Proceso de atención enfermera en pie diabético. Caso clínico

AUTORES

1. Bárbara López Peirona. Enfermera de atención continuada en Centro de salud de Zuera, Zaragoza.
2. Nerea López Peirona. Enfermera en Centro de Salud Zuera, Zaragoza.
3. Vanessa Trueba Serrano. Enfermera en el Hospital General de la Defensa, Zaragoza.
4. Lucía Mazano Díaz. Enfermera en el Hospital General de la Defensa, Zaragoza.
5. Alexandra Sofía Vatamaniuc. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Thalia Manresa Martinez. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

Paciente de 67 años de edad con diabetes mellitus desde hace 10 años, con varios ingresos en el hospital por diabetes descompensada, sepsis y diversas úlceras. Tras tres meses en el hospital acude a consulta de enfermería en su centro de salud y se observa un déficit de conocimientos sobre la enfermedad que implica un déficit de autocuidado. Se desarrolla el caso clínico, además de la valoración del paciente según el patrón de necesidades de Virginia Henderson. A partir de esta clasificación de las 14 necesidades, se elabora un plan de cuidados junto a los diagnósticos de enfermería con la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, pie diabético, amputación.

ABSTRACT

A 67-year-old patient with diabetes mellitus for 10 years, with several hospital admissions due to out-of-step diabetes, sepsis, and various ulcers. After three months in the hospital, she went to the nursing office at her health center and a lack of knowledge about the disease was observed, which implies a lack of self-care. The clinical case is developed, in addition to the patient’s assessment according to Virginia Henderson’s pattern of needs. Based on this classification of the 14 needs, a care plan is prepared together with the nursing diagnoses with the NANDA, NOC and NIC taxonomy.

KEY WORDS

Diabetes Mellitus, diabetic foot, amputation.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus tipo II es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en España. Un 13,8% de la población por encima de los 18 años, es decir 5’3 millones de españoles la padecen¹.

Con el tiempo, la diabetes puede dañar el corazón, los vasos sanguíneos, los ojos, los riñones y los nervios.

• Los adultos con diabetes tienen un riesgo entre dos y tres veces mayor de sufrir un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular.
• Las neuropatías (lesiones del tejido nervioso) de origen diabético que afectan a los pies, combinadas con la reducción del flujo sanguíneo, elevan la probabilidad de sufrir úlceras e infecciones que, en última instancia, requieren la amputación de la extremidad.
• La retinopatía diabética, que es una importante causa de ceguera, es una consecuencia del daño de los capilares de la retina acumulados a lo largo del tiempo. Cerca de 1 millón de personas se han quedado ciegas debido a la diabetes.
• La diabetes es una de las principales causas de insuficiencia renal.
• Los diabéticos tienen más probabilidades de tener peor evolución cuando contraen algunas enfermedades infecciosas, entre ellas la COVID-19.

El pie diabético es definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la ulceración, infección y/o gangrena del pie asociados a neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad arterial periférica, y es el resultado de la interacción compleja de diferentes factores, de ahí la importancia que tiene su prevención^2,3,4,5. Es una de las complicaciones más frecuentes en la diabetes mellitus que desembocará en morbilidad, infección y posible amputación suponiendo un 70% de las no traumáticas. Lo que implica un alto impacto social, psicológico y económico⁶.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 67 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM) tipo II de más de 10 años de evolución, retinopatía diabética, obesidad, fumador de 2-3 cigarros al día (hace dos meses un 1,5 paquete diario). No bebe alcohol. Gonartrosis bilateral con prótesis total en rodilla derecha. Vive solo en un pueblo de Zaragoza, entorno familiar en Madrid y Murcia. Sin alergias medicamentosas hasta la fecha. Tratamiento actual: Enalapril 20mg 1/día, Lantus Solostar 60 UI, Arcoxia 90mg 1 al dio, Diliban 75/650 mg 3 al día, Janumet 50mg/1000mg 1/12 horas, omeprazol 20 mg 1 al día.

Acudió a urgencias del hospital en febrero de 2022 por astenia, edema, dolor con enrojecimiento de extremidad inferior izquierda con intensa supuración acompañada de febrícula de hasta 37.6ºC e hiporexia desde hacía 3 días. Refería hiperglucemia con vómitos nocturnos desde hace 3 noches. No disnea. No dolor torácico. Extremidad Inferior Derecha (EID): no edemas, dificultad para palpar el pulso pedio y tibial. Extremidad Inferior Izquierda (EII): edema con enrojecimiento, aumento de temperatura y supuración intensa hasta media pierna con ampollas y úlceras. Dificultad para palpar pulsos pedio y tibial posterior. Úlcera en zona medial lateral externa de pierna con fibrina, centro con zonas de necrosis y signos de infección. Úlcera en zona medial lateral interno perimaleolar de pierna con fibrina y signos de infección. Úlcera en zona lateral externa del pie izquierdo con zonas de fibrina y piel macerada. No úlceras en dedos. Ingresó en planta por sepsis, diabetes descompensada, celulitis de extremidad inferior (salvo pie), celulitis de pie (salvo dedos).

