Proceso de atención enfermera en paciente politraumatizado

 

AUTORES

1. Alba Guisado Díaz. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa de Zaragoza. Zaragoza, España.
2. Ana Martínez Ruiz. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa de Zaragoza. Zaragoza, España.
3. Ana Rosa Borrego Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa de Zaragoza. Zaragoza, España.
4. Cristina García Simón. Graduada en Enfermería. Residencia de Mayores Romareda. Zaragoza, España.
5. Esperanza Liébanas Pacheco. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa de Zaragoza. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El politraumatismo representa una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial, especialmente en adultos jóvenes. Se define como la presencia de lesiones traumáticas múltiples, que afectan al menos dos sistemas orgánicos, y cuya combinación pone en riesgo la vida del paciente. El manejo eficaz requiere una intervención multidisciplinaria y protocolos estructurados que optimicen la evaluación primaria, el tratamiento inicial y el seguimiento posterior.

PALABRAS CLAVE

Politraumatismo, estrés postraumático, atención de enfermería.

ABSTRACT

Polytrauma is one of the leading causes of morbidity and mortality worldwide, particularly among young adults. It is defined as the presence of multiple traumatic injuries affecting at least two organ systems, whose combination poses a life-threatening risk to the patient. Effective management requires a multidisciplinary approach and structured protocols that optimize primary assessment, initial treatment, and subsequent follow-up.

KEY WORDS

Multiple trauma, stress disorders, post-traumatic, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El politraumatismo se define como la coexistencia de lesiones traumáticas múltiples producidas por un mismo accidente, comportando, aunque sólo sea una de ella, riesgo vital para el paciente. Los politraumatismos representan un grave problema de salud pública debido a su elevada frecuencia, que lejos de descender, se va incrementando. Las mayores fuentes de donde proceden son los accidentes de tráfico y los derivados de la industria^1,2.

Es la primera causa de muerte en personas mayores de 40 años y la tercera causa para cualquier edad en los países desarrollados o en vías de desarrollo³.

El manejo de un paciente politraumatizado implica una intervención rápida, coordinada y basada en protocolos estandarizados como el soporte vital avanzado en trauma (ATLS)⁴.

En este contexto, el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) posee especial relevancia, ya que permite una valoración continua, una planificación de cuidados centrada en las necesidades prioritarias del paciente, y la ejecución de intervenciones que favorecen la recuperación y previenen complicaciones⁵.

A continuación, se describe el caso de un paciente de 41 años con múltiples traumatismos secundarios a un accidente de alta energía.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Varón de 41 años que ha sufrido un accidente de tráfico de alta energía con el fallecimiento de otros ocupantes del vehículo, sufriendo atrapamiento que ha precisado rescate por la unidad de bomberos y traslado por helicóptero. El paciente tiene un traumatismo craneoencefálico, cefalohematoma frontal izquierdo, subluxación atloaxoidea, fractura de pelvis y fractura de la 5,6,7 costillas izquierda. Se encuentra con collarín y el médico le ha prohibido levantarse de la cama. Tiene pérdida de fuerza en las manos y piernas tras el accidente.

Tiene una vía central en yugular derecha y presenta numerosas laceraciones por todo el cuerpo y una herida con suturas de cuatro centímetros en la cabeza en el parietal izquierdo.

Sufrió en los últimos tres meses una neumonía, aunque parece que se ha recuperado y ha dejado de fumar. No tiene ninguna dieta especial y bebe dos litros de líquidos, fundamentalmente bebidas azucaradas. Su peso es de 75 kg y tiene una altura de 173 cm. Tiene dificultad en la defecación y heces de consistencia dura, yendo al servicio dos o tres veces diarias tras tomar lactulosa. Suele dormir durante 4 a 5 horas y describe que tiene pocas fuerzas a lo largo del día. Comenta que tomaba Lorazepam 1mg para dormir por orden médica tras la muerte de cáncer de su pareja hace tres meses, la cual era VIH positivo. Debido a esta pérdida dice que se ha perdido en la vida y que vive con su madre. No comenta medicación para el VIH o que se haya hecho ninguna prueba al respecto.

