Diagnóstico, tratamiento y prevención de la hipotermia en pacientes sometidos a anestesia general.

AUTORES

1. Paula Otal Agut. Enfermera. Enfermera de Zaragoza.
2. Rodrigo Barbero Martínez. Enfermero. Enfermera de Zaragoza.
3. Laura Arellano Portugal. Enfermera. Enfermera de Zaragoza.
4. Paloma García Navarro. Enfermera. Enfermera de Zaragoza.
5. Jennifer Martínez Vela. Enfermera. Enfermera de Zaragoza.
6. Noelia Polo Latorre. Enfermera. Enfermera de Zaragoza.

 

RESUMEN

Durante una intervención quirúrgica, el balance térmico se ve alterado y se pueden presentar diversas alteraciones de la temperatura corporal. La hipotermia perioperatoria es una consecuencia secundaria a la anestesia a la que se somete a los pacientes durante la intervención quirúrgica en combinación con los factores ambientales que se disponen en un quirófano.

Hay cuatro mecanismos principales por los cuales se produce la pérdida de calor en el organismo y se altera la normotermia: radiación, convección, evaporación y conducción. La hipotermia se comienza a desarrollar de forma destacable a partir de los 30 minutos de intervención quirúrgica, llegando a una fase de equilibrio en la pérdida de calor a partir de la 3ª hora, lo cual divide la pérdida de calor corporal en tres fases.

El tratamiento farmacológico no es directo para la hipotermia, sino para los efectos secundarios a ella, como es el temblor postoperatorio, tratado principalmente con clonidina, ketamina u ondasentron. Respecto a las medidas físicas de prevención de la hipotermia, el calentamiento forzado de aire es la más eficaz, aunque también ayudan la infusión de líquidos calientes y el precalentamiento de la piel antes de la cirugía.

 

PALABRAS CLAVE

Anestesia, hipotermia, termorregulación.

 

ABSTRACT

During a surgical intervention, the thermal balance is altered, this means that various thermic alterations can occur in the body. Perioperative hypothermia is a secondary consequence to the anesthesia that patients undergo during surgery in combination with environmental factors present in an operating room.

There are four main mechanisms that explain heat loss in the body and altered normothermia: radiation, convection, evaporation and conduction. Hypothermia begins to develop remarkably after 30 minutes of surgical intervention. At this moment it reaches an equilibrium phase in the heat loss from the 3rd hour, which divides the loss of body heat into three phases.

Pharmacological treatment is not directly for hypothermia, but for its side effects, such as postoperative tremor, which is mainly treated with clonidine, ketamine or ondansetron. Regarding the physical measures to prevent hypothermia, forced air heating is the most effective, although the introduction of hot liquids and skin warming before surgery also help.

 

KEY WORDS

Anesthesia, hypothermia, thermal balance.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La temperatura corporal en el ser humano es un indicador a tener en cuenta a la hora de hacer una valoración integral sobre el estado de salud o enfermedad del paciente.
La temperatura central en el hombre, se mantiene normalmente entre 36-37.5 ºC, aún en presencia de condiciones ambientales adversas de temperatura, mediante una combinación de respuestas fisiológicas y de aquellas medidas físicas que pueda adoptar cada persona.

La termorregulación a nivel fisiológico depende de un sistema conformado por termorreceptores centrales y periféricos, un centro de control e integración y un sistema eferente de respuesta que ejecuta las acciones de compensación cuando el cuerpo detecta un cambio inusual en la temperatura.

La combinación de la disminución del control de la temperatura corporal por parte del centro termorregulador inducido por la anestesia y la exposición a un ambiente frío durante la cirugía, hacen que la mayor parte de los pacientes quirúrgicos desarrollen hipotermia ¹.

La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) definen la hipotermia como la temperatura menor a 36°C, aunque también la clasifica por etapas, que permitirán su reconocimiento y tratamiento adecuado: Hipotermia leve: 32 – 35 °C, Hipotermia moderada: 28 – 32°C, Hipotermia severa: Temperatura central menor a 28°C.

La hipotermia inadvertida o accidental es aquella que se desarrolla de forma secundaria a la intervención quirúrgica y anestesia general, al inhibir el centro termorregulador debido a los fármacos administrados, con el paciente desnudo y en un ambiente frío como es el quirófano.

