Caso clínico. Aneurisma cerebral con hemorragia subaracnoidea.

AUTORES

1. Mª Soledad Sebastián Hernando. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera de Atención Primaria en Sector Teruel.
2. Mª José Tregón Loras. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
3. Elena Mozas Pérez. Experta en Salud Escolar por la Universidad Católica de Ávila. Enfermera de Hospitalización a domicilio en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza.
4. Irene Aznar Vázquez. Máster en Gestión y Dirección de Enfermería por la Universidad Europea de Madrid. Coordinadora de Enfermería de la Unidad de Agudos de Geriatría, Crónicos Complejos y Continuidad Asistencial del Hospital San Juan de Dios de Zaragoza.
5. Natalia Sancho Parra. Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Atención Primaria en Sector Teruel.
6. Andrea- Enery Gómez Sanz. Máster Universitario en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Obispo Polanco de Teruel.

RESUMEN

El aneurisma cerebral es una patología frecuente y complicada que tiene una alta morbimortalidad.

Se considera aneurisma cerebral a la dilatación anormal de los vasos sanguíneos cerebrales por debilidad de su pared¹.

La comunidad científica está encaminando sus investigaciones hacia el tratamiento de los aneurismas cerebrales o intracraneales por ser su ruptura una de las causas neurológicas más frecuentes que requieren atención urgente, específicamente la hemorragia subaracnoidea (HSA).

La hemorragia subaracnoidea no traumática (HSA) representa el 5% de ictus; es una enfermedad grave, con una elevada mortalidad y afecta a pacientes de menor edad que otros tipos de ictus; además, se asocia a discapacidad y fuerte carga económica y social².

PALABRAS CLAVE

Aneurisma cerebral, hemorragia subaracnoidea.

ABSTRACT
Cerebral aneurysm is a common and complicated pathology with high morbidity and mortality.

A cerebral aneurysm is an abnormal dilatation of cerebral blood vessels due to weakness of the vessel wall¹.

The scientific community is directing its research towards the treatment of cerebral or intracranial aneurysms because their rupture is one of the most frequent neurological causes requiring urgent attention, specifically subarachnoid haemorrhage (SAH).

Non-traumatic subarachnoid haemorrhage (SAH) accounts for 5% of strokes; it is a serious disease with high mortality and affects younger patients than other types of stroke; it is also associated with disability and a heavy economic and social burden².

KEY WORDS
Cerebral Aneurysm, subarachnoid haemorrhage.

INTRODUCCIÓN

El aneurisma cerebral es una patología frecuente dentro de las malformaciones arteriovenosas y se caracteriza por la dilatación de las paredes arteriales de la circulación encefálica.

Los aneurismas tienen diferentes criterios de clasificación siendo los más infrecuentes los aneurismas de tipo blíster que se caracterizan por tener una pared delgada de fácil ruptura cuya condición propicia que sea una de las principales causas de Hemorragia Subaracnoidea (HSA) ³.

Se clasifican según causa, configuración, topografía y tamaño.

• Aneurismas saculares (pequeños): también se llaman espontáneos o congénitos. Son dilataciones localizadas en las bifurcaciones del polígono de Willis. Son los más comunes en el adulto. Se asocian a trastornos de la hemodinámica, alteraciones degenerativas y trastornos genéticos o estructurales.
• Aneurismas fusiformes o ateroescleróticos (medianos): son segmentos arteriales elongados, dilatados y tortuosos, presentes generalmente en la arteria vertebral, en la carótida durante su trayecto intracraneal y en el tronco basilar.
• Aneurismas disecantes (grandes): son frecuentes en la arteria carótida y en la arteria vertebral. Los aneurismas de este tipo ubicados en las porciones extracraneales de estas arterias provocan accidentes cerebrovasculares isquémicos, mientras que en la porción intracraneal provoca HSA.

Según su causa pueden ser traumáticos, “micóticos” o arteriales infecciosos.

La localización se determina por la división del polígono de Willis en una parte posterior y una anterior⁴.