El paciente no refiere alergias conocidas. Actualmente se encuentra estable y lo acaban de trasladar de UCI a planta para continuar con tratamiento (Anexo 1).

Se encuentra en dieta blanda. Tiene sonda vesical y utiliza la cuña para defecar. Leemos en planta que han tenido que ponerle dos enemas casen en UCI al presentar estreñimiento. El paciente sabe que se encuentra en el hospital, pero desconoce que su madre ha fallecido, ya que su sobrina que es la que le cuida no quiere “causarle más dolor”. Él no para de preguntar por ella y se le ve ansioso y preocupado.

En la escala de Morse el paciente tiene una puntuación de 70 por lo que presenta un riesgo alto de caídas. En la escala del dolor suele estar entre 3-4, con picos puntuales de dolor de 7-8, que generalmente coincide cuando se va su sobrina a casa.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Las 14 necesidades básicas son indispensables para mantener la armonía e integridad de la persona. Cada necesidad está influenciada por los componentes biológicos, psicológicos, socioculturales y espirituales. Las necesidades interactúan entre ellas, por lo que no pueden entenderse aisladas. Son universales para todos los seres humanos, pero cada persona las satisface y manifiesta de una manera.

NECESIDAD 1: RESPIRAR NORMALMENTE.

Antecedente reciente de neumonía. Actualmente sin signos clínicos de dificultad respiratoria referidos. No hay uso de oxígeno ni alteración en el patrón respiratorio documentada.

Riesgo de deterioro del patrón respiratorio relacionado con inmovilidad prolongada y antecedentes pulmonares.

Necesidad de vigilancia de la función y fisioterapia respiratorias preventiva.

NECESIDAD 2: COMER Y BEBER ADECUADAMENTE.

Ingesta hídrica adecuada en volumen (2L/día), pero basada en bebidas azucaradas. No sigue una dieta específica.

El paciente sigue una dieta blanda. Buena tolerancia a líquidos. IMC 25,06- Sobrepeso. Es autónomo para alimentarse.

Riesgo de desequilibrio nutricional relacionado con la mala calidad de la dieta.

Requiere educación nutricional para favorecer la recuperación y prevenir estreñimiento.

NECESIDAD 3: ELIMINACIÓN.

Porta sonda vesical. Presenta estreñimiento con heces de consistencia dura; toma lactulosa. Al presentar pérdida de fuerza en extremidades, utiliza cuña para defecar.

NECESIDAD 4: MOVERSE Y MANTENER UNA POSICIÓN ADECUADA

Imposibilidad de deambulación por prescripción médica (fracturas múltiples). Pérdida de fuerza en las extremidades.

Riesgo elevado de úlceras por presión, trombosis venosa profunda y complicaciones por inmovilidad.

NECESIDAD 5: REPOSO Y SUEÑO.

Presenta insomnio, ya que duerme solo 4 o 5 horas y a lo largo del día se encuentra cansado y con energía insuficiente. Además, toma medicación para conciliar el sueño.

NECESIDAD 6: VESTIRSE Y DESVESTIRSE CON NORMALIDAD

Dependiente de cuidados para la higiene y el vestido debido a que se encuentra encamado, con múltiples heridas.

Déficit de autocuidado: vestir y aseo, relacionado con estado físico postraumático.

NECESIDAD 7: REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA.

No presenta fiebre ni otras alteraciones térmicas.

Riesgo de infección relacionado con heridas y vía venosa central.

NECESIDAD 8: MANTENER LA HIGIENE PERSONAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL.

Presenta varias laceraciones y herida suturada en parietal izquierdo.

Escala Norton: 13- Riesgo medio. Presenta riesgo de úlcera por presión, debido a que su movilidad es reducida y se encuentra encamado. Se aplican ácidos grasos hiperoxigenados durante el aseo.

NECESIDAD 9: EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTRNO Y EVITAR DAÑAR A OTROS.

Presenta dolor agudo, el cual, aumenta cuando su sobrina se marcha a casa.

Dependencia para su seguridad física. Riesgo elevado por estado emocional inestable y posibilidad de afectación neurológica.

NECESIDAD 10: COMUNICARSE CON LOS DEMÁS.