Hay en determinados tipos de intervenciones en los que se provoca una hipotermia terapéutica, como en algunos casos susceptibles tras una parada cardíaca. Se continúa estudiando, a través de ensayos clínicos, su utilidad para mejorar la supervivencia y los resultados neurológicos después de la parada cardíaca ².
Las investigaciones muestran que la hipotermia puede provocar una serie de problemas, entre los cuales pueden citarse problemas de cicatrización de la herida, efectos cardiovasculares adversos y coagulopatías ³. El desarrollo de estas complicaciones perioperatorias, pueden prolongar la duración de la hospitalización y aumentar la morbimortalidad de los pacientes ¹.

La monitorización de la temperatura corporal es fundamental durante la administración de la mayoría de los anestésicos generales para conocer el grado de hipotermia del paciente. También es útil en la detección de otras situaciones como la hipertermia maligna, la posible fiebre que se pueda desarrollar como resultado de un proceso infeccioso, o la fiebre secundaria a un proceso transfusional. A pesar de esto, el trastorno del balance térmico más frecuente en el perioperatorio es la hipotermia, desarrollada principalmente en los primeros 30 minutos de la inducción anestésica. Durante este tiempo, la alteración térmica es difícil de interpretar y por lo tanto no se requiere la monitorización de la temperatura central en forma rutinaria en procedimientos cortos, sin embargo sí se requiere en aquellas actividades quirúrgicas mayores de 30 minutos. Debería hacerse también en aquellas intervenciones con anestesia regional, en las que se puedan prever los cambios en la temperatura corporal ⁴.

Sabiendo esto, se concluyó en que la hipotermia perioperatoria se desarrolla en tres fases principales ⁵.

– Primera fase: Donde ocurre la mayor pérdida de calor, de 1 a 1,5ºC. Se redistribuye el calor hacia los tejidos periféricos a través de un mecanismo de pérdida de calor por radiación.

– Segunda fase: después de la primera hora y en esta fase. La temperatura central se reduce linealmente y la pérdida de calor supera a la producción de este.

– Tercera fase: Después de la exposición prolongada, de tres a cinco horas, la pérdida de calor es tan grande que rebasa a su producción y comienza la termorregulación por vasoconstricción. En este momento se puede observar una fase de meseta durante la cual la temperatura permanece constante

La importancia de la seguridad de nuestros pacientes en el entorno quirúrgico ha impulsado multitud de proyectos dirigidos al mejor control y actuación clínica de las variables que intervienen o modulan los resultados de los procesos quirúrgicos y que tienen relación directa sobre los mismos.

Un estudio de 2018 llevado a cabo en Brasil por F. Tavares Mendoça, et al. Mostró que más de la mitad de pacientes en la unidad de cuidados post-anestésicos presentaban hipotermia, siendo de mayor riesgo aquellos de edad avanzada o sometidos a anestesia combinada ^6,7.

Los anestesiólogos son conscientes de la importancia de la temperatura normal, mantenida siempre alrededor de los 36ºC en torno a la operación quirúrgica, pero aún no influye suficiente en su manejo perioperatorio para diagnosticar y prevenir la hipotermia ⁸.

 

TERMORREGULACIÓN EN ANESTESIA:

La función termorreguladora está alterada en un paciente sometido a anestesia. Durante la anestesia general, el umbral para el calor asciende y por el contrario, el del frío, disminuye, por lo que la respuesta es reducida. El rango entre estos dos umbrales aumenta de forma masiva, puede llegar a haber una variación de 4ºC con respecto al rango interumbral basal del paciente, por lo que la respuesta del propio paciente ante los cambios de temperatura se verá incapacitada, independientemente de la temperatura ambiental.

De igual forma en la anestesia neuroxial, la respuesta termorreguladora debido al bloqueo de la conducción de las señales de frío producida por la acción de los anestésicos locales ⁹.

EFECTOS DE LA ANESTESIA GENERAL:

Durante la intervención quirúrgica, la elección de administrar una anestesia general, supone un factor de riesgo para el desarrollo de la hipotermia, ya que la temperatura puede descender de 1 a 3ºC debido a diversas causas relacionadas: tiempo de exposición quirúrgica, fármacos intravenosos para desarrollar la anestesia y respuesta del organismo ante esta y la temperatura ambiente.

