  • Pruebas cruzadas.
  • Rx tórax.
  • Rx cadera.
  • Urocultivo.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SIGUIENDO EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON8

1. RESPIRAR ADECUADAMENTE:

Frecuencia respiratoria 18 rpm. Frecuencia cardiaca 75 lat/min. Tª: 36.5ºC. Tensión arterial: 135/75 mmHg. Saturación de 02: 95% basal. Cuando sube de quirófano procedemos a tomarle de nuevo las constantes. Todas están dentro de los rangos normales salvo la Saturación de oxígeno que se encuentra 89-90% por lo que procedemos a ponerle las gafas nasales a 2lxm remontando así a 94-95%. Está consciente y orientada.

2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Al ingreso, el estado nutricional es bueno. Peso: 85 kg. Talla: 1.60 cm. IMC: 33.2 (Obesidad tipo I). Deberá respetar el tiempo de ayuno previo a la cirugía.

3. ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

Paciente con estreñimiento debido a la medicación. Tras la cirugía pautan Movicol (1-0-1). Sube de quirófano con sonda vesical. Se empieza a pinzar y despinzar para retirarla si reflejo positivo

4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

En el ingreso, la paciente presenta mucho dolor a la movilización. Tras la cirugía la paciente comenzará a realizar rehabilitación y ejercicios con el personal cualificado.

5. DORMIR Y DESCANSAR:

El patrón del sueño y descanso está alterado debido al dolor y ansiedad. La noche previa a la operación se le administró benzodiazepina prescrita para poder conciliar el sueño. Aun así, durmió muy poco. La noche de después de la operación nos comentó que consiguió conciliar el sueño y durmió un poco mejor. Por las noches suele estar desorientada y demanda atención.

6. ESCOGER LA ROPA ADECUADA. VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Su aspecto físico es limpio. Necesitará ayuda para vestirse.

7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE:

Paciente afebril durante todo el ingreso.

8. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

El estado de la piel y de las mucosas es adecuado. Acude y se marcha del hospital sin úlceras por presión y con la piel íntegra. Objetivamos la higiene correcta. Cura de las heridas quirúrgicas con Suero Fisiológico, Clorhexidina y apósito. Pasados los días no se observan signos de infección.

9. EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

Paciente está consciente y orientada por el día, pero por las noches según leemos en la evaluación de enfermería se desorienta. Tiene la vacunación completa. No presenta alergias conocidas. No lleva dentadura postiza ni objetos metálicos. No tiene ansiedad, pero hay que recordar que padece trastorno bipolar por lo que se presentan altibajos a lo largo del día, pasando de la euforia a la depresión en poco tiempo. Pulsera identificativa con datos correctos.

10. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:

Está intranquila y nos dice que tiene miedo. Mantenemos una escucha activa para mostrarle nuestra confianza. Confía en las decisiones del personal sanitario.

11. VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

Es católica.

12. OCUPARSE DE ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

Sin alteraciones significativas. Jubilada.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Le gusta pasear y quedarse con sus amigos, no le gusta quedarse en casa.

14. APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RESURSOS DISPONIBLES:

Muestra interés por su estado de salud, por la medicación que toma y por las secuelas después de la operación. Su necesidad de aprendizaje no está alterada.

 

DIAGNÓSTICO. ELABORACIÓN DEL JUICIO CLÍNICO, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC 

Tras realizar la valoración enfermera detectamos los siguientes Diagnósticos de enfermería.

Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo y deterioro de la continuidad tisular 00004: relacionado con traumatismos, procedimientos invasivos, alteración de las defensas primarias o secundarias y por déficit inmunológico9.

-NOC10:

  • Control de la infección (6545).
  • Control del riesgo (1092).
  • Conocimiento: control de la infección. (1807).

 

-NIC11:

  • Protección contra las infecciones (6550).
  • Administración de medicación (2300).
  • Vigilancia (6650).

 

Dolor. 00132: relacionado con agentes lesivos físicos, manifestado por signos indicativos de que la persona siente dolor (gestos faciales, aumento de la tensión arterial y de la frecuencia cardiaca) o a través de la comunicación verbal con la paciente9.

-NOC10:

  • Control del dolor (1605).
  • Nivel del dolor (2102).
  • Control de la ansiedad (1402).

