Proceso de atención enfermera en el paciente traqueostomizado.

AUTORES

1. Paula Arnas Rodríguez. Enfermera en Quirófano HUMS, Zaragoza, España.
2. María Valverde de la Flor. Enfermera Hospitalización HUMS, Zaragoza, España.
3. Eva Espada Gracia. Enfermera Hospitalización Infantil HUMS, Zaragoza, España.
4. Carmen Cecilia Gonzalez García. Enfermera en UCI HUMS, Zaragoza, España.
5. Sofía Teribia Arbella. Enfermera Atención Primaria en Centro Salud Tudela Oeste, España.
6. Jorge Pérez Sánchez. Enfermero Hospitalización HUMS, Zaragoza, España.

RESUMEN

La traqueostomía se trata de un procedimiento quirúrgico por el que se abre la pared anterior de la tráquea, fijando la tráquea a la piel del cuello, de forma definitiva, insertando una cánula de traqueostomía. Su finalidad es restablecer el flujo de aire hacia los pulmones.

En los últimos dos años, debido a la pandemia Covid-19, cuya principal complicación es la patología respiratoria en formas graves, este tipo de intervenciones quirúrgicas y por tanto, el número de pacientes portadores de cánulas de traqueostomía se ha visto aumentado. Por ello, el personal de enfermería debe conocer los principales problemas que padecen o pueden padecer este tipo de pacientes, para poder ofrecer cuidados profesionalizados, mejorando su calidad de vida.

En este artículo, se expone el caso clínico de un paciente varón post COVID positivo, traqueostomizado.

Se realiza un PAE (proceso de atención de enfermería). Para ello, se han valorado las 14 necesidades humanas básicas en base a la clasificación del modelo de Virginia Henderson. También se ha utilizado la taxonomía NANDA, NIC, NOC.

PALABRAS CLAVE

Traqueostomía, enfermería, COVID-19, indicaciones, cuidados.

ABSTRACT

Tracheostomy is a surgical procedure in which the anterior wall of the trachea is opened and the trachea is permanently attached to the skin of the neck by inserting a tracheostomy tube. Its purpose is to restore airflow to the lungs.

In the last two years, due to the Covid-19 pandemic, whose main complication is respiratory pathology in severe forms, this type of surgery and therefore the number of patients with tracheostomy tubes has increased. Therefore, nurses must be aware of the main problems that these patients suffer or may suffer from, in order to be able to provide professional care, improving their quality of life.

This article presents the clinical case of a post-COVID positive, tracheostomised male patient.

A PAE (nursing care process) is carried out. For this purpose, the 14 basic human needs have been assessed based on the classification of Virginia Henderson’s model. The NANDA, NIC, NOC taxonomy has also been used.

KEY WORDS

Tracheostomy, nursing, COVID-19, indications, care.

INTRODUCCIÓN

En diciembre de 2019 se produjo un brote de neumonía en la ciudad de Wuhan (provincia de Hubei, China). Posteriormente, el 7 de enero de 2020, las autoridades chinas identificaron como agente causante un nuevo virus de la familia Coronaviridae denominado posteriormente como SARS-CoV-2. La enfermedad causada por este virus se denominó por consenso internacional COVID-19 ¹.

Más tarde, la Organización Mundial de la Salud la declaró como pandemia el 9 de marzo del 2020 ².

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) los signos y síntomas iniciales causados por COVID son similares a una gripe (fiebre, tos, dolor de garganta, artralgias, mialgias). Varían entre los pacientes, siendo leves o manifestándose en formas graves de neumonía, SARS (Síndrome Agudo Respiratorio Severo). La neumonía y sus complicaciones respiratorias se reconocen como la forma más grave y frecuente de la enfermedad. La mayoría de las personas infectadas desarrollan la forma leve, con síntomas como malestar general, fiebre, cansancio, tos, disnea leve, anorexia, dolor de garganta, dolor de cuerpo, dolor de cabeza o congestión nasal, algunos también pueden tener diarrea, náuseas y vómitos. En ancianos e inmunodeprimidos, los síntomas pueden ser atípicos y empeorar rápidamente, causando la muerte.