Tras ingreso se le deriva a otro hospital de referencia para que sea valorado por cirugía vascular por mala evolución de úlceras en miembros inferiores (MII) de aproximadamente 1 semana y media de evolución. Paciente diabético de mal control. En su exploración física: pulso pedio presente, tibial posterior no palpable por la úlcera. Dos úlceras extensas en maléolo interno de pie izquierdo, esfaceladas con tejido desvitalizado. No lesiones tróficas a nivel de pie ni mal perforante plantar. Eritema intenso desde pie hasta tercio medio de pierna izquierda y doloroso a la palpación. Pie caliente y perfundido. Con una impresión diagnóstica de: Úlcera extensa con sobreinfección MII. Se realiza el siguiente plan: Paciente que presenta úlceras de origen mixto de evolución tórpida con sobreinfección, sin signos de isquemia ni lesiones a nivel distal de pie ni MPP. Se solicita valoración de Cirugía Plástica para valorar candidato a posible desbridamiento amplio, control estricto de glucemia y antibioterapia. La cirugía plástica desestima el tratamiento por su parte derivando a cirugía vascular. Se le realiza un TAC en el que se descarta osteomielitis y colecciones.

Se explica al paciente la necesidad de continuar con tratamiento antibiótico para resolver la celulitis y que el desbridamiento de las úlceras se llevará a cabo de forma progresiva mediante curas en su centro de salud. Posteriormente de cara al alta el paciente puede citarse en consultas externas de cirugía plástica si precisa cobertura de las zonas ulceradas. Alta a domicilio.

Finalmente vuelve a ingresar 15 días después en hospital para convalecencia y continuar con cura de úlceras mixtas en EEII. Permanece ingresado un mes. Tras la estancia hospitalaria, el paciente se mantuvo estable, afebril con mejoría progresiva de las lesiones tras curas cada 2 días. Tras valoración por cirugía plástica se programa intervención quirúrgica de la lesión y dada estabilidad y mejoría de las heridas y cierre de todas ellas excepto de la úlcera de la cara interna de pierna izquierda, se le da de alta al paciente.

Tras el alta, acude a consulta de enfermería para cura de úlcera en zona medial lateral interna de la pierna izquierda. Presenta capa de fibrina en toda la úlcera, y bordes macerados. No se palpan pulsos pedios ni tibiales posteriores. Se observa que el paciente no tiene analítica sanguínea con hemoglobina glicosilada (Hb1Ac) desde el primer ingreso en ese mismo año. Presenta una evolución de Hb1Ac de 9,86% en junio de 2020, 7 de febrero de 2022 12,76%. En analítica que se solicita de control el 5 de diciembre de 2022: 10,31%. Se realiza también una exploración de pie diabético en consulta de Índice Tobillo Brazo (ITB) con un resultado de 0,8 en pie derecho y 0,66 en pie izquierdo, indicativo de arteriopatía periférica. Se obtiene también una exploración básica con un peso de 120 kg y una talla de 180 cm, teniendo un IMC de 37 (obesidad grado II) y una tensión arterial de 150/80 mmHg pese a tratamiento antihipertensivo.

