Proceso de atención enfermera en un paciente que desarrolla neumonía tras broncoaspiración.

AUTORES

1. Andrés Bonilla Gracia. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Evelyn Daniela Oto Mullotaipe. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Laura Peña Barrero. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Ana Rita Arezes de Sousa. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Natalia Barrena López. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Sara Barrena López. Enfermera Hospitalización Hospital General de la Defensa Zaragoza.

RESUMEN

Las neumonías por broncoaspiración de alimentos o bebidas en personas de edad avanzada, con deterioro cognitivo avanzado o con trastornos musculoesqueléticos que producen disfagia son causas muy comunes que provocan ingresos en hospitales, pudiendo surgir complicaciones que alargan bastante estos ingresos. En este caso clínico se describe un ejemplo y su manejo.

PALABRAS CLAVE

Neumonía, broncoaspiración, disfagia, terminología normalizada de enfermería.

ABSTRACT

Pneumonias due to aspiration of food or drinks in the elderly people, with advanced cognitive impairment or with musculoskeletal disorders that cause dysphagia are very common causes that lead to hospital admissions, and complications may arise that lengthen these admissions considerably. This clinical case describes an example and its management.

KEY WORDS

Pneumonia, bronchoaspiration, dysphagia, standardized nursing terminology.

INTRODUCCIÓN 

Las neumonías por aspiración se describen como las infecciones producidas por el paso de cuerpos extraños o microorganismos en el tracto respiratorio, laringe y árbol bronquial. Pueden ser debidas tanto por microaspiraciones, como sería en el caso de algún microorganismo, como por macroaspiraciones, que sería el caso de comida o agua o incluso reflujo gástrico. La mortalidad de las neumonías por aspiración es mayor que en las que no se ha producido aspiración¹. Algunos factores de riesgo para que ocurran casos de neumonía por broncoaspiración son: pacientes que tienen trastornos de disfagia producidas por demencia, ictus, enfermedades neurológicas o EPOC, pacientes en estado de semiinconsciencia o inconscientes (como personas inducidas por anestesia, exceso de alcohol y drogas), pacientes que tiene reducido el reflejo de la tos (como en las demencias o ictus)^2.3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 85 años acude a urgencias por disnea y febrículas y fiebres de hasta 38, 5º mantenidas durante 3 días. La familia comenta empeoramiento del estado general desde hace 4 días, somnolencia, bradipsiquia y pérdida de apetito. Sospechan de broncoaspiración. El paciente vive en casa, es dependiente parcial para ABVD, su mujer es su cuidadora principal, aunque cuentan también con ayuda de su hijo.

Antecedentes clínicos:

HTA, DLP, Hiperplasia benigna de próstata, Enfermedad de Parkinson diagnosticada hace 10 años con un deterioro y avance marcado en el último año.

Antecedentes quirúrgicos:

Intervenido hace 2 años de la cadera derecha por caída fortuita en la calle.

Sin alergias medicamentosas conocidas. Paciente con pauta de vacunación Covid completa.

Exploración física:

• Auscultación con ruidos respiratorios y sibilancias, se aprecia taquipnea.
• Abdomen blando depresible, sin dolor en ambos costados.
• Piel y mucosas: se aprecia ligera deshidratación.
• Extremidades inferiores: Ambas extremidades edematosas con presencia de fóvea. Pulsos pedios conservados.
• Constantes:

TA: 164/79 mmHg, FC:88 lpm Tª: 37. 8ºC, Sat de 0₂: 90% basal.

Pruebas complementarias:

• Rx Tórax: Condensación en la parte superior del lóbulo izquierdo, no derrame pleural.
• Frotis PCR Covid negativo.
• Se recoge Urocultivo + HHCC.
• ECG, taquicardia sinusal.
• Analítica sanguínea: Hemograma: leucocitos 300/mm3 con 95% neutrofilia, plaquetas 214.000/mm3, hemoglobina 11.3.

VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINA HENDERSON

1. Necesidad de respirar normalmente:

Se colocan GN a 2L tras lo cual mejora su fatiga respiratoria y disnea. En domicilio no precisaba oxigenoterapia. El paciente es capaz de movilizar secreciones.

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente:

Es parcialmente dependiente ya que, debido al Parkinson y el temblor asociado, necesita ayuda para poder manejar los cubiertos. Comenta la familia que hasta ahora no habían necesitado darle una dieta triturada, aunque comentan que en los últimos meses toleraba peor los líquidos y tenía frecuentes ataques de tos.

3. Necesidad de eliminar normalmente por todas las vías:

El paciente es continente tanto urinaria como fecal, capaz de recoger muestras de orina. Suele hacer deposiciones cada 48-72 horas.

4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

Desde la fractura de cadera hace 2 años el paciente se traslada en silla de ruedas para moverse dentro y fuera del domicilio (antes caminaba con andador). Es capaz de realizar el traslado cama-silla con poca ayuda.

5. Necesidad de dormir y descansar:

Es capaz de descansar por las noches sin necesidad de medicamentos, comenta que solo suele dormir unas 4-5 horas, pero de sueño reparador.

6. Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse:

Parcialmente dependiente, necesita ayuda de su esposa para cambiarse la ropa.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de límites normales, adecuando la ropa y modificando la temperatura ambiental:

En los últimos días fiebres y febrículas de 38, 5º que no son capaces de corregirse con Paracetamol.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

El paciente es parcialmente dependiente, necesita ayuda de su mujer para los aseos, baños, aunque tienen el baño adaptado para su situación actual. No presenta ninguna herida ni indicios de UPP.