Un estudio de 41 casos confirmados en China identificó que el 98 % de los individuos afectados por COVID tenía fiebre, seguido de tos (76 %), disnea (55 %) y mialgia/fatiga (44 %) Wang et al. describieron 69 casos en China e identificaron un 15% de individuos analizados con fiebre, tos y disnea. También hay informes de síntomas menos comunes, difíciles de medir objetivamente, como anosmia, hiposmia y ageusia. Por ello, determinadas organizaciones especializadas proponen que la anosmia, hiposmia y ageusia se incluyan como cribado de la infección por SARS-CoV-2, principalmente en ausencia de otras enfermedades respiratorias (rinitis alérgica, rinosinusitis aguda o crónica) ².

Respecto al diagnóstico inicial, ante la incertidumbre y falta de pruebas diagnósticas para todos los casos en sospecha, se consideró positivo, aquel con síntomas leves, valorados por las personas en su domicilio, ya que no se recomendaba acudir a hospitales o centros de salud para realizar evaluación clínica con el fin de evitar el aumento de contagios entre pacientes y profesionales.

Respecto al total de personas afectadas, según el informe de la RENAVE a fecha 2 de marzo de 2022, reflejando la situación actual de la pandemia COVID 19 en España, incidencia acumulada en las tres últimas semanas epidemiológicas y razón de tasas semanales por grupos de edad. Se refleja un total de 11034053 casos desde el inicio de la pandemia. Con un total de: 472833 casos en las 3 últimas semanas. El mayor número en pacientes entre 40-49 años (2000977 casos desde el inicio de la pandemia). Respecto a Aragón, ha presentado 397295 casos desde el inicio de la pandemia. Con 13994 casos en las 3 últimas semanas¹.

Respecto a los casos de COVID-19 por nivel de gravedad notificados a la RENAVE con inicio de síntomas y diagnóstico desde el inicio de la pandemia, por grupo de edad: hubo un total de 501169 hospitalizados, de los cuales 99753 fallecieron y 48078 fueron ingresados en UCI ¹. Ver anexo 1.

Como se ha explicado anteriormente, entre los síntomas más graves del COVID-19, se encuentran los cuadros de insuficiencia respiratoria evolucionando a un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) que en muchos pacientes requiere el inicio de ventilación mecánica. Aumentando por ello, la necesidad de realizar traqueotomías y por tanto el número de pacientes traqueostomizados.

Este perfil de paciente, requiere unas características ventilatorias que obligan a analgosedación profunda, relajación, ventilación protectora, maniobras de reclutamiento y prono. Todo ello supone que muchos pacientes permanezcan en ventilación mecánica durante días, con riesgo de desarrollar debilidad muscular adquirida, lo que dificulta el destete de la ventilación mecánica. Además, determinados fármacos antivirales interaccionan con sedantes y analgésicos prolongando sus efectos. Por ello, la traqueostomía quirúrgica es el procedimiento quirúrgico más frecuente entre los enfermos críticos con COVID-19 con insuficiencia respiratoria que requieren ventilación mecánica ³.

Existen diferentes recomendaciones relacionadas con el procedimiento técnico a la hora de realizar una traqueotomía en pacientes con COVID-19. Sin embargo, no existe evidencia sobre el momento óptimo para realizarla (se considera traqueotomía precoz antes de los 10 días; traqueotomía tardía más adelante), el tipo de procedimiento (abierta o percutánea) y el tratamiento posterior de los pacientes.

Por ello, entre las indicaciones de traqueotomía en las Unidades de Cuidados Intensivos (recomendaciones según SEMICYUC, la SORRL-CCC y la SEDAR, sujetas a la evolución de la pandemia) se encuentran ³:

• Prevención del daño laríngeo y de la vía aérea alta por intubación en pacientes sometidos a ventilación mecánica prolongada.
• Permitir un fácil acceso a la vía aérea para la eliminación de secreciones.
• Reducción del espacio muerto.
• Obstrucción de la vía aérea.
• Imposibilidad de intubación orotraqueal en pacientes con vía aérea difícil tras una cricotirotomía urgente.
• Acelerar la desconexión de la ventilación mecánica.

Respecto a las contraindicaciones de la traqueotomía:

• Voluntades anticipadas conocidas que rechacen el procedimiento.
• Situación al final de la vida.
• Shock séptico no controlado y disfunción multiorgánica con alto riesgo de fallecimiento.

La realización de una traqueotomía precoz puede aumentar el contagio en pacientes con COVID-19 y PCR positiva. Sin embargo, en situaciones con escasez de equipos como ventiladores, la traqueotomía precoz aumenta su disponibilidad, ya que disminuyen los días de ventilación mecánica, por lo que se aumenta el acceso de pacientes que precisan VMI. Además, la traqueotomía precoz facilita el tratamiento y los cuidados de enfermería.