Fármacos intravenosos en anestesia y su relación con el desarrollo de la hipotermia:

– Propofol, dexmedetomidina: La vasoconstricción y temblor se desarrollan si estos dos fármacos están involucrados en la anestesia. Además, aumentan ligeramente el umbral para la sudoración.

– Meperidina, morfina, fentanilo: Producen vasodilatación por inhibición simpática, lo que – promueve la pérdida de calor. Alteran directamente la termorregulación hipotalámica en forma dosis dependiente mediante disminución del umbral para frío y aumento del umbral para calor.

– Anestésicos inhalatorios, desflurano, isoflurano: Reducen el umbral de respuesta ante el frío. Provocan también vasodilatación periférica. Para compensar esto, el organismo redistribuye el calor del compartimento central a los tejidos periféricos, lo que hace disminuir la temperatura ⁹.

EFECTOS DE LA ANESTESIA NEUROAXIAL:

La anestesia neuroxial produce un patrón de pérdida de calor similar al de la anestesia general. Altera la función termorreguladora por disminución de los umbrales que provocan la vasoconstricción. Se producen alteraciones en la información que se envía desde las extremidades inferiores, lo que provoca el fallo en la termorregulación.

Los anestésicos locales producen un bloqueo simpático y motor periférico que da lugar a la disminución de los umbrales. Esto significa que la respuesta ante temperaturas bajas se activa a temperaturas menores de lo normal y desciende su eficacia para evitar la pérdida de calor. El mecanismo de redistribución también se produce en anestesia neuroxial, pero no existe etapa de meseta. A causa de la alteración en la respuesta conductual, el paciente no percibe el frío ya que la temperatura central disminuye, pero la percepción térmica depende en mayor medida de la temperatura cutánea y los receptores se encuentran bloqueados por lo tanto las señales no pueden ser transmitidas al hipotálamo ⁹.

La hipotermia en este tipo de anestesia también es bastante frecuente, ya que las medidas físicas preventivas se tienen menos en cuenta que en las intervenciones con anestesia general. Además, la monitorización de la temperatura no suele ser lo habitual en estos casos.

 

MECANISMOS QUE INTERVIENEN EN LA PÉRDIDA DE CALOR ⁵:

La temperatura es una constante biológica se mantiene gracias a un equilibrio existente entre la producción de calor y las pérdidas del mismo. No es una constante estática ni tiene un único valor que sea considerado como fisiológico, ya que este estado puede variar según cada individuo y también se producen cambios en relación al ejercicio, al ciclo menstrual, a los patrones de sueño y a la temperatura del medio ambiente. A pesar de estas modificaciones, la temperatura se tiene que mantener dentro de un rango a partir del cual se considerarán valores patológicos, como los que se dan en la hipertermia o la hipotermia. Para desarrollar la hipotermia y que la temperatura descienda hasta estos valores, el organismo pierde calor a través de 4 mecanismos diferentes:

1. Radiación: Existe un intercambio de energía entre el cuerpo y el ambiente. La cantidad de radiación emitida varía en relación al gradiente establecido entre estos dos ítems. Contribuye a la pérdida de calor con hasta el 60% de la pérdida de calor corporal.
2. Convección: Es la transferencia de calor desde el cuerpo hasta las partículas de aire o agua que entran en contacto con él. Según la superficie expuesta, se perderá una cantidad de calor u otra. A mayor superficie, mayor pérdida de calor, pudiendo llegar al 12%. Es aquella en la que la menor temperatura del aire, al estar en contacto con la piel, causa enfriamiento.
3. Evaporación: El resultado de la evaporación del agua residente en el tracto respiratorio y la superficie cutánea.
4. Conducción: pérdida que se produce por el contacto directo con objetos fríos en combinación con la no protección de la ropa, ya que en la intervención quirúrgica los pacientes tienen que ir desnudos. Por este mecanismo, se puede llegar a una pérdida de calor corporal del 3%.

 

FACTORES DE RIESGO ⁹:

Hay varios factores de riesgo clasificados en tres categorías, que favorecen la aparición de la hipotermia perioperatoria. Están clasificados en dependencia de donde proviene el factor:

-Factores de riesgo dependientes del paciente: Aquellas personas con un sistema inmunológico más débil. Antecedentes cardiovasculares o de diabetes mellitus con neuropatía periférica. Aquellos pacientes pertenecientes al sexo femenino o que sean quemados o politraumatizados. La temperatura basal preoperatoria es mayor a 36ºC.