9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

Familia comenta que desde la IQ de cadera, tienen la casa adaptada con barandillas en la casa y en el baño, una silla para baño, casa amplia para moverse en la silla, sin barreras físicas. Viven en piso adaptado con ascensor.

10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones:

El paciente está consciente y orientado, capaz de comunicarse, aunque con cierta dificultad cuando se pone nervioso. Comenta que cada vez se nota más torpe y no le gusta ser cada vez más dependiente por el trabajo que esto le ocasiona a su familia.

11. Necesidad de practicar sus creencias:

Vive acorde con sus creencias e ideas.

12. Necesidad de trabajar en algo gratificante para la persona:

El paciente recibe una pensión de jubilación. Anteriormente trabajaba como mecánico.

13. Necesidad de desarrollar actividades lúdicas y recreativas:

Familia comenta que le gusta ver la tele y el fútbol, juega a las cartas con su esposa y suele recibir visitas semanales de sus otros hermanos.

14. Necesidad de satisfacer la curiosidad que permite a la persona su desarrollo en aspectos de salud:

El paciente ve y escucha las noticias todos los días, aunque no está muy interesado en ellas.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (NANDA, NIC Y NOC)

Patrón respiratorio ineficaz (00032) r/c deterioro musculoesquelético y proceso inflamatorio m/p disnea, dificultad respiratoria y uso de músculos accesorios.

NOC:

Signos vitales (0802).

Estado respiratorio (0415)

NIC

Monitorización respiratoria (3350):

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

• Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.

• Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

• Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran.

Monitorización de los signos vitales (6680).

• Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.

• Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.

Ayuda a la ventilación (3390).

• Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea.

• Fomentar una respiración lenta y profunda, cambios posturales y tos.

• Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.

Riesgo de aspiración (00039) r/c disminución de los reflejos de tos y náuseas y trastorno de deglución.

NOC:

Estado de deglución (1010).

Control del riesgo: aspiración (1935).

NIC:

Precauciones para evitar la aspiración (3200).

• Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.

• Evaluar la presencia de disfagia, según corresponda.

• Supervisar la comida o ayudar, según corresponda.

• Evitar líquidos o utilizar agentes espesantes.

Terapia de deglución (1860).

• Determinar la capacidad del paciente para centrar su atención en el aprendizaje/realización de las tareas de ingesta y deglución.

• Evitar el uso de pajitas para beber.

• Ayudar al paciente a sentarse en una posición erguida (lo más cerca posible de los 90°) para la alimentación/ejercicio.

• Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada hacia adelante, en preparación para la deglución («barbilla metida»).

• Ayudar a mantener una posición sentada durante 30 minutos después de terminar de comer.

• Observar si hay signos y síntomas de aspiración.

• Enseñar a la familia/cuidador a cambiar de posición, alimentar y vigilar al paciente.

• Proporcionar/comprobar la consistencia de los alimentos/líquidos en función de los hallazgos del estudio de deglución.

Deterioro de la movilidad física (00085) r/c trastorno neuromuscular y musculoesquelético m/p disminución de la fuerza, el control y masa muscular.

NOC:

Ambular: silla de ruedas (0201).

Movilidad (0208).

NIC:

Terapia de ejercicios: control muscular (0226).

• Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición y propiocepción).

• Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad.

• Ayudar al paciente a formular objetivos realistas, mensurables.

• Incorporar las actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios, si corresponde.

• Ayudar al paciente a colocarse en sedestación/bipedestación.

Riesgo de cansancio del rol del cuidador (00061) r/c enfermedad crónica, crecientes necesidades de cuidado.

NOC:

Bienestar del cuidador principal (2508).

Desempeño del rol (1501).

NIC:

Apoyo emocional (5270).

• Animar al cuidador a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.

• Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

• Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.

Fomentar la implicación familiar (7110).

• Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente.

• Determinar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal.

• Comentar las opciones existentes según el tipo de cuidados necesarios en casa, como vida en grupo, cuidados en residencia y cuidados por relevo, según corresponda.

CONCLUSIONES

Las neumonías por broncoaspiraciones son muy comunes en el entorno hospitalario en pacientes de edad avanzada, con deterioro cognitivo y/o con trastornos neurodegenerativos. Provocan largas estancias en los hospitales produciendo gran cantidad de complicaciones e incluso el fallecimiento del paciente. Se podría reducir los ingresos y reingresos si se educara a los pacientes y cuidadores con varias herramientas para detectar la disfagia y enseñarles cómo manejarla (postura corporal adecuadas, técnicas para alimentar adecuadamente, correctas texturas de la comida acorde al estado del paciente).

BIBLIOGRAFÍA

1. Sanivarapu RR, Gibson J. Aspiration Pneumonia. StatPearls [Internet]. 2022. [citado 25 de julio de 2022] StatPearls publishing. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29261921/
2. Mamolar Andrés S, Santamarina Rabanal ML, Granda Membiela CM, Fernández Gutiérrez MJ, Sirgo Rodríguez P, Álvarez Marcos C. Trastornos de la deglución en la enfermedad de Parkinson. Acta Otorrinolaringológica Española [Internet]. 2017 [citado 29 de julio de 2022];68(1):15-22. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5807664
3. Son YG, Shin J, Ryu HG. Pneumonitis and pneumonia after aspiration. J Dent Anesth Pain Med [Internet]. 2017 [citado 29 de julio de 2022];17(1):1-12. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28879323/