VALORACIÓN POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar con normalidad: El paciente respira por la nariz de forma correcta. Fumador de 2-3 cigarrillos al día, hace dos meses fumaba 1,5 paquetes diarios. No disnea. Actualmente no está en tratamiento con aerosolterapia, ni oxigenoterapia.
2. Alimentarse e hidratarse adecuadamente: Paciente completamente autónomo. El paciente presenta obesidad grado II, con Índice de Masa Corporal (IMC) de 37, obesidad tipo II. Refiere llevar una dieta hiposódica, hipograsa y baja en azúcares, pero 3 días a la semana come de restaurante ya que trabaja en un mercadillo ambulante. El paciente refiere que no come mucho ya que no tiene apetito. Escasa ingestión hídrica.
3. Eliminar por todas vías corporales: Deposiciones de características normales diarias. No incontinencia urinaria. Presenta poliuria.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Paciente con vida sedentaria. No sale a caminar, ni a realizar ejercicio debido a su trabajo y gonartrosis bilateral que le impide la actividad. No puede estar mucho rato en bipedestación, por lo que tiene que sentarse frecuentemente.
5. Dormir y descansar: El paciente duerme con normalidad, no necesita de tratamiento farmacológico para poder conciliar el sueño.
6. Escoger ropa adecuada: El paciente no necesita ayuda para vestirse y desvestirse. Lleva ropa cómoda. El uso del calzado no es correcto ya que lleva zapatilla tipo zueco por el vendaje ya que no le cabe ningún zapato.
7. Termorregulación: El paciente mantiene la temperatura adecuada. No presenta fiebre en consulta actual de enfermería.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Paciente autónomo para la higiene. Ducha diaria, pero en la pierna izquierda debido al vendaje no puede llevársela con normalidad (desde hace 5 meses). Presenta piel seca en ambas piernas, y suciedad interdigital. Uñas cortadas irregularmente. Presenta úlcera en cara lateral interna de pierna izquierda en zona superior al maléolo.
9. Peligros y seguridad: El paciente no sabe identificar las consecuencias que conlleva una diabetes mal controlada. Desconoce que se le puede llegar a amputar la pierna, o perder la vista. No va a las revisiones anuales de retinopatía diabética, ni quiere ir a la unidad del pie diabético, porque cree que no le van a hacer nada y tener que desplazarse hasta Zaragoza para nada, prefiere no ir y que le curen en su centro de salud.
10. Comunicación: El paciente se comunica de forma correcta. No tiene miedo a expresar sus dudas o miedos.
11. Valores y creencias: Se desconocen datos.
12. Trabajar y autorrealización: Trabaja de vendedor ambulante en un mercadillo de artesanía, lo que ocupa la mayoría de su tiempo. Cada dos semanas viaja a Teruel a ver a unos amigos que tiene.
13. Actividades recreativas: El paciente tiene actividades de ocio, presta atención y tiempo a las actividades recreativas.
14. Aprender: El paciente presenta desconocimiento ante las complicaciones de su enfermedad. Nunca nadie se lo ha contado.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA MEDIANTE TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

• NANDA:

1. Conocimientos Deficientes (00126): Carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico o su adquisición.

Factores relacionados:

• • • Desinformación.
    • Participación inadecuada en la planificación.

Características definitorias:

• Seguimiento inadecuado de las instrucciones.
• Conducta inapropiada⁷.

NOC:

Conocimiento: proceso de la enfermedad (1803): Grado de comprensión transmitido sobre el proceso de una enfermedad concreta y prevención de complicaciones. Indicadores:

• Complicaciones potenciales de la enfermedad (180309): 1 (Ningún conocimiento).
• Signos y síntomas de las complicaciones de la enfermedad (180309): 1 (Ningún conocimiento de la enfermedad)⁸.

NIC:

Enseñanza individual (5606): Planificación, puesta en práctica y evaluación de un programa de enseñanza diseñado para tratar las necesidades particulares del paciente. Actividades:

Determinar la motivación del paciente para asimilar información específica.

Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas con el paciente.

Instruir al paciente, cuando corresponda.

Reforzar la conducta, si se considera oportuno.

Remitir al paciente a otros especialistas/centros para conseguir los objetivos de enseñanza.

2. Enseñanza proceso de la enfermedad (50602): Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico. Actividades:

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionados con el proceso de enfermedad específico.

Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad.

Describir el fundamento de las recomendaciones del control/terapia/tratamiento.

Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.

Describir las posibles complicaciones⁹.

• NOC:

 Conocimiento control de diabetes (1820): Grado de conocimiento transmitido sobre la diabetes, su tratamiento y la prevención de complicaciones. Indicadores:

Papel de la dieta en el control de la glucemia (182002): 3 (Conocimiento moderado).

Papel del ejercicio en el control de la glucemia (182005): 2 (Conocimiento escaso).

Importancia de mantener el nivel de glucemia dentro del rango objetivo (182012): 2 (Conocimiento escaso).

Prácticas preventivas de cuidados de los pies: 1 (Ningún conocimiento).

Beneficios de controlar la diabetes (182024): 2 (Conocimiento escaso)⁸.

• NIC:

Enseñanza: cuidado de los pies (5603): Preparar al paciente de riesgo y/o cuidador para proporcionar cuidados preventivos de los pies. Actividades:

Detectar el nivel de conocimientos y las habilidades relacionadas con el cuidado de los pies.

Proporcionar información r/c el nivel de riesgo de la lesión del paciente.

2. Enseñanza: Dieta prescrita (5614): Preparación de un paciente para seguir correctamente una dieta prescrita. Actividades:

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita.

Explicar el propósito de la dieta.

Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas.