– Factores de riesgo dependientes del procedimiento: La infusión de líquidos intravenosos o de irrigación a temperatura baja, la utilización de una anestesia combinada o aquellas intervenciones de larga duración. También intervienen en estos factores la superficie de la piel del paciente, al estar expuesta por necesidad de la intervención quirúrgica y un sangrado de gran volumen.

-Factores de riesgo ambientales: Baja temperatura del quirófano.

MONITORIZACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL Y MÉTODOS:

La monitorización de la temperatura central es conveniente para aquellas intervenciones con anestesia general o regional cuya duración es mayor de 30 minutos, para facilitar la detección de procesos patológicos y poder establecer un tratamiento adecuado.

El lugar elegido para la monitorización debe reflejar el valor de la temperatura central y puede medirse en la membrana timpánica, en la nasofaringe, en la arteria pulmonar (catéter de Swan-Ganz) o en la parte distal del esófago. El sensor se debe colocar en el esófago distal a 30 cm desde la comisura labial. Estos sitios de medición permanecen fiables ⁵.

Respecto a las mediciones de la temperatura periférica, la temperatura axilar y bucal son la más influida por el medio ambiente, la rectal puede ser modificada por el metabolismo del colon y el retorno venosos de las extremidades inferiores y la timpánica por la temperatura del pabellón auricular y del conducto auditivo externo, por lo que procuraremos hacer la toma de la temperatura, especialmente en aquellas intervenciones de más de 30 minutos, en una de los espacios nombrados anteriormente, que se mantienen más fieles a la temperatura central

EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS:

A pesar de tener métodos paliativos y opciones de tratamiento para los síntomas más precoces que se desarrollan en el cuadro de la hipotermia perioperatoria, no se puede dejar pasar el hecho de que también produce efectos a nivel sistémico de forma prolongada que habrá que tener en cuenta durante el postoperatorio.

1. Efectos cardiovasculares: aumenta la frecuencia cardiaca, presión arterial, aumenta la resistencia vascular periférica, por lo tanto, el gasto cardíaco, produce alteraciones en la contractilidad del músculo cardíaco lo que puede dar lugar a arritmias. Se puede desarrollar un cuadro de isquemia miocárdica ya que la hipotermia aumenta hasta cuatro veces el consumo de oxígeno del organismo
2. Efectos hemodinámicos: Aumento de la viscosidad sanguínea, trombocitopenia, disminuye acción de los factores de coagulación y de esta forma se altera también la función plaquetaria. Se considera que la hipotermia moderada aumenta la pérdida de sangre durante la cirugía. Se deteriora también la función inmune, por alteración de los linfocitos, la actividad de los neutrófilos está reducida lo que predispone a infección de la herida quirúrgica. La vasoconstricción disminuye la presión parcial de oxígeno tisular alterando la fagocitosis, quimiotaxis y producción de anticuerpos.
3. Efectos renales: Disminución del flujo sanguíneo por aumento de resistencias vasculares en la zona del riñón.
4. Efectos en el sistema endocrino: Se reduce la sensibilidad a la insulina, por lo que la secreción se puede ver disminuida y en consecuencia dar lugar a hiperglucemia.
5. Efectos en el metabolismo: la tasa metabólica desciende 8%, por cada grado que desciende la temperatura. Acidosis metabólica por disminución de la perfusión tisular y un aumento del consumo de oxígeno cuando se acompaña de temblor.

Además, la hipotermia puede prolongar el postoperatorio, independientemente de la infección de la herida quirúrgica ya que aumenta la cardiotoxicidad de la bupivacaína e inhibe la señal del pulsioxímetro de pulso por la intensa vasoconstricción, lo que dificulta conocer el estado respiratorio del paciente ⁹.

 

PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA EN EL CIRCUITO QUIRÚRGICO:

Fase primera del circuito quirúrgico: acogida.

Valoración:

– Se realizará la acogida del paciente y su valoración in situ. Revisión de la historia clínica.

– Identificación de los factores de riesgo dependientes del paciente y del ambiente, nombrados con anterioridad.