A continuación se realiza una descripción anatómica del órgano intervenido, con el fin de poder entender mejor los cuidados necesarios y las complicaciones que pueden surgir en este tipo de pacientes.

La tráquea es un tubo fibromuscular de unos 10-14 cm de longitud. Está formada por unos 14- 22 anillos con forma de herradura; cada uno mide m4 mm de longitud y 1 mm de grosor. Comienza en el borde inferior del cartílago cricoides. El primer anillo traqueal se une al cricoides a través de la membrana cricotiroidea. A partir de esa zona, la tráquea se extiende hacia abajo y atrás. Se vuelve intratorácica a nivel del manubrio esternal y se bifurca a nivel de la cuarta o quinta vértebra dorsal en los dos bronquios principales ⁴. Ver anexo 2.

Respecto al procedimiento quirúrgico, se deben definir los términos traqueotomía y traqueostomía. Pese a que en la mayoría de literatura se utilizan indistintamente, existen diferencias en su realización y finalidad aunque en ambas la finalidad fisiológica es restablecer el flujo de aire hacia los pulmones.

La traqueotomía consiste en la apertura quirúrgica de la pared anterior de la tráquea, y de la piel y tejidos blandos que la recubren, para aliviar las vías respiratorias que quedan restringidas, de forma temporal. La traqueostomía, abre la pared anterior de la tráquea, fijando la tráquea a la piel del cuello, con una apertura más definitiva. Bajo visión directa de la tráquea, se disecan los tejidos pretraqueales para insertar una cánula de traqueostomía ⁵.

La literatura señala el cuidado postoperatorio como el aspecto más importante para lograr buenos resultados en el paciente. Sin embargo, la falta de pautas estandarizadas y la capacitación inadecuada sobre el manejo de las traqueostomías pueden hacer que esta práctica básica, sea compleja. Se debe tener en cuenta que el personal de enfermería desempeña un papel fundamental tanto en la planta de hospitalización como en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Por tanto, es fundamental que todos los proveedores de atención sanitaria directamente involucrados en brindar atención posoperatoria puedan hacerlo de manera eficiente. Además, deben ser conscientes de los riesgos, complicaciones y su manejo. Principalmente en situaciones inmediatas que amenazan la vida ⁶.

Las complicaciones frecuentes se dividen en tempranas (hemorragia, desplazamiento del tubo, neumotórax e infección de la herida) y tardías ⁶. Entre otras menos frecuentes, aunque más graves se encuentran: estenosis traqueal, fístula traqueoesofágica, traqueomolacia y estenosis laríngea.

Tras la intervención, es frecuente el sangrado (mínimo y autolimitado), en caso de ser abundante se debe contactar al equipo quirúrgico que realizó la traqueotomía, para proceder a su revisión urgente.

La fístula traqueoesofágica es una de las complicaciones más graves (su tasa de mortalidad es del 75 %), aunque poco común (0,7%). Se produce por la presión directa del tubo de traqueostomía contra la arteria braquiocefálica. Los factores de riesgo incluyen: la colocación baja del tubo de traqueotomía, la presión elevada del manguito y el movimiento excesivo de la cabeza y el cuello. Para su prevención se debe evitar la hiperextensión prolongada del cuello, el inflado excesivo del manguito y se deben usar tubos de traqueotomía suaves, ajustables.

También puede producirse la rotura de la piel, por la tracción hacia afuera y hacia abajo contra el tubo, por lo que se debe inspeccionar diariamente el sitio del estoma.

Respecto a posibles infecciones, la incidencia de infección del estoma es de aproximadamente 5- 6% y se suele desarrollar a partir de las 24 h post intervención. Suele ser autolimitada, controlándose con antibiótico local ⁷.

Es preciso recalcar que la decisión de realizar una traqueotomía supone un proceso estresante y abrumador a nivel emocional para todos los miembros de la familia. En los últimos años, la calidad de vida se ha posicionado como uno de los principales problemas en Salud Pública. Así, en los pacientes traqueostomizados, se ve afectada su capacidad de comunicación verbal, su percepción de la autoimagen corporal, se restringen la actividad física y la movilidad del cuello, con problemas para deglutir y trastornos de la fonación. Es decir, la realización de una traqueostomía origina una serie de cambios fisiológicos, físicos, psíquicos, sociales, económicos y laborales que afecta a la calidad de vida del paciente, familia y cuidadores principales ⁸.