Dentro de los diferentes tipos de aneurisma se ha determinado que el aneurisma intracraneal sacular afecta entre el 5 y el 10 % de la población general. Entre el 0,5 y 4,6% de los aneurismas en los niños tienden a romperse. Las mujeres tienen más riesgos de padecer aneurisma que los hombres. Suelen ser solitarios entre el 79 y el 75% y múltiples entre el 25 y el 30% de los casos. A su vez posee una tendencia a romperse primero en mujeres que en hombres; mientras que acorde al color de piel, la ruptura se produce primero en blancos que en negros⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 56 años que acude a Urgencias relatando que hace 2 días comenzó con dolor a nivel de suelo orbitario izquierdo de tipo pulsátil y tensiones altas que tras tratamiento con hipotensores orales cedieron. Refiere que hoy persiste cefalea y de nuevo cifras tensionales elevadas. Al hablar con su hija por teléfono, objetiva fallos amnésicos (no recuerda que ha estado con su hermana esta tarde o la calle donde acude al fisioterapeuta), por lo que acude de nuevo a Urgencias.

Alergias:

Gramíneas, olivo y ciprés

Antecedentes personales:

• HTA.
• Pólipo endometrial (en seguimiento por ginecología).
• Trastorno por somatización y ansiedad (en seguimiento por psiquiatría).
• IQ: cirugía refractiva de ambos ojos cataratas bilateral en 2014 con ojo seco residual.

Medicación actual:

Atacand (candersatán) 32mg 1-0-0.

Exploración física:

Tensión arterial 224/89 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 53 p.m, Intensidad de dolor (EVA): 5, Temperatura timpánica: 36.1 ºC, Saturación de Oxígeno: 98 basal.

Buen estado general, eupneica en reposo, estable, normocoloreada y normohidratada.

AC: Rítmica sin soplos.

AP: Normoventilacion bilateral.

Abdomen: blando y depresible, sin masas ni megalias, peristaltismo presente sin signos de irritación peritoneal

Exploración neurológica:

Consciente y orientada. Brudzinski positivo, GCS 4-5-6, anisocoria con midriasis izquierda reactiva, facial central derecho, no diplopía, campimetría por campos normales, lenguaje y coordinación normal, fuerza y sensibilidad global 5/5. Romberg negativo, marcha normal.

Pruebas complementarias:

• ECG: ritmo sinusal a 60 ppm sin alteraciones de la repolarización.
• AS: 13150 leucocitos con 84% N, Hb 13.2, Hto 38%, 291000 plaquetas, INR: 0.94, AP 114, Glucosa 140, Urea 61 Cr1.09, Na 144, K 3.9, PCR 21
• PCR COVID: negativa.
• TAC cerebral basal: Hemorragia subaracnoidea de predominio perimesencefálica anterior, con presencias también de restos hemáticos en cuarto ventrículo y leve prominencia de tercer ventrículo. Parénquima cerebral y cerebeloso de aspecto normal. Hallazgos compatibles con hemorragia subaracnoidea (HSA) con grado III de la clasificación Fisher.

Se identifican 3 dilataciones aneurismáticas siendo la de mayor tamaño la situada en segmento C6-C7 de arteria carótida interna izquierda, sacular de morfología bilobulada y de unos 6mm.

Las otras dos lesiones son compatibles con aneurisma sacular de unos 3mm en carótida interna derecha y arteria basilar.

Diagnóstico: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.

Destino: Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Tratamiento:

• Tratamiento recibido en urgencias:

Sueroterapia y bolo de labetalol (Trandate) 10mgr/2ml en 2 minutos con lo que TA: 143/80 mmHg y se procede a ingreso en UCI.

• Tratamiento durante el ingreso:

Ingresa en UCI consciente y orientada, GCS 15, con leve cefalea. Se inicia tratamiento con Nimodipino IV.

Durante el ingreso en UCI se le realizó arteriografía cerebral y se procedió a embolizar aneurisma sacular izquierdo colocando 4 coils.

Tras el proceso completo se suspende sedación con rápido despertar, sin objetivar focalidad aparente. Es extubada sin incidencias y al día siguiente es trasladada a planta.

Recomiendan mantener agregación plaquetaria con AAS 100 mgr 1 cap cada 24h hasta próximo control angiográfico.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Valoración de enfermería según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson:

1. Necesidad de respirar normalmente: El paciente mantiene buena SaO2 basal y una frecuencia respiratoria normal. No fumador.
2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: El paciente come y bebe adecuadamente por sí mismo.
3. Necesidad de eliminar: Continencia urinaria y fecal. Sin dificultades en la eliminación.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: Movilidades disminuidas por malestar general y permanecer encamada.
5. Necesidad de dormir y descansar: Dificultad para conciliar el sueño por estrés y nervios sobre el proceso.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Durante el ingreso necesita ayuda para vestirse y desvestirse.
7. Necesidad de Mantener la Temperatura corporal: Afebril.
8. Necesidad de mantener la higiene: Mantiene aspecto limpio y cuidado. Necesita mínima ayuda durante el ingreso para la higiene diaria.
9. Necesidad de evitar peligros: El paciente es consciente de los peligros de su entorno y no necesita ayuda para mantenerse seguro.
10. Necesidad de comunicación con los demás: buena comunicación con los demás.
11. Necesidad de actuar conforme a sus creencias: sin alusiones a este punto.
12. Necesidad de aprendizaje: Función cognitiva adecuada.
13. Necesidad de actividades recreativas y de ocio: Antes del ingreso el paciente era una persona activa que salía con amigas a menudo. Tras el proceso actividades de ocio disminuidas a corto-largo plazo.
14. Necesidad de autorrealización: se encuentra hipoactiva debido a la situación actual.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NIC, NOC^5,6