– Hacer toma de temperatura y entrevistar al paciente por su sensación térmica

– Observar signos y síntomas de hipotermia (escalofríos, piloerección, extremidades frías).

Cuidados de enfermería:

– La primera medida preventiva, ya nombrada con anterioridad, será instaurar medidas físicas para aumentar la temperatura antes de la operación en paciente normotérmico, con un aislamiento pasivo mediante mantas o exposición cutánea limitada.

– En pacientes con una temperatura basal por debajo de la media, aplicar un sistema de calentamiento activo, como puede ser el sistema de aire forzado.

En el intraoperatorio:

Valoración:

– Controlar la temperatura ambiente del quirófano. Si la temperatura bajase a 21ºC, llamar al servicio central del hospital para la regulación de la temperatura y atender a la temperatura monitorizada del paciente.

– Determinar el bienestar del paciente.

– Según el tipo de operación y del tipo de anestesia adoptaremos las medidas que vamos a tomar. En una intervención quirúrgica con anestesia local y menor de 30 minutos, tomaremos la temperatura antes de comenzar la operación, al llevar a cabo la sedación y al finalizar esto. En aquellas operaciones que duran más de 30 minutos, deberíamos controlar la temperatura cada media hora.

Cuidados de enfermería:

– Medidas preventivas de calentamiento. Dentro de las medidas preventivas, en las medidas activas de calentamiento, entrará la infusión de líquidos calientes y humidificación de gas anestésico.

Con estas medidas se pretende una temperatura central del paciente mantenida en 36°C.

En el postoperatorio:

Valoración:

– De nuevo, identificar factores de riesgo.

– Medir la temperatura a su llegada a la unidad de recuperación post-anestésica.

·Si el paciente está en estado de hipotermia, controlaremos periódicamente la temperatura en los siguientes 30 minutos y tomaremos medidas, hasta que se normalice.

· Si el paciente está normotérmico, controlar a su llegada y a su ida.

Cuidados:

– Si el paciente tiene temperatura normal, usaremos medidas de calentamiento preventivas, como por ejemplo mantas calientes, aumentar la temperatura del ambiente, valorar el estado de bienestar del paciente.

– Observar signos y síntomas de hipotermia.

– Si el paciente está en hipotermia, mantendremos el aislamiento pasivo y comenzaremos de forma precoz las medidas de calentamiento activas, como la manta de aire forzado, o calentando líquidos intravenosos si es necesario.

– Tomaremos la temperatura de forma habitual al paciente hasta que esta se normalice.

 

TRATAMIENTO:

El tratamiento de la hipotermia perioperatoria se basa en el tratamiento farmacológico de los síntomas que se desarrollan de forma secundaria la anestesia como es el temblor postoperatorio

El temblor postanestésico supone el movimiento involuntario de uno o varios grupos musculares. Según las últimas revisiones, la incidencia fluctúa entre el 6 y 66% de casos ¹⁰.

Los pacientes que presentan hipotermia en la operación, al ingresar en la unidad de cuidados postanestésicos tienen mayor riesgo de desarrollar temblor, como los que estuvieron sometidos a dolor postoperatorio, una intervención de más de 120 minutos o anestesia general.

Hay dos tipos de temblor, el principal está dado por la vasoconstricción cutánea para disminuir la pérdida de calor y el segundo en un 15% es por vasodilatación

causado principalmente por la acción de serotonina, noradrenalina y receptores colinérgicos. Es una de las principales causas de disconfort del paciente al despertar tras la operación quirúrgica y puede complicar el despertar de la anestesia general.

Los medicamentos que se usan para paliar el temblor postanestésico son, principalmente, la ketamina, clonidina y ondansetrón.

Además del tratamiento farmacológico del temblor, existen una serie de medidas físicas preventivas eficaces a la hora de prevenir, paliar o suprimir la hipotermia, como son el uso de mantas simples, el uso de aire forzado o la infusión de fluidos calientes, entre otras. También se ha comprobado la eficacia del calentamiento de la piel previa a la operación durante 40-60 minutos, ya que este precalentamiento limita la redistribución interna del calor incluso para aquellos procesos que se prolongan durante más de tres horas.

