Plan de cuidados de enfermería en paciente con antecedentes vasculares e intervención por necrosis seca con amputación. Caso clínico

21 marzo 2024

AUTORES

  1. Valentina Stefanoiu. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.      
  2. María del Pino Sanz Hernández. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  3. María Esther García García. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  4. Verónica Albarañez Moya. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. Máster en Urgencias y Críticos.
  5. Ana Laura Abad Olmos. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  6. Patricia Miranda Vázquez. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.

 

RESUMEN

El siguiente artículo trata de un plan de cuidados de enfermería basado en un paciente con isquemia arterial crónica y antecedentes vasculares variados que precisa revascularización, amputación y bypass. Durante la entrevista de enfermería se analizan las 14 necesidades de Virginia Henderson y se procede a desarrollar los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA-NIC-NOC. Los diagnósticos de enfermería que se trabajan son el de trastorno de la imagen corporal, déficit de autocuidados: baño/higiene, riesgo de infección y riesgo de deterioro de la tisular.

PALABRAS CLAVE

Terminología normalizada de enfermería, atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, procedimientos quirúrgicos vasculares.

ABSTRACT

The following article discusses a nursing care plan based on a patient with chronic arterial ischaemia and a mixed vascular history who requires revascularisation, amputation and bypass. During the nursing interview, the 14 needs of Virginia Henderson are analyzed and the nursing diagnoses are developed following the NANDA-NIC-NOC taxonomy. The nursing diagnoses developed are body image disorder, self-care deficits: bathing/hygiene, risk of infection and risk of tissue deterioration.

KEY WORDS

Standardized nursing terminology, nursing care, nursing diagnoses, vascular surgical procedures.

INTRODUCCIÓN

El siguiente caso clínico trata sobre un paciente que presenta una isquemia arterial crónica grado IV en miembros inferiores, pendiente de revascularización tras angiotac y limpieza quirúrgica y amputación de los dedos 3º, 4º y 5º del pie izquierdo con presencia de necrosis seca tanto de dichos dedos como de la cara externa del pie a nivel de primer metatarsiano (MTT).

Dicha intervención quirúrgica se realizó bajo anestesia raquídea, durante 90 minutos, siendo una cirugía contaminada con salida de abundante material seroso, con dehiscencia de herida quirúrgica en su tercio medio y en planos profundos hasta bypass.

Dado el interés y complejidad del caso clínico se incluye la técnica quirúrgica:

  • Asepsia y antisepsia de campo quirúrgico, se realiza sobre muslo exploración de herida quirúrgica, desbridamiento de tejidos y de fibrina, se realiza abundante lavado con agua oxigenada y suero fisiológico, se deja redón y cierre por planos con Safil y piel con prolene. Se cubre herida con apósitos estériles.
  • Asepsia y antisepsia de campo quirúrgico, se realiza sobre el pie incisión a nivel de base de 3º, 4º y 5º dedos, sección de tejidos blandos con tijera de Mayo, desarticulación de falanges proximales de 3º, 4º y 5º dedos exponiendo cabezas de sus MTT, sección de cabezas de MTT con gubia, se verifica hemostasia, lavado con agua oxigenada y suero fisiológico. Se cubre herida con furacin, compresas estériles, velband y venda de gasa.
  • Drenajes: Redón Nº 14 en muslo izquierdo a lo largo del trayecto de bypass.
  • Antibióticos in situ: Furacin en pie.
  • Muestras Bacteriología: enviadas a laboratorio.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Dicho paciente está diagnosticado de isquemia arterial crónica grado IV de extremidades inferiores, con varias intervenciones quirúrgicas previas como parte de los antecedentes médicos:

  • Bypass Aorto-bifemoral.
  • Trombectomía distal + bypass fémoro-poplíteo a 1ªp EID con prótesis de Dacron de 6 mm.
  • Arteriografía dg + ATP DCB 2º PP + Bypass 1ºPP EII.
  • Limpieza de herida quirúrgica + amputación digital abierta.