Diagnóstico NANDA; Riesgo de intolerancia a la actividad (00094).

El riesgo de intolerancia a la actividad nombra una situación en que existe el riesgo de que el grado de energía psicológica o fisiológica de la persona no sea suficiente para resistir o completar las actividades diarias necesarias o deseadas.

• Resultados NOC:

002 Conservación de la energía: Acciones personales destinadas a manejar la energía necesaria para iniciar y realizar actividades.

• Intervenciones NIC:

0180 Manejo de la energía: regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.

Actividades:

• Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
• Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
• Animar a realizar ejercicios aeróbicos, según la tolerancia.
• Favorecer el reposo en cama/limitación de actividades (aumentar el número de períodos de descanso) con períodos de descanso protegidos de elección.
• Recomendar la actividad física (deambulación o realización de actividades de la vida diaria), coherente con los recursos energéticos del paciente.

Diagnóstico NANDA ; Ansiedad (00146).

La ansiedad es un mecanismo de defensa natural del organismo frente a estímulos externos o internos que son percibidos por el individuo como amenazantes o peligrosos.

Etiqueta diagnóstica:

Ansiedad relacionada con el cambio de salud que ha sufrido además de la falta de conocimiento del entorno, manifestado por su dificultad para mantener el sueño.

• NOC:

1402 Autocontrol de la ansiedad.

• NIC:

5820: Disminución de la ansiedad: minimizar la aprensión, temor y presagios generados por adelantado, frente a un peligro.

4920 Escucha activa.

5230 Aumentar el afrontamiento.

5380 Potenciación de la seguridad.

5440 Aumentar los sistemas de apoyo.

Actividades en enfermería:

• Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad al paciente.
• Presentarnos al paciente, orientarlo, darle la información necesaria acerca del proceso.
• Explicar los procedimientos a realizar.
• Escuchar con atención.
• Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Administración de medicamentos prescritos si es preciso para disminuir la ansiedad.
• Mostrarnos en todo momento a disposición de las necesidades del paciente.
• Apoyo emocional: proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.

CONCLUSIONES

En conclusión, se puede decir que la aneurisma cerebral es una urgencia médica en la que se debe prestar especial atención a los síntomas para así poder establecer un tratamiento lo antes posible para evitar complicaciones asociadas. Los planes de cuidados facilitan el trabajo de la enfermería y son una herramienta que reduce la ansiedad del paciente al tener un objetivo hacia el que trabajar.

BIBLIOGRAFÍA

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2. J. Van Gijn, R.S. Kerr, G.J.E. Rinkel. Subarachnoid haemorrhage. Lancet, 369 (2007), pp. 306-318 Valdés P, Murias Quintana E, Meilán Martínez A, Gutiérrez Morales J,Lopez Garcia A. Aneurisma Cerebral roto tipo blíster. Neurocirugía [revista en la Internet] 2013 Jul [citado 2018 enero 20]; 24(4): 183-187. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/journal/1-s2.0-S1130147312001479
3. Goyenechea Gutiérrez F, Pereira Riverón, R. Neurocirugía. Lesiones del Sistema Nervioso, vol I, p. 218-221. La Habana, Cuba: Editorial Ciencias Médicas; 2014.
4. Caranci F, Briganti F,Cirillo FL, Leonardi M,Muto M.Epidemiology and genetics of intracranial aneurysms. European Journal of Radiology [revista en la Internet] Sep 2013[citado 2015 enero 30]; 82(10): 1598-1605. Disponible en:https://www.clinicalkey.es/#!/content/journal/1-s2.0-S0720048X13000119
5. Valdespina Aguilar C. Clasificaciones NANDA, NIC, NOC 2018-2020. Salusplay. 2019.
6. Heather Herdman T. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2012-2014. Ed. Barcelona: Elsevier; 2012.