Expresa tristeza por el fallecimiento reciente de su pareja. Refiere estar “perdiendo la vida”.

Duelo patológico o complicado.

Riesgo de alteración de la salud mental.

NECESIDAD 11: REACCIONAR SEGÚN LAS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES.

No manifiesta creencias activas o religión.

NECESIDAD 12: OCUPARSE PARA SENTIRSE REALIZADO.

No menciona actividad laboral. Posee baja autoestima situacional. Esto puede verse agravado con el conocimiento de la muerte de su madre.

Necesidad de apoyo psicológico y posible reinserción laboral/social.

NECESIDAD 13: PARTICIPAR EN FORMAS DE ENTRETENIMIENTO.

No realiza actividades recreativas.

Déficit de participación en actividades.

Riesgo de deterioro emocional por falta de estimulación.

NECESIDAD 14: APRENDIZAJE

No menciona actitud activa hacia la recuperación o educación en salud.

Déficit de conocimientos (autocuidados, nutrición, salud sexual).

DIAGNÓSTICOS NANDA, PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN⁶.

Diagnóstico 1. [00155] Riesgo de caídas: Susceptible de sufrir un aumento de la vulnerabilidad a las caídas, que puede causar daño físico y comprometer la salud.

Relacionado con: deterioro de la movilidad, disminución de la fuerza en las extremidades inferiores, periodo de recuperación postraumática.

NOC: [1912] Caídas

Indicadores:

[191204]: Caídas de la cama. En la actualidad se encuentra en la escala 2 (7-9) y queremos que pase a la escala 5 (ninguno).

[191202]: Caídas caminando. En la actualidad se encuentra en la escala 1 (mayor de 10) y queremos que pase a la escala 4 (1-3).

NIC: [6490] Prevención de caídas.

Actividades a realizar:

-Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.

-Colocar la cama mecánica en la posición más baja.

 

Diagnóstico 2: [00011] Estreñimiento: Disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas.

Relacionado con: alteración emocional, hábitos dietéticos inadecuados, obesidad.

Manifestado por: heces duras, disminución en la frecuencia deposicional.

NOC: [0501] Eliminación intestinal.

Indicadores:

– [50110] Estreñimiento. Se encuentra en el nivel 2 (sustancial) y queremos que pase al 5 (ninguno)

 

[1854] Conocimiento: dieta saludable.

Indicadores:

[185403] Relación entre dieta, ejercicio y peso. Se encuentra en el nivel 2 (conocimiento escaso) y queremos que pase al 4 (conocimiento sustancial).

 

NIC: [0450] Manejo del estreñimiento/impactación fecal.

Actividades a realizar:

-Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.

-Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes.

-Instruir al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibra, según corresponda.

 

[1100] Manejo de la nutrición.

-Actividades a realizar:

-Enseñar al paciente sobre las modificaciones dietéticas necesarias.

-Enseñar al paciente a controlar las calorías y la ingesta dietética.

 

Diagnóstico 3: [00085] Deterioro de la movilidad física: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

Relacionado con: disminución de la fuerza muscular, dolor, prescripción de restricción de movimientos.

Manifestado por: disminución de la amplitud de movimientos, alteración de la marcha.

 

NOC: [0208] Movilidad.

Indicadores:

-[20814] Se mueve con facilidad. Se encuentra en el nivel 2 (sustancialmente comprometido) y queremos que pase al nivel 5 (no comprometido).

-[20810] Marcha. Se encuentra en el nivel 1 (gravemente comprometido) y queremos que pase al nivel 4 (levemente comprometido).

NIC: [0740] Cuidados del paciente encamado.

Actividades a realizar:

-Vigilar la aparición de complicaciones del reposo en cama (p. ej., hipotonía muscular, dolor de espalda, estreñimiento, aumento del estrés, depresión, confusión, cambios del ciclo de sueño, infecciones del tracto urinario, dificultad en la micción, neumonía).

-Explicar las razones del reposo en cama.

-Enseñar ejercicios de cama, según corresponda.

Diagnóstico 4: [00095] Insomnio: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.

Relacionado con: duelo, depresión.