 

Cirugía Vascular realiza un estudio completo descrito a continuación:

  • AORTA ABDOMINAL: Aorta abdominal permeable, con placas de ateroma calcificadas que comprometen menos de la mitad de su circunferencia. No presenta dilataciones aneurismáticas. Trombo mural concéntrico de hasta 7 mm de espesor en su tramo infrarrenal
  • EJES ARTERIALES ILIACOS: Ambas ilíacas primitivas, internas y externas permeables con calcificaciones ateromatosas en torno al 50 % en ilíaca externa derecha e hipogástrica izquierda. Ambas poplíteas con aisladas calcificaciones ateromatosas sin estenosis significativas.
  • SECTORES FEMORO-POLÌTEOS: Importantes calcificaciones ateromatosas que producen obstrucción significativa en la salida de ambas femorales. Femoral izquierda obstruida desde su inicio, suplida por colaterales y repermeabilizada en poplítea. Presenta un flujo filiforme. Calcificaciones aisladas en el tercio distal de la femoral superficial derecha que no produce estenosis significativa.
  • EJES ARTERIALES TIBIOPERONEOS: Tibiales anteriores, peroneas y tibiales posteriores permeables de forma bilateral. Calcificación en ambos troncos tibioperoneos, que producen estenosis significativa.
  • HALLAZGOS EXTRAVASCULARES: Hernia de hiato. Masas suprarrenales bilaterales que, en caso de no ser conocidas, se recomienda estudiar. Vejiga muy distendida, posible vejiga neurógena.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN VIRGINIA HENDERSON 

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

Gafas nasales 1 litro.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Peso: 85 Kg.

Tolerancia a líquidos (agua).

Catéter venoso periférico en antebrazo izquierdo, permeable.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

Drenaje tipo redón nº14.

Sonda vesical (látex) nº 14.

Diuresis normal.

Parcialmente dependiente.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

Dependencia total.

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

Parcialmente dependiente.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

No valorable.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

Afebril en el momento de la valoración.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Escala de Norton: 15.

Se aplica hidratación y ácidos grasos hiperoxigenados.

Uso de taloneras.

Parcialmente dependiente.

Herida quirúrgica en EEII.

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

Sin alergias conocidas.

Fumador.

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

No valorable.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

No valorable.

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN

No valorable

NECESIDAD DE PARTICIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

No valorable

NECESIDAD DE APRENDIZAJE

No valorable

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA1-3

00118 Trastorno de la imagen corporal relacionado con cambios biofísicos, manifestado por pérdida de una parte corporal y cambio real en la estructura corporal.

NOC:

  • 1200 Imagen corporal.
  • 1212 Nivel de estrés.

 

NIC:

  • 5395 Mejora de la autoconfianza.
  • 5230 Mejorar el afrontamiento.
  • 5220 Mejora de la imagen corporal.

 

00108 Déficit de autocuidados: Baño/higiene relacionado con deterioro músculo esquelético, debilidad, deterioro músculo esquelético, dolor y barreras ambientales, manifestado por incapacidad de entrar y salir del baño.

NOC:

  • 03101 Autocuidados: Baño.
  • 0305 Autocuidados: Higiene.
  • 1605 Control del dolor.

 

NIC:

  • 1801 Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.
  • 1410 Manejo del dolor: agudo.
  • 2390 Prescripción de medicación.

 

00004 Riesgo de infección relacionado con defensas primarias inadecuadas (tejido traumatizado), destrucción tisular y exposición ambiental, enfermedad crónica y procedimientos invasivos (presencia de varios catéteres, drenajes, etc.).

NOC:

  • 1902 Control del riesgo.
  • 1924 Control del riesgo: Proceso infeccioso.
  • 1842 Conocimiento: Control de la infección.

 

NIC:

  • 6610 Identificación de riesgos.
  • 6550 Protección contra las infecciones.

 

000248 Riesgo de deterioro de la tisular relacionado con deterioro de la circulación y movilidad y procedimientos terapéuticos.

NOC:

  • 1101 Integridad tisular: Piel y membranas mucosas.
  • 1102 Curación de la herida: Por primera intención.

 

NIC:

  • 3590 Vigilancia de la piel.
  • 3660 Cuidados de las heridas.
  • 3662 Cuidados de las heridas: Drenaje cerrado.

 

EVOLUCIÓN

Buen estado general. Constantes en rango.

  • Asintomático.
  • Herida inguinal izquierda: cicatrizada, sin signos inflamatorios locales, con pequeña dehiscencia (<1cm) en porción distal, con escaso exudado seroso.
  • Herida 1PPº: en proceso de cicatrización, sin signos inflamatorios. Sin débito por el redón.
  • Pie izquierdo: lecho de amputación con abundante fibrina adherida, sin signos inflamatorios ni exudado. Placas necróticas secas de apariencia superficial en borde medial y dorso del pie. Necrosis de talón limitada en evolución.
  • Bypass permeable, pulso poplíteo conservado.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
  2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  3. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.

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