AUTORES
- Ana Gracia Lázaro. Pediatría B Hospital Materno Infantil de Zaragoza.
- Ana Luño Casabona. Radiología Intervencionista Hospital Clínico Lozano Blesa.
- Belén Alba Delgado. Unidad de Digestivo Hospital Universitario Miguel Servet.
- Silvia Gallego Matossi. Unidad de Urología Hospital Clínico Lozano Blesa.
- Jara Villar Carruesco. Unidad de Cardiología Hospital Universitario Miguel Servet.
- Raquel Oter Gimeno. Unidad de Neurología Hospital Clínico Lozano Blesa.
RESUMEN
El reservorio venoso subcutáneo es un catéter de acceso central implantado mediante técnica tunelizada, en tórax o antebrazo derecho. Permite tanto la extracción de muestras de sangre como la administración de fluidoterapia, medicación, nutrición parenteral, hemoderivados y quimioterapia. Dicho dispositivo está indicado en pacientes que necesitan tratamiento prolongado y repetido, como son: pacientes oncológicos, crónicos o que requieran cuidados paliativos. Al igual que otras técnicas médico-quirúrgicas pueden aparecer complicaciones derivadas bien del implante, del empleo o del mantenimiento a lo largo del tiempo. Mejora la calidad de vida de sus portadores debido a que se puede utilizar tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario (Atención Primaria). Es necesario garantizar por parte del personal de enfermería cuidados estandarizados del mismo para su mantenimiento y correcto funcionamiento.
PALABRAS CLAVE
Reservorio subcutáneo, acceso venoso central, cuidados de enfermería.
ABSTRACT
The subcutaneous venous reservoir is a central venous catheter implanted by tunneling technique through the thorax or right forearm. It allows: blood sample and the administration of fluid therapy, drug, parenteral nutrition, blood products and chemotherapy. Is indicated in patients who need prolonged and repeated treatment, for example: cancer patient, chronic or patient who needs palliative care. Like other techniques, medical-surgical complications of the implant, its use or its maintenance. The reservoir improves the quality of life, can be used at the hospital or in the area of Primary Cares. It is necessary to ensure standardized care by the nursing staff for its maintenance and optimum functioning.
KEY WORDS
Subcutaneous reservoir, central venous access, nursing care.
DESARROLLO DEL TEMA
El reservorio venoso subcutáneo es un dispositivo de acceso venoso central que permite tanto la extracción de muestras de sangre como la administración de fluidoterapia, medicación, nutrición parenteral, hemoderivados y quimioterapia entre otros1.
Su colocación consiste en una pequeña intervención quirúrgica, bajo anestesia local y generalmente de forma ambulatoria. Es insertado mediante técnica tunelizada, su implantación puede ser torácica cuyo acceso venoso central se realiza a través de las venas subclavia y yugular, o puede ser colocado en antebrazo derecho utilizando la vena basílica. Se debe comprobar mediante radiografía de tórax su correcta colocación2,3.
Dicho dispositivo está compuesto por un catéter radiopaco fabricado de silicona o poliuretano y por un reservorio(radiopaco) de titanio, acero inoxidable o polietileno. En este último se distinguen diferentes partes: Una membrana de silicona autosellante, una conexión que une el catéter con el reservorio y una o varias cámaras lo que permite la administración simultánea de fármacos incompatibles. Se accede por punción a través de la piel con agujas específicas de punta angulada tipo Gripper o Huber, poseen un sistema de seguridad1,2.
Están indicados en pacientes que requieran un acceso vascular continuo o repetido, generalmente son subsidiarios de este tipo de dispositivos los que padecen alguna patología crónica o estén con tratamiento oncológico o paliativo de larga duración2,3. En niños menores de 4 años, se suele indicar en el caso de necesitar una vía central más de 20 días4.
Gracias a la utilización de este tipo de catéter se evitan las frecuentes y a veces traumáticas punciones venosas a las que son sometidos los pacientes por el tipo de tratamiento que reciben. Se eliminan las complicaciones derivadas de las vías venosas periféricas entre las que encontramos flebitis, esclerosis, dolor o irritación de la zona por extravasación de fármacos5.
Al igual que otras técnicas médico-quirúrgicas pueden aparecer complicaciones derivadas bien del implante, del empleo o del mantenimiento a lo largo del tiempo. Las más frecuentes son: Hematoma o sangrado en la zona de inserción, trombosis, infección o sepsis, obstrucción por coágulos u otro componente, neumotórax y punción arterial en el momento de la colocación quirúrgica y por último también pueden causar extravasación3.
El uso del reservorio venoso subcutáneo es cada vez más habitual. Puede ser manipulado tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario en centros de Atención Primaria5,6. Aumenta la calidad de vida de sus portadores ya que evitan ingresos hospitalarios, infecciones nosocomiales y reducen su ansiedad. Por consiguiente, es necesario garantizar el buen estado y mantenimiento del mismo mediante cuidados estandarizados por parte del personal de enfermería1.
Se abarcan los cuidados postoperatorios, la punción del reservorio y su correcto mantenimiento mediante el sellado del dispositivo6. En cada una de ellas se mantendrá la máxima condición de asepsia posible. Se realizarán todas las manipulaciones por debajo del nivel del corazón, para evitar embolia aérea2.