3. Enseñanza: Ejercicio prescrito (5612): Preparar a un paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito. Actividades:

Evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de la actividad/ejercicio prescrito del paciente.

Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito.

Ayudar al paciente a incorporar la actividad/ejercicio en la rutina diaria/estilo de vida⁹.

NANDA:

Mantenimiento ineficaz de la salud (00099): Estado en que el individuo presenta una incapacidad para promover o conservar la salud, o para solicitar ayuda con tal finalidad.

Características definitorias:

• Información u observación de incapacidad para tomar la responsabilidad de afrontar las prácticas sanitarias básicas en alguna o en todas las áreas de los patrones funcionales.
• Falta evidente de conocimientos de las prácticas sanitarias básicas.
• Carencia de conductas de adaptación a los cambios del medio interno o externo.

Factores relacionados:

• Adaptación individual ineficaz⁷.

NOC:

Conocimiento: conducta sanitaria (1805): Grado de conocimiento transmitido sobre el fomento y la protección de la salud. Indicadores:

Beneficios del ejercicio regular (180502): 2 (conocimiento escaso).

Prácticas nutricionales saludables (180501): 2 (conocimiento escaso).

Servicios de protección de la salud (180518): 2(conocimiento escaso).

Técnicas de autodetección (180516): 1 (ningún conocimiento).

Motivación (1209): Impulso interno que mueve o incita a un individuo a acciones positivas. Indicadores:

Inicia conductas dirigidas hacia los objetivos (120905): 3 (a veces demostrado).

Finaliza las tareas (120912): 2 (raramente demostrado).

Expresa intención de actuar (120915): 4 (frecuentemente demostrado)⁸.

NIC:

Educación sanitaria. Enseñanza individual (5606): Planificación, puesta en práctica y evaluación de un programa de enseñanza diseñado para tratar las necesidades particulares del paciente. Actividades:

Establecer compenetración.

Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.

Determinar la motivación del paciente para asimilar información específica (v.gr., creencias sobre la salud, incumplimientos pasados, malas experiencias con cuidados/aprendizaje de salud y metas conflictivas).

Instruir al paciente, cuando corresponda.

Reforzar la conducta.

Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta inquietudes.

Facilitar la autorresponsabilidad (4480): Animar a un paciente a que asuma más responsabilidad de su propia conducta. Actividades:

Considerar responsable al paciente de sus propias conductas.

Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud.

Fomentar la manifestación oral de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la responsabilidad.

Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda realizar la acción dada⁹.

CONCLUSIONES

Las personas con diabetes mellitus requieren un control exhaustivo como el que hay protocolizado en los centros de salud, ya que un mal control de la enfermedad conlleva un alto riesgo de morbimortalidad por sus complicaciones. Es por esto, que es muy importante la educación sanitaria para ayudarles a realizar cambios en su estilo de vida como: adherencia al tratamiento, alimentación, medicación, actividad física, y conocimiento sobre la enfermedad; lo que lleva al paciente a ser autónomo y propio gestor de sus cuidados con la ayuda de su enfermera de atención primaria.

BIBLIOGRAFÍA

1. Centro de investigación biomédica en red de diabetes y enfermedades metabólicas asociadas. La diabetes en España. Fundaciondiabetes.org. 2011 [Internet]; [consultado 3 marz 2023] Disponible en: https://www.fundaciondiabetes.org/prensa/297/la-diabetes-en-espana
2. Global Burden of Disease Collaborative Network. Global Burden of Disease Study 2019. Results. Instituto de Sanimetría y Evaluación Sanitaria, 2020 (https://vizhub.healthdata.org/gbd-results/).
3. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Emerging Risk Factors Collaboration. Sarwar N, Gao P, Seshasai SR, Gobin R, Kaptoge S, Di Angelantonio et al.. Lancet. 2010, 26;375:2215-2222.
4. Causes of blindness and vision impairment in 2020 and trends over 30 years, and prevalence of avoidable blindness in relation to VISION 2020: the Right to Sight: an analysis for the Global Burden of Disease Study GBD 2019 Blindness and Vision Impairment Collaborators on behalf of the Vision Loss Expert Group of the Global Burden of Disease Study Lancet Global Health 2021;9:e141-e160.
5. 2014 USRDS annual data report: Epidemiology of kidney disease in the United States. United States Renal Data System. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2014:188–210.
6. Conde Taboada A, De la Torre C, García Doval I. El pie diabético. Med Cutan Iber Lat Am 2003; 31(4): 221-232.
7. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2021-2023. Madrid: Elsevier;2021.
8. Moorhead S, Jhonson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª edición. Madrid: Elsevier; 2018.
9. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J ,Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 7ª edición. Madrid: Elsevier; 2018.