NIC11:

  • Manejo de la medicación (2380).
  • Administración de analgésicos (2210).
  • Actuación ante el dolor (1400).

 

Deterioro de la integridad cutánea 00046: Relacionado con la inmovilidad física prolongada, manifestado por la alteración y destrucción de las capas de la superficie de la piel9.

-NOC10:

  • Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas. (0204).
  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).
  • Control del riesgo (1902).

 

-NIC11:

  • Cambio de posición (0840).
  • Cuidados de la piel: tratamiento tópico (3584).
  • Vigilancia de la piel (3590).

 

Movilidad física, deterioro 00085: Relacionada con la limitación del movimiento, manifestado por la fractura de cadera9.

-NOC10:

  • Ambular (0200).
  • Nivel de movilidad (0208).
  • Movimiento coordinado (0121).

 

-NIC11:

  • Terapia de ejercicios: Ambulación (0221).
  • Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal (1802).
  • Ayuda con los autocuidados: baño/higiene (1801).

 

Riesgo de caídas 00155: Relacionado con alteración del equilibrio, deterioro de la movilidad física y con la disminución del estado mental9.

-NOC10:

  • Conducta de prevención de caídas (1909).
  • Estado de seguridad: caídas (1912).
  • Conocimiento: prevención de caídas (1828).

 

-NIC11:

  • Prevención de caídas (6490).
  • Manejo ambiental: preparación del hogar (6485).
  • Manejo ambiental: seguridad (6486).

 

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS

Actividades para evitar el riesgo de infección y el deterioro de la continuidad tisular:

  • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados.
  • Controlar/ registrar débito y características de los drenajes
  • Cuidados de la vía central según protocolo.
  • Usar guantes estériles.
  • Asegurar una técnica correcta de cuidados de la herida quirúrgica.
  • Administrar terapia de antibióticos, si procede.
  • Cambiar apósitos de protección.
  • Observar estado de la piel (tumefacción, eritema, fiebre) que podrían ser indicadores de proceso infeccioso.

 

Actividades para evitar el dolor:

  • Valorar la intensidad del dolor mediante la escala visual analógica (EVA).
  • Valorar el dolor con regularidad a fin de verificar su intensidad antes y después de administrar los analgésicos.
  • Reconocer la presencia de dolor.
  • Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida.
  • Proporcionar información acerca del dolor.
  • Seleccionar y desarrollar aquellas medidas que faciliten el alivio del dolor.
  • Mantener la alineación corporal y realizar cambios de posición que alivien la presión y molestias.

 

Actividades para evitar el deterioro de la integridad cutánea:

  • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida como la escala Braden y la escala Norton.
  • Ayudar durante el aseo de la paciente, controlando la alineación corporal y manteniendo las sábanas y paños sin arrugas, limpios y secos para así evitar posibles úlceras por presión.
  • Evitar la humedad excesiva en la piel.
  • Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión.
  • Asegurar una nutrición adecuada. Valorar la necesidad de suplementos nutricionales.
  • Mantener una técnica aséptica a la hora de curar la herida quirúrgica. Con suero fisiológico y clorhexidina.
  • Inspeccionar la herida quirúrgica cada vez que se realice cambio de apósito.
  • Valorar la piel de la paciente y anotar si existen áreas de enrojecimiento.
  • Aportar ingesta de líquidos suficientes para una correcta hidratación.
  • Vigilar y evitar fuentes de presión y fricción.
  • Aconsejar y adiestrar a los cuidadores en los cambios posturales y uso de dispositivos de alivio de presión.

 

Actividades para mejorar la movilidad física:

  • Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama con las piernas colgando y si tolera, animarla a sentarse en la silla.
  • Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado
  • Proporcionar un dispositivo de ayuda.
  • Ayudar al paciente con la deambulación inicial, a ponerse de pie y deambular distancias cortas.
  • Vigilar el uso, por parte del paciente, del dispositivo de ayuda para andar.