Manifestado por: dificultad para conciliar el sueño, cambios en el patrón del sueño, cambios en la emotividad, dificultad para mantener el estado de sueño.

NOC: [0004] Sueño.

Indicadores:

– [401] Horas de sueño. Se encuentra en un nivel 3 (moderadamente comprometido) y queremos que pase al nivel 5 (no comprometido).

– [425] Dolor. Se encuentra en un nivel 2 (sustancial), y queremos que pase al nivel 5 (ninguno).

 

NIC: [1850] Mejorar el sueño.

Actividades a realizar:

-Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.

-Fomentar el aumento de las horas de sueño.

-Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.

Diagnóstico 5: [00004] Riesgo de infección. Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

Relacionado con: alteración de la integridad de la piel.

NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

-[110115] Lesiones cutáneas. Se encuentra en el nivel 3 (moderado) y queremos que pase al nivel 5 (ninguno).

NIC: [3590] Vigilancia de la piel.

Actividades a realizar:

-Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.

-Observar si hay zonas de presión y fricción.

-Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón anti escaras, horario de cambios posturales).

Diagnóstico 6: [00132] Dolor agudo: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

Relacionado con: agentes lesivos físicos.

Manifestado por: autoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas de valoración del dolor, desesperanza.

NOC: [2102] Nivel del dolor.

Indicadores:

-[210204] Duración de los episodios del dolor. Se encuentra en el nivel 2 (sustancial) y queremos que pase al nivel 5 (ninguno).

NIC: [2210] Administración de analgésicos.

Actividades a realizar:

-Documentar todos los hallazgos de la observación del dolor.

-Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

-Determinar la selección de analgésicos según el tipo y la intensidad del dolor.

Diagnóstico 7: [00172] Riesgo de duelo complicado: Susceptible de sufrir un trastorno que ocurre tras la muerte de una persona significativa, en el que la experiencia del sufrimiento que acompaña al luto no sigue las expectativas normales y se manifiesta en un deterioro funcional, que puede comprometer la salud.

Relacionado con: muerte de persona significativa.

 

NOC: [1304] Resolución de la aflicción.

Indicadores:

-[130401] Resuelve sentimientos sobre la pérdida: Se encuentra en el nivel 1 (nunca demostrado) y queremos que pase al nivel 4 (frecuentemente demostrado).

-[130414] Refiere sueño adecuado: Se encuentra en el nivel 2 (raramente demostrado) y queremos que pase al nivel 4 (Frecuentemente demostrado).

 

NIC: [5290] Facilitar el duelo

Actividades a realizar:

-Identificar la pérdida

-Ayudar al paciente a identificar estrategias personales de afrontamiento

-Fomentar la expresión de sentimientos acerca de la pérdida.

 

EVALUACIÓN

La fase de evaluación es la última etapa del proceso de atención de enfermería. En ella se realiza una comparación entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados, para comprobar si se han cumplido los objetivos propuestos.

Para obtener estos datos, utilizaremos las siguientes técnicas: entrevista, observación, valoración física, revisión de la historia clínica.

En el diagnóstico de estreñimiento (00011), hemos enseñado al paciente algunos modelos de dieta y estilos de vida saludables para mejorar este problema, además de motivarle para realizar ejercicio físico y así aumentar su condición física.

Pasados unos 4 meses volvemos a concertar una cita con el paciente para comprobar su evolución y ver si podemos mejorar algunos aspectos. Tras el seguimiento de las pautas por parte del paciente, concluimos que su motilidad intestinal ha mejorado, así como su estilo de vida.

Otros diagnósticos tratados han sido el deterioro de la movilidad (00085) y riesgo de caídas (00155). Tras un periodo de rehabilitación, el paciente ha recuperado su fuerza muscular y gran parte de su movilidad física, aunque todavía le quedan algunas secuelas. Por lo tanto, ya puede realizar gran parte de las actividades de su vida diaria, aunque con cierta dificultad para realizar algunos movimientos.