Cuidados de la zona de inserción:
Se tendrá que vigilar la aparición de hematomas, sangrado, seromas, inflamación, o signos de infección como la fiebre. Se realizará la primera cura estéril con clorhexidina alcohólica 2% 48 horas tras el procedimiento. A los 10 días aproximadamente cuando la herida quirúrgica esté cerrada se retirarán los puntos de sutura1,4.
Una vez implantado, el reservorio puede utilizarse a las 24-48 horas, o antes si es necesario, pero se recomienda esperar unos días a que la zona haya cicatrizado y se haya reducido el edema1.
Cuando el reservorio no se esté utilizando se debe mantener la zona limpia, seca y evitar golpes en la zona2.
Punción de reservorio:
El primer paso es informar al paciente de la técnica que se le va a realizar y crear un ambiente de tranquilidad. Se colocará al paciente en posición semi-fowler o decúbito supino.
A continuación, preparación del material que se va a utilizar:
- Sistema de aguja Gripper o Huber, del calibre y longitud adecuada, con conexión de alargadera y llave de tres pasos incorporada.
- Guantes, gasas y paños estériles.
- Clorhexidina alcohólica 2%.
- Suero fisiológico 0,9%.
- Jeringas de 10ml, más pequeñas aumentarían la presión y pueden separar el catéter de la cámara5.
- Agujas de cargas.
- Apósito estéril transparente.
- Contenedor de material punzante.
Procedimiento:
- Lavado higiénico de manos.
- Preparación del campo estéril con todos los materiales a utilizar.
- Colocación de guantes estériles.
- Desinfección y preparación de la zona con antiséptico mediante movimientos circulares desde el interior al exterior con gasa estéril, y dejar actuar.
- Purgar aguja tipo Gripper con alargadera con 10ml de suero fisiológico 0,9% y clampar.
- Localizar por palpación el reservorio delimitándolo suavemente con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante para inmovilizarlo.
- Con la mano dominante, insertar la aguja perpendicularmente en el centro del reservorio hasta llegar al suelo de la cámara (tope metálico). Mientras, se le pedirá al paciente que inspire profundamente, de esta forma resulta más sencilla su punción ya que queda más superficial el portal3.
- Comprobar la correcta colocación de la aguja, para ello, desclampar Gripper y aspirar con jeringa de 10cc suavemente hasta verificar el reflujo sanguíneo y volver a clampar.
- Fijar Gripper y colocar apósito estéril transparente para visualizar el estado de la piel en todo momento. Se cambiará cada siete días o cuando sea preciso (mojado, sucio o despegado).
- La aguja tipo Gripper se cambiará cada 7 días si se usa de manera continua. Rotar punto de punción.
Técnica de sellado o heparinización de reservorio:
Este procedimiento estéril se realizará después de cada uso o cada 6-8 semanas si no está funcionante. Finalidad: Mantenimiento de la permeabilidad del mismo para su correcto funcionamiento.
Procedimiento:
- Informar al paciente de la técnica que se le va a realizar y colocarlo en la posición correcta, semi-fowler o decúbito supino.
- Preparar material, anteriormente mencionado. Además, se añadirá a la lista un vial de 3cc FIBRILIN de 20 UI/ml.
- Lavado higiénico de manos.
- Preparación del campo estéril con todos los materiales a utilizar.
- Colocación de guantes estériles.
- Desinfección y preparación de la zona con antiséptico mediante movimientos circulares desde el interior al exterior con gasa estéril, y dejar actuar.
- Pinchar reservorio como se ha explicado anteriormente.
- Comprobar la permeabilidad del mismo, aspirar suavemente hasta que refluye sangre.
- Desechar 5-10cc de sangre extraída.
- Lavar todo el sistema con 10-20 cc de suero fisiológico 0,9% mediante la técnica push-stop-push (consiste en introducir suero fisiológico 0.9% a emboladas haciendo pequeñas pausas para generar turbulencias y así garantizar la limpieza total de las paredes del catéter evitando que se formen coágulos). Durante la administración del último cc, clampar simultáneamente Gripper para ejercer presión positiva en el catéter4.
- Por último, heparinizar con 3cc de FIBRILIN de 20 UI/ml mediante técnica push-stop-push con presión positiva.
Cambio o retirada de Gripper:
Antes de la retirada/cambio de Gripper es fundamental la heparinización del reservorio para asegurar su permeabilidad en posteriores usos. Se recomienda cambiar la aguja y los sistemas de suero y conexiones cada 7 días. Se retirará la aguja siempre que no sea necesaria2.
Procedimiento:
- Informar al paciente sobre la técnica que se le va a realizar.
- Lavado higiénico de manos.
- Colocación de guantes estériles.
- Sellado de reservorio.
- Sujetar con los dedos pulgar e índice de la mano no dominante el portal del reservorio, simultáneamente con la mano dominante sujetar parte superior de la aguja.
- Pedir al paciente que realice una inspiración forzada, al mismo tiempo tirar de la aguja perpendicularmente a la piel del paciente para extraerla.
- Presionar 1-2 minutos sobre el punto para evitar sangrado4.
- Depositar aguja tipo Gripper en contenedor de objetos punzantes.
- Limpiar la zona con antiséptico y colocar apósito estéril en el lugar de la punción.
BIBLIOGRAFÍA
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