 

Actividades para evitar el riesgo de caída:

  • Identificar déficits cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas.
  • Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
  • Revisar la historia de caídas del paciente.
  • Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación.
  • Proporcionar dispositivos de ayuda.
  • Enseñar al paciente a utilizar un andador o bastón.
  • Disponer de un asiento de baño y sillas elevadas.
  • Utilizar barandillas laterales de seguridad, si es necesario.
  • Recomendar una iluminación adecuada con luz nocturna en la mesita de noche.
  • Recomendar las superficies antideslizantes en suelos y bañera o ducha.
  • Sugerir adaptaciones en el hogar para mejorar la seguridad, así como calzado cómodo y cerrado.
  • Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caídas.
  • Ayudar a la familia a identificar los posibles riesgos en el hogar y a modificarlos.
  • Colaborar con otros miembros del equipo de cuidados sanitarios para minimizar los efectos secundarios de los medicamentos que contribuyen a la posibilidad de caídas.

 

EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS

La ejecución de los cuidados preoperatorios fueron los siguientes:

  • Comprobación correcta de ayunas 8 horas antes de la operación.
  • Comprobamos que los datos coinciden con la pulsera identificativa.
  • Extracción de analítica completa, electrocardiograma y constantes vitales
  • Comprobamos que el consentimiento de anestesia y de cirugía esté firmado.
  • Realizamos el check-list la hoja de enfermería (alergias, peso, antibiótico preoperatorio…etc.).

 

La ejecución de los cuidados postoperatorios fueron los siguientes:

Cuando llega la paciente a la planta, el personal de enfermería recogerá de la historia la gráfica de enfermería, la orden de tratamiento, las etiquetas y la hoja del despertar. En la hoja del despertar encontramos la siguiente información:

  • Técnica quirúrgica (Prótesis parcial cadera derecha + placa Phillos en el húmero derecho).
  • Tipo de anestesia (General).
  • Hora de salida del quirófano (13:30H y llegada a planta 15:30H).
  • Medicación administrada (Propofol, Fentanés y Esmerón. En el despertar: Nolotil y Zofrán).
  • Constantes durante la estancia en el despertar (115/65 mmHg, 75x´, 95%).
  • Drenajes: Colocan 4 drenajes redón con vacío, 2 en la zona de la cadera con 30 y 50 cc de débito y otros 2 en el húmero con 25 y 10 cc de débito a la llegada a planta.

 

Tras comprobar la información realizamos una valoración del paciente. Datos a valorar:

  • Estado de consciencia y orientación del paciente. En este caso la paciente llega a planta consciente y orientada.
  • Constantes vitales dentro de la normalidad salvo la saturación de oxígeno por lo que colocamos GN a 2 lxm.
  • Sensibilidad, coloración y movilidad de la región intervenida.
  • Estado de los apósitos y los drenajes. Comprobar que el apósito esté limpio y no haya sangrado activo y que los drenajes sean permeables y que conservan el vacío.
  • Hora de comienzo de la ingesta, se calcula en dependencia del tipo de anestesia a que ha sido sometido el paciente y según la hora de salida de quirófano. En este caso la anestesia ha sido general por lo que comenzará a tolerar 6h tras la cirugía.
  • Portadora sonda vesical, vía central de 3 luces y vía periférica heparinizada.
  • Preguntar al paciente si tiene dolor y valorar si se puede administrar analgesia en dependencia de la medicación administrada en el despertar.

 

EVALUACIÓN 

  • La herida quirúrgica tiene un buen aspecto, durante estos días hemos mantenido la asepsia y hemos evitado que se infecte. En el informe de alta se detalla el día que debe acudir al centro de salud para la retirada de grapas.
  • Paciente hemodinámicamente estable.
  • Balance hídrico equilibrado.
  • Le explicamos cómo se administra del Clexane 40 mg dándole, aparte, una hoja informativa. Instruimos a sus familiares diciéndoles que es muy importante que se la pongan siempre a la misma hora del día y rotando sitio de punción.
  • Conseguimos que la paciente se fuera de alta sin la aparición de úlceras por presión. Cada día revisábamos la piel por si existieran zonas de enrojecimiento y evitábamos así fuentes de presión y fricción. Inspeccionábamos la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión.
  • Respecto a la movilización, la paciente poco a poco empieza a deambular con ayuda del andador ya que cada vez le duele menos.
  • Esta paciente nos agradeció lo bien que la habíamos tratado y cuidado y lo bien que realizamos nuestra labor enfermera.

 

BIBLIOGRAFÍA

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