Por último, se ha descubierto que el diagnóstico de riesgo de duelo complicado (00172) no ha sido resuelto del todo, debido a que tras conocer la noticia del fallecimiento de su madre aumentó sus sentimientos de soledad y tristeza. Es decir, las actividades propuestas en nuestro plan de cuidados no fueron eficaces a la hora de resolver el diagnóstico. Por ello, vemos necesario seguir trabajando con el paciente esta necesidad, y si fuera oportuno realizar un nuevo diagnóstico.

CONCLUSIÓN

Tras la evaluación de las 14 necesidades de Virginia Henderson y la realización de los diagnósticos referidos a este caso hemos comprobado que algunas necesidades están relacionadas entre sí como el insomnio y el duelo, el sobrepeso y el estreñimiento o la debilidad muscular y el riesgo de caídas; y que, al satisfacer una de ellas, podemos satisfacer la otra.

Este proceso de atención de enfermería es muy complejo ya que el paciente posee numerosas necesidades alteradas y por tanto su completo bienestar conllevará tiempo y esfuerzo.

De las necesidades que el paciente tiene afectadas las que consideramos más importantes son la necesidad 4, moverse y mantener una posición adecuada y la necesidad 11, de reaccionar según las propias creencias y valores.

Se recomienda mantener un enfoque interdisciplinar, ajustando los cuidados al estado evolutivo del paciente, e intensificar el soporte psicosocial.

BIBLIOGRAFÍA

1. López-Presa D, González-García C, Serrano-Azorín JA. Politraumatismo: epidemiología y manejo actual. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2018;62(6):400-410. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.recot.2017.10.002
2. González Barranco JM, García de Vinues L, Roig García JJ, Montero-Pérez FJ, Sánchez Medina C, Jiménez Murillo L. Manejo hospitalario urgente del paciente politraumatizado. Emergencias. 1991;3:176-81. Disponible en: https://revistaemergencias.org/numeros-anteriores/volumen-3/numero-3/manejo-hospitalario-urgente-del-paciente-politraumatizado/
3. Organización Mundial de la Salud. Informe mundial sobre la situación de la seguridad vial 2018 [Internet]. Ginebra: OMS; 2018]. Disponible en: https://www.who.int/es/publications/i/item/9789241565684
4. Colegio Americano de Cirujanos. Apoyo Vital Avanzado en Trauma (ATLS), 10.ª edición. Traducción al español. México: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México; 2025. Disponible en: https://cirugia.facmed.unam.mx/wp-content/uploads/2025/03/ATLS-10%C2%B0-EDICION-ESPANOL.pdf
5. Carrión Martín AI, González Martínez J. El Proceso de Atención de Enfermería: importancia y aplicación en la práctica clínica. Rev Enferm. 2019;42(4):22-29. Disponible en: https://doi.org/10.6018/revenfermeria.42.4.351931
6. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/alumno

 

ANEXOS

ANEXO 1: Tratamiento farmacológico:

Fármaco / Solución	Dosis	Vía de administración	Frecuencia	Observaciones
Suero glucosalino	1000 ml	Intravenosa (IV)	Cada 24 horas	Hidratación y mantenimiento de volumen.
Metamizol sódico + Dexketoprofeno	6000 mg + 50 mg en SF 500 ml a 21 ml/h	Intravenosa (IV)	Infusión continua	Analgesia pautada.
Piperacilina / Tazobactam	Según pauta hospitalaria (p. ej. 4g/0.5g)	Intravenosa (IV)	Cada 8 horas	Antibiótico de amplio espectro.
Paracetamol	1 g	Intravenosa (IV)	Cada 8 horas	Analgésico y antipirético.
Petidina + Haloperidol	Según necesidad	IM / SC / IV	Rescate (si precisa)	Para dolor intenso con componente de agitación.
Ondansetrón	4 mg	Intravenosa (IV)	Cada 12 horas PRN	Antiemético.
Pantoprazol	40 mg	Intravenosa (IV)	Cada 24 horas	Protección gástrica.
Enema Casen	250 ml	Rectal	Según necesidad	Tratamiento del estreñimiento.
Lorazepam	1 mg	Oral (VO)	Según necesidad	Ansiedad, insomnio o agitación leve.
Diazepam	10 mg	IV / IM	Según necesidad	Manejo de ansiedad/agitación intensa o convulsiones.