Pese al gran impacto que todas estas alteraciones suponen en la calidad de vida del paciente, las investigaciones sobre el tema son escasas.

Puesto que una de las principales tareas de enfermería es el cuidado profesionalizado, valorando a la persona como un ser integral, en el ámbito biofísicosocial, se debe tener en cuenta estas dos últimas esferas, para proporcionar dichos cuidados, mejorando la calidad de vida del paciente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 47 años que acude a urgencias por fiebre alta, disnea con dolor torácico y expectoración verdosa de 4 días de evolución. Tras la toma de constantes (saturación oxígeno 83%), realización de pruebas analíticas completas, Electrocardiograma (ECG), Radiografía de tórax y realización de test Antígenos con resultado positivo, se diagnostica neumonía bilateral por COVID-19. Se ingresa en sala de observación. Tras empeorar su saturación de oxígeno, se sube a UCI, precisando Ventilación mecánica invasiva (VMI). Posteriormente, 3 semanas después de su ingreso, se procede a intento de destete de la VMI y posterior extubación: fallido. Se realiza traqueostomía, previo test de Ag negativo. Se realiza traqueostomía mediante técnica quirúrgica abierta, colocando cánula Shiley nº7 con balón.

El proceso quirúrgico transcurre sin incidencias. Tras continuar 2 semanas más en UCI, se refiere mejoría de la ventilación pulmonar. Se procede al destete de la VMI, siendo bien tolerado. Se extuba con éxito. Se inicia proceso para disminuir el tamaño de estoma traqueal. Tras valorar la estabilidad de constantes vitales, se decide el traslado a planta de neumología para continuar ingresado en observación hasta su recuperación completa.

El paciente post quirúrgico traqueostomizado, requiere unas características de cuidado complejas. Dadas las complicaciones que este tipo de pacientes hospitalizados en planta pueden suponer, ante la falta de tiempo para su atención, además del desconocimiento de algunas de ellas, se realiza un plan de enfermería basado en la detección de las alteraciones en los patrones funcionales de Virginia Henderson. La finalidad se basa en detectar y evitar complicaciones reales y potenciales, durante la estancia de ingreso de estos pacientes.

El objetivo del PAE es identificar las necesidades alteradas, corregir, mantener y rehabilitar al paciente mediante el uso de conocimientos y procedimientos, para restaurar su salud lo antes posible. Para ello, se ha diseñado un plan de cuidados individualizado, orientado al mantenimiento de las necesidades del paciente post Covid traqueostomizado. Para ello, se ha utilizado la taxonomía NANDA, NIC, NOC.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Oxigenación.

Se encuentra alterada. El paciente ingresa por sensación disneica que se evidencia con neumonía bilateral debido a COVID-19 positivo. Durante su ingreso en UCI se mantiene saturación mediante VMI, se realiza intento fallido de destete y posterior realización de traqueostomía. Tras ser sometido a intervención quirúrgica de traqueostomía y posterior destete de VMI, es actualmente portador de esta. Precisando soporte ventilatorio no invasivo.

2. Comer y beber adecuadamente.

Debido a la traqueostomía, la capacidad de deglución se ve alterada. Hay un mayor riesgo de obstrucción de la vía aérea.

3. Eliminar los desechos del organismo.

Durante su ingreso en UCI, debido a la mediación analgesedante, se ve alterado el patrón miccional. Es portador de sonda vesical, retirada 3 días después de su traslado a planta.

4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada.

Durante los primeros días de su ingreso se encontró alterada. Durante su estancia en UCI permaneció en reposo absoluto. Tras el destete de la VMI, se procede a su movilización, que es completa previo a su traslado a planta.

5. Descansar y dormir.

Durante su estancia en UCI no es valorable, debido a los fármacos analgosedantes para tolerar la VMI. Tras su llegada a planta, precisa lorazepam para dormir por episodios de ansiedad.

6. Seleccionar vestimenta adecuada.

No es valorable. Durante su estancia hospitalaria debe llevar la ropa prestada por el hospital.

7. Mantener la temperatura corporal.

Los primeros días tras su enfermedad se ve alterada, tiene hipertermia. Durante su estancia en UCI se mantiene la temperatura corporal mediante dispositivos externos (mantas de calor). Previo a su traslado a planta, los mecanismos de regulación de la temperatura corporal no se encuentran alterados.

8. Mantener la higiene corporal y protección de la piel.

Alterada. Durante su estancia en UCI es completamente dependiente, precisando cambios posturales para evitar la aparición de Upp. Tras su llegada a la planta, se moviliza con ayuda parcial, precisa ayuda parcial para el aseo diario.

9. Evitar los peligros del entorno (seguridad).

No es valorable. Sin embargo, se debe tener en cuenta que puede sufrir alguna caída durante las movilizaciones.

10. Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones.

Alterada. Al ser portador de traqueostomía no es capaz de emitir sonidos completamente audibles, reflejando sensación de angustia.

Por ello, es responsabilidad del equipo sanitario, y más concretamente del personal enfermero, tranquilizar al paciente y ayudar a que exteriorice sus preocupaciones y miedos.

11. Ejercer culto acorde con la religión.

No es valorable. Se debe respetar y apoyar al paciente en base a sus creencias y valores.

12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado.

No es valorable. Esta necesidad no puede ser cubierta por personal sanitario.

13. Participar en todas las formas de recreación y ocio.

No es valorable. No puede ser cubierta por personal sanitario. Salvo, que se relacione con comunicación verbal (entretenido o tranquilizando al paciente) si fuese necesario, tal y como se indica en la necesidad 10.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la vida.

Alterado. Las personas empeoran su situación de salud ante la falta de conocimientos suficientes por lo que la educación se considera como una parte fundamental de los cuidados básicos de la persona.

Además, en el caso de este paciente portador de traqueostomía, se le debe informar sobre sus cuidados y posibles riesgos. Tanto a él, como a su cuidador principal, para evitar posibles complicaciones una vez dada el alta domiciliaria. La enfermera debe asegurarse de que el paciente ha sido informado adecuadamente, ofreciendo la información que necesite.

PLAN DE CUIDADOS NANDA, NIC, NOC

00031 LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS.

Diagnóstico enfermero: limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c expectoración débil m/p acúmulo de secreciones.

INTERVENCIONES (NIC).

-Manejo de las vías aéreas (3140).

Cambio de posición.

Disminución de la ansiedad.

Fisioterapia respiratoria.

-Mejorar la tos (3250).

Precauciones para evitar la aspiración.

Manejo de las vías aéreas artificiales.

Vigilancia.

RESULTADOS (NOC) estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410).

• Indicadores de resultado.

041004 Frecuencia respiratoria.

041005 Ritmo respiratorio.

041011 Profundidad de la inspiración.

041012 Capacidad de eliminar secreciones.

00039 RIESGO DE ASPIRACIÓN.

Diagnóstico enfermero: Riesgo de aspiración r/c disfunción del mecanismo de deglución.

INTERVENCIONES (NIC).

• Terapia de deglución (1860).

Enseñar a la familia/cuidador las necesidades nutricionales y modificaciones dietéticas

Determinar la capacidad del paciente para centrar su atención en el aprendizaje/realización de tareas de ingestión y deglución.

Proporcionar las instrucciones por escrito; si es necesario.

DÉFICIT DE CONOCIMIENTOS.

Diagnóstico enfermero: déficit de conocimientos r/c cambios en estilo de vida m/p situaciones de estrés

INTERVENCIONES (NIC) Enseñanza: individual (5606).

Facilitar el aprendizaje.

Enseñanza: medicamentos prescritos.

Información preparatoria: sensorial.

RESULTADOS (NOC) Conocimiento: cuidados en la enfermedad (1824)

• Indicadores de resultado

182402 Descripción del proceso de la enfermedad.

182408 Descripción del régimen terapéutico.

182409 Descripción de los recursos sanitarios.

CONCLUSIONES

El número de pacientes traqueostomizados ha aumentado en los dos últimos años, debido a la pandemia COVID-19 cuya principal complicación es la patología respiratoria grave.

Este perfil de paciente requiere unos cuidados característicos.

El personal enfermero desempeña un papel fundamental en el cuidado de este tipo de pacientes, siendo capaz de detectar sus necesidades alteradas, a nivel biofísicosocial, así como complicaciones que pueden aparecer. Es un papel clave para proporcionar una buena calidad de vida. Tanto al paciente, como a su cuidador principal.

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