De todos ellos el dispositivo de aire más forzado ha demostrado ser el más eficaz demostrando mantener constantemente la temperatura central en pacientes normotérmicos ^4,5.

 

CONCLUSIONES

La frecuencia de la hipotermia perioperatoria sigue siendo un problema de salud para los pacientes sometidos a anestesia general. Hay una asociación entre el tiempo de anestesia y la aparición de la hipotermia en el que se desarrollan tres fases.

El tratamiento farmacológico es útil para paliar la sintomatología derivada de la hipotermia, el temblor postanestésico, aunque la hipotermia en sí misma se puede prevenir eficazmente evitando la pérdida de calor a través de la piel y favoreciendo el precalentamiento de líquidos.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Butrulle, C., Camus, Y., Delvo, E. Lienhart, A. Hipotermia perioperatoria no provocada en el adulto. EMC-Anestesia-Reanimación [Internet]. 2015. [citado 20 Oct 2021]: 1-14. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1280470315738727
2. Domínguez Bronchal, MJ. Papel de la hipotermia terapeútica tras parada cardíaca extrahospitalaria. Anestesiar [Internet]. 2016. [Citado 29 Oct 2021]. Disponible en: https://anestesiar.org/2016/papel-la-hipotermia-terapeutica-tras-parada-cardiaca-extrahospitalaria/
3. Rightmyer, J. Et al. Prevenir la hipotermia perioperatoria. Nursing [Internet]. 2017. [Citado 20 Oct 2021]: 51-54. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0212538217300481?via%3Dihub
4. Ortega-Mariscal, V.G., Muñoz-Cuevas, J.H., Wing-Reina, C.E. Hipotermia perioperatoria: su impacto en temblor postoperatorio. Revisión sistemática y metanálisis. Rev. Mex. Anest. [Internet]. 2018. [Citado 3 Nov 2021]: 245-257. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2018/cma184c.pdf
5. Uriostegui-Santana M.L., Nava-López J.A., Mendoza-Escoto V.M. Alteraciones de la temperatura y su tratamiento en el perioperatorio. Rev. Mex. Anest. [Internet]. 2017. [Citado 3 Nov 2021]: 40(1). 29-37. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2017/cma171e.pdf
6. Calvo Vecino J.L. et al. Guía de práctica clínica de hipotermia perioperatoria no intencionada. Res. Esp. Anest. Y Rea. [Internet]. 2018. [Citado 4 Nov 2021]. 65(10). 564-588. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0034935618301518
7. Mendoça Tavares, F. et al. Risk factors for postoperative hypothermia in post-anesthesic care unit: a prospective prognostic pilot study. Brazilian Journal of anesthesiology. [Internet]. 2019. [Citado 4 Nov 2021]: 69 (2). 122-130. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0034709417306402
8. Brogly, N. et al. Control de la temperatura perioperatoria: encuesta sobre las prácticas actuales. Rev. Esp. Anest. Y rea. [Internet]. 2016. [Citado 4 Nov 2021]: 63 (4). 207-211. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0034935615001632
9. Gallegos Mazza, C.S., Jarrín Jaramillo, M.F. Hipotermia asociada a temblor en pacientes post- quirúrgicos en el área de recuperación del Hospital Pablo Arturo Suarez Octubre a diciembre 2018. Universidad Católica del Ecuador. [Internet]. 2019. [Citado 14 Nov 2021]: 1-99. Disponible en: http://repositorio.puce.edu.ec/bitstream/handle/22000/16778/Tesis_Hipotermia_GallegosJarr%C3%ADn.pdf?sequence=1&isAllowed=y
10. Alcántara Trujillo, M.J. Eficacia de la ketamina para la prevención de temblores postoperatorios en pacientes sometidos a anestesia general. Universidad Nacional de Trujillo. [Internet]. 2017. [Citado 5 Nov 2021]: 1-22. Disponible en: http://www.dspace.unitru.edu.pe/handle/UNITRU/12895
11. Simón Payo, I. Controlar la hipotermia perioperatoria, un desafío para garantizar la vida. Universidad de Salamanca. [Internet]. 2018. [Citado 10 Nov 2021]: 1-22. Disponible en: https://gredos.usal.es/bitstream/handle/10366/138112/TFG_SimonPayo_ControlarHipotermiaPerioperatoria.pdf?sequence=1&